多重用藥與慢性腎臟病

多重用藥與慢性腎臟病

王一¹　　黃惠勇¹　　吳承誌^2,3　　王郁青²　　李建德¹

高雄長庚紀念醫院　¹內科部腎臟科　²藥劑部

3高雄醫學大學　藥學系

摘　　要

多重用藥通常定義為每天使用五種以上不同藥物的情況，其原因可能是多重共病症且症 狀複雜，而需許多藥物控制，但若其中有一些潛在性不適當用藥或不恰當的處方，則應盡量 避免使用，減少藥物不良反應與藥物交互作用。特別是慢性腎臟病患族群常患有其他的慢性 疾病，例如糖尿病、高血壓、高血脂、痛風等等，造成用藥量居高不下，使其多重用藥的情 形，相較於腎功能正常患者而言更為常見；此外處方的開立會因為腎功能改變而更形複雜，

進一步可能導致用藥安全性問題。尤其在當今社會的老化程度持續增加，如何保護年長者的 腎臟功能並避免腎臟損傷是很重要的。越來越多證據顯示，多重用藥會帶給病患諸多的負面 影響：如增加急診就醫率、住院天數、甚至增加死亡率，也與腎臟功能的惡化息息相關；而 潛在性不適當用藥也會加重多重用藥的問題，目前國際上有許多改善用藥的參考定義，用以 提升多重用藥的認知與藥物開立的妥適性。我們認為以病人為中心的改善策略，利用最佳且 客觀的證據來優化處方與減少藥物副作用，是非常必要的，藉此可以改善多重用藥與提升病 患用藥安全。

關鍵詞：多重用藥 (Polypharmacy)

藥物不良事件 (Adverse drug event)

潛在性不適當用藥 (Potentially inappropriate medication) 慢性腎臟病 (Chronic kidney disease)

引　言

多重用藥(polypharmacy) 泛指病患長期規 則 使 用5 種藥物以上，特別是口服類型的藥 物、使用長達數個月以上，其定義會因不同國 家醫療團隊的研究而有所不同¹。造成多重用 藥 的 原 因 複 雜 而 多 樣 化， 常 見 於 年 紀 大 的 老 人家，或患有較多慢性病如糖尿病、心臟衰竭 等²。在針對慢性腎臟病(chronic kidney disease)

族群的研究顯示，其用藥數量也會隨著腎臟病 期別的嚴重度而增加³。雖病患本身的疾病複雜 程度較高時，會因較多的症狀問題需要處理，

造成多重用藥現象，而被視為理所當然且必然 的結果；但多重用藥亦證實會造成病患許多健 康上負面的影響、甚至增加死亡率，同時也與 慢性腎臟病的惡化有關⁴。而慢性腎臟病惡化 又與年齡老化和糖尿病有密切的關聯性，也是 多重用藥的高危險群，勢必導致更多的惡性循

聯絡人：李建德　通訊處： 83301 高雄市鳥松區大埤路 123 號　高雄長庚紀念醫院內科部腎臟科

環，此一議題值得大家重視。

多重用藥導致的問題可分為兩大類：合併 藥物不良事件(adverse drug events)、及對健康的 危害(negative outcome)。用藥過多可避免的常 見原因如下：重複同類型處方、無適應症的用 藥(off label use)、以及不恰當處方 (inappropriate regimen/contraindication)。能減少用藥，進而減 少醫藥資源浪費，甚至於降低藥物彼此間交互 作用與增加病患服藥順從性，都是許多國家醫 療機構致力研究的方向⁵：如美國Beers criteria 主要考量老年人藥物特性與副作用所帶來的臨 床效益，也會依照腎功能調整藥物⁶；另外起源 於歐洲的STOPP/START criteria 特色是除了建議 應刪減或不使用的藥物之外，更進一步提醒在 某些情況下開立較有顯著好處的藥物處方，在 應用上有更多具體建議^7,8；The EU(7)-PIM list 也是來自歐洲2015 年的臨床工具，列舉 282 個 潛在性不適當用藥藥物品項併不建議使用的理 由、建議調整劑量的方式、以及可以的替代藥 物，更加貼近臨床思考與需求⁹；此外日本^10-12

與台灣^13-15也依據國內研究成果發表PIM list

以改善潛在性不適當用藥與多重用藥問題。

面對病患複雜疾病與眾多症狀的臨床實際 需求、以及龐大醫療體系推動改善政策不易實 施，因此要嘗試用一個簡潔有效的制度來簡化 多重用藥，仍是高難度的工作，因此希望能藉 由探討國內外文獻分析多重用藥的現況，並剖 析現行的優化處方改善策略，以提供未來具體 可行的方向。

一、常見族群

多 重 用 藥 病 人 其 常 見 臨 床 特 徵 如 下： 貧 血、肌酸酐指數高( 包括慢性腎臟病與透析族 群)、心血管疾病危險因子及相關疾病 ( 糖尿 病、 心 衰 竭、 缺 血 性 心 臟 病、 周 邊 動 脈 性 疾 病)⁴。慢性腎臟病與多重用藥的關係也是緊密 的¹⁶，之所以有這樣的關聯性，其原因是多元 性、而非單一因素，因而欲減少慢性腎臟病患 者多重用藥，會面臨更多挑戰¹⁷。

二、常見藥物

多重用藥會因病人屬性與醫療水準和社會 環境等，有較大的差異，也會因不同國家民俗 風情或是醫師用藥習慣而改變，因此不同研究 可觀察到的差異相當明顯；在優化處方以減少 不適當用藥之策略，也面臨如此用藥變異度高 的問題。常見情況如疾病需求高的多重慢性病 患者，心血管疾病合併高血壓高血脂而同時使 用 多 種 降 血 壓 藥 與 降 血 脂 藥、 慢 性 腎 臟 病 患 合併糖尿病使用降血糖藥物或胰島素、因痛風 或關節炎使用降尿酸藥與非類固醇止痛藥等。

此外無疾病需求也可能有多重用藥問題：如開 立制酸劑或氫離子幫浦抑制劑但沒明確胃鏡報 告或臨床症狀等適應症、溝通不易導致不同醫 師開立重複的同類型藥物。有些藥具明顯副作 用，特別對老人或慢性腎臟病等特殊族群需減 少使用，包括使用抗組織胺導致排尿困難、使 用α1 型 - 腎上腺素性阻斷劑 (α1-blockers) 導致 姿勢性低血壓、使用benzodiazepine (BZD) 為主 的鎮靜安眠藥物導致容易跌倒、使用抗血小板 藥物或抗凝血劑導致出血併發症、以及藥物劑 量應調降而未注意導致過量等等，這些都是臨 床常見的問題。

三、負面影響

多重用藥除了用藥數量多，也會衍伸出許 多問題( 如表一 )，如高齡的慢性腎臟病患者易 有 高 血 鉀 盛 行 率 增 加、 心 電 圖QTc 延長 (QTc prolongation) 相關心律不整、以及出血的併發症 等¹⁸。過去的文獻統計顯示多重用藥會導致顯著 增加的潛在性不適當用藥比例、住院天數、死亡 率¹⁹；此外也與醫療費用增加( 可達 30%)、藥 物不良事件( 常見於抗凝血劑、非類固醇止痛藥 NSAIDs, non-steroidal anti-inflammatory drugs、

心 血 管 相 關 藥 物、 利 尿 劑、 抗 生 素、 抗 癲 癇 藥、 鎮 靜 劑benzodiazepines、 降 血 糖 藥 物 )、

藥物交互作用增加、藥物不遵從率( 甚至高達 100%)、認知功能減退 ( 包括瞻妄 delirium 與失 智dementia)、跌倒 ( 每多一個藥物可能增加 7%

發生率)、尿失禁、營養狀態不佳相關²⁰。

四、世界各國與台灣用藥指引

從1990 年代有許多研究針對多重用藥分析 並提出改善策略，努力降低病人用藥數量與種

類^21,22。如日本研究指出透析族群是一個需要

關注的對象，因為透析病人共病多用藥也多，

易有多重用藥問題，若有固定醫療團隊給予適 時建議與定期用藥評估，藉由長期穩定建立的 醫 病 關 係， 改 善 策 略 較 易 執 行 成 功， 能 確 實 有效減輕多重用藥⁵。對評估個別病人用藥的 適當性，可使用工具包括概括性準則(implicit criteria)、與條列式準則 (explicit criteria)，以下 簡述一些在研究或是臨床上常見常用的評估方 式。

概括性準則是指運用開放性語句問題的工 具，來重新檢視此病患的使用藥物是否恰當，

例如medication appropriateness index (MAI) 就包 含有十個問題，依照問題種類的權重分數進行 評估²³。其優點是對於用藥評估完整性較高，

且也不太需要隨著時間更新內容，然而缺點是 耗費時間比條列式準則更久，且較多是專業人

員主觀意見的見解，在不同專業人員之間常存 有誤差，相對條列式準則來說，較難有一致性 且客觀的標準。

條列式準則是指一份較為制式化的清單，

多半以不適當用藥準則(PIM) 的格式來呈現，

依照藥物種類或是疾病需求作為分類依據，具 有較高樣本數基礎與證據力，但可能無法反映 出每一個病患個別化狀況，造成評估結果與實 際上臨床治療有所誤差；即便如此，條列式準 則在臨床運用上仍然比概括性準則實用且容易 執行，在世界各國與台灣都有不同版本以符合 該國常見藥物種類與病患特色。以下進一步分 別介紹一些常見的條列式準則：

（一）Beers criteria

第 一 版 於1991 年美國老人醫學會提出，

依照藥物的種類來按順序編排，內容包括藥物 的交互作用，以及藥物與疾病的互相影響，此 外也依腎功能調整藥物，並提出替代藥物的建 議、或調整減量的方式⁶。之後不斷更新的版本

表一：多重用藥的負面影響

影響層面/ 系統 測量指標 說明

腎臟系統 肌酸酐 (serum creatinine) 腎功能惡化

電解質系統 鉀離子(serum potassium) 增加高血鉀風險(7.5倍)

心臟系統 心電圖QTc 延長 (prolongation) 增加心律不整風險(3倍)

凝血功能 bleeding complications 增加出血併發症(增加42%)

認知功能 瞻妄(delirium) 失智 (dementia) 認知功能減退(增加20-50%)

用藥順從性 medication adherence 增加藥物不遵從性( 可以高達 100%)

跌倒 falls 增加跌倒事件發生(每多一種藥物增加7%)

骨折 hip fractures 增加股骨骨折發生(每多一種藥物增加7%)

尿失禁 urine incontinence 增加尿失禁(4.1倍)

藥物交互作用 drug-drug interaction 增加藥物交互作用影響

藥物不良事件 adverse drug event (ADE) 增加藥物不良事件(88%)

死亡 death 增加死亡率(1.2倍)

醫院住院天數 hospital stay 延長住院(9天增至11天)

再住院率 readmissions 增加再住院率(1.2倍)

急診率 emergency department visits 急診率增加(51%增至57%)

社會醫療成本 healthcare costs 醫療成本負擔增加(可能額外多30%)

* 資料來源：參考文獻 2,4,18,19,20。

陸續於1997~2015 年提出，為了便利臨床醫師 的使用，附上專家檢視相關文獻後的證據力強 度(quality of evidence) 與建議強度 (strength of recommendation)。但由於美國藥物與台灣藥物 種類差異甚大，Beers criteria 較難應用於國內情 形，臨床實用性較低。

（二）STOPP/START criteria

起 源 於 歐 洲2008 年 的 臨 床 工 具， 完 整 名 稱 是STOPP (screening tool of older person’s prescriptions) and START (screening tool to alert doctors to right treatment)，其特色是使用德爾 菲法結構化的決策支持技術(Delphi consensus methodology) 來整合不同專家的意見，按照生 理系統順序編排，更新後版本有列出減少用藥 的 替 代 選 項、 與 建 議 應 開 立 有 顯 著 好 處 的 處 方， 提 供 更 多 的 臨 床 具 體 改 善 策 略， 也 同 步 提醒多重用藥與不適當用藥處方(inappropriate

prescribing) 具有強烈的關聯性⁷。目前歐洲有 五個醫學中心試驗證實，使用STOPP/START criteria 可以有效改善藥物適當性、降低醫療費 用成本、減少病患跌倒次數、減少藥物不良反 應事件(adverse drug reactions)⁸。在歐洲有兩個 大型多中心研究(SENATOR and OPERAM) 正在 評估軟體應用的可行性，預計於2020 年發表成 果⁸。反觀台灣的現況，龐大的藥物參考品項與 病人的多樣性，讓人為判讀耗時耗力，而倚靠 電子資訊系統判讀的困難點是無法精準地過濾 出有問題處方的病患，且若有多個醫師同時開 立處方，會讓整合藥物變得更加複雜。

（三）The EU(7)-PIM list

歐洲國家發表於2015 年的臨床工具，完整 名稱為list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries；特色在於列舉 282 個藥物品

表二：世界各國潛在性不適當用藥準則(potentially inappropriate medication, PIM) 的比較

潛在性不適當用藥準則名稱 國家

年代 內容與特色

Beers Criteria (American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults)

美國 19911997 20032012 20152019

• 依照藥物名稱或種類逐條列出陳述

• 在前三版本分兩大類陳述：年齡 >65 歲的所有族群；年齡 >65 歲 且有特殊疾病

• 自 2012 版本起新增第三大類：特定族群會建議謹慎使用的藥物 (may be the best choice)

• 有提供專家檢視相關文獻後的證據力強度 Quality of Evidence 與建 議強度Strength of Recommendation

• 有提供可考慮的替代藥物 ( 假如有的話 )

• 針對腎功能下降幅度有藥物調整建議 STOPP/START criteria for potentially

inappropriate medications/potential prescribing omissions in older people

歐洲 20082015

• 與美國 Beers Criteria 最大的不同在於提出 potential prescribing omissions (PPOs)：建議在符合相關條件下應該開立的處方，希望 能改善以及促進醫療品質

• 第一版有包含 65 STOPP criteria and 22 START criteria，第二版包含 87 STOPP criteria and 34 START criteria

• 之後預計每五年更新一次以符合貼近實證精神 The EU(7)-PIM list

(a list of potentially inappropriate medi- cations for older people consented by experts from seven European countries)

歐洲 2015

• 編排呈現方式讓醫師使用上更加貼近臨床思考過程，因為描述了不 建議使用的理由、若有腎功能下降程度而建議調整劑量的方式、以 及可能可以的替代藥物

• 列舉了 282 個藥物品項

• 希望讓臨床醫師能夠快速有效的加以處理減少不適當處方的發生，

並期待在使用較多經驗之後來回饋驗證讓臨床工具效能能更加進步 JGS drug list of potentially inappropriate

medications (PIMs) 日本

2005 • Japan Geriatrics Society (JGS) 日本老年醫學會主要針對年齡 65 甚 至75 歲以上族群

• 依據 Delphi consensus methodology 整合不同專家與臨床指引，證 據等級高

項並分門別類，描述不建議使用的理由、建議 調整劑量的方式、及可以替代的藥物，更加貼 近臨床情境且容易執行⁹。雖然來自七個不同國 家，但也是使用德爾菲法來達成較高程度的共 識，讓醫師能夠快速有效的加以處理，減少不 適當處方的發生，並在臨床使用有較多執行經 驗之後持續回饋分析，讓這個臨床工具的效能 更加進步。

（四）日本的潛在性不適當用藥準則

根據老年人常用的Beers criteria 修正後，

日本於2005 年提出該國的潛在性不適當用藥準 則，因此號稱為“日本的Beers criteria”，含有 45 種不適當用藥的種類¹⁰。後續研究證實用藥 過多與藥物不良反應或副作用相關¹¹。在日本 全國的大型分析研究中，針對老年族群統計，

顯示多重用藥與潛在性不適當用藥的比例，都 隨著年齡老化而持續增加，即便如此，不同族 群與不同取樣病患的方式，都會影響多重用藥 的評估結果與後續分析，導致提出有效的系統 性改善措施更加困難¹²。

（五） 台灣潛在性不適當用藥準則：2010 Criteria for potentially inappropriate medication use in persons aged ≥ 65 years (PIM-TAIWAN) 張等人2012 年的論文，是國內首篇提出的 潛在性不適當用藥準則，共含有81 項藥物，

乃針對國內常用藥物，由專家制訂而成，亦有 相關的調整用藥建議或替代方案，可運用於病 患身上，且更貼近台灣醫師醫療行為與思考模 式¹³。經由分析：40% 的病人有不適當處方的 問題，所開立藥物中7.3% 被認定是不適當用 藥，但要評估一位病人的處方並提出相關建議 與改善，則需花費1~2 個小時，要全面篩檢推 廣的難度不低。

此準則於2018 年改版更新，特色為納入台 灣健保核准的新藥、依據醫學研究證據與專家 建議調整不適當藥物種類、明確定義常規用藥 時間為至少持續28 天、並持續以兩大類呈現：

針對所有族群的潛在性不適當藥物與建議( 共 131 項藥物 )、與針對特定系統性疾病的不適當 藥物建議( 共 9 種慢性疾病狀態 chronic condi- tions)¹⁴。精確定義使臨床應用更簡潔快速，讓 改善策略能更容易執行。根據張等人針對老人 族群的台灣本土研究顯示，2012 年評估 89 位 病人：平均有2.4 位醫師開立長期處方簽，使 用多達9.8 種藥物，其中 0.9 種藥物屬潛在性不 適當用藥，但經過評估後僅有0.2 種藥物能有效 地減少，顯示治療病人所面對的臨床處境與困 難。而2018 年評估 144 位病人：平均有 2.3 位 醫師開立長期處方簽，使用多達9.4 種藥物，其 中1.6 種藥物屬潛在性不適當用藥，經過評估 後1.2 種藥物能減少。最常被列舉的藥物如下：

alprazolam、lorazepam、estazolam、doxazosin、

表三：台灣處方優化的條列式準則(deprescribing explicit criteria) 的發展

發表年代 潛在性不適當用藥準則(PIM) 內容(適用對象) 列舉數量(medication classification) 2012 2010 Criteria for potentially inappropriate

medication use in persons aged ≥ 65 years (PIM-TAIWAN)

年齡>65 歲的所有族群 (irrespective of comorbidities) 年齡>65 歲且有特殊疾病 (chronic condition)

24種類的藥物 (共86項藥物)

12 種疾病 /6 種類的藥物 (共99項藥物)

以上共有151 項不同藥物 2018 PIM-Taiwan criteria 2018 年齡>65 歲的所有族群

(irrespective of comorbidities) 年齡>65 歲且有特殊疾病 (chronic condition)

共131 項藥物與 9 項併用藥物 (drugs with combinations) 9 種疾病 /10 種類的藥物 ( 共 131 項藥物 )

以上共有169 項不同藥物與 9 項併用 藥物(drugs with combinations)

* 資料來源：參考文獻 13,14,15。

zolpidem、imipramine、glyburide。由於 BZD 類 的藥物佔大多數，此類藥物的副作用如跌倒是 值得關注的。但在缺乏更安全且有效的替代藥 物選擇下，目前僅能建議盡量減少開立處方的 劑量與縮短用藥的時間。雖然潛在性不適當用 藥的條列式準則，可提供簡潔易懂的處方優化 策略(deprescribing)，讓醫師能盡量減少不適當 用藥，但能否確實降低多重用藥，改善病患預 後，仍待後續觀察與研究，未來還需更多的經 驗累積與資訊系統的輔助，讓處方優化策略的 效果更加顯著¹⁵。

（六）慢性腎臟病患者的不適當用藥準則

參考以上國內外文獻所提出的不適當用藥 準則，目前多針對老年族群，而較缺乏獨立而 完整針對慢性腎臟病族群的用藥準則指引，若 用藥考量上有腎臟功能不全問題，準則通常採 取個別描述或補充說明的方式，零散性也容易 造成閱讀上的困難。舉例來說，Beers criteria 只 列出針對不同下降程度的腎絲球過濾率所建議 的用藥調整處方⁶；The EU(7)-PIM list 則是增列 具腎毒性藥物或是標列慢性腎臟病患者避免使 用的藥物⁸；台灣版制定的指引，因考量使用上 的便利性，並未列入不同階段腎功能族群用藥 上的調整建議¹⁵。以上皆顯示腎病患者的用藥 複雜度與調控藥物的難度甚高。

此外某些藥物可能本身尚未列入不適當用 藥準則，但是有研究確認會有造成腎功能損傷 的風險(renal injury or toxicity)，例如氫離子幫 浦抑制劑(PPi) 在研究上顯示可能有 2.5 倍上升 的急性腎損傷風險，其可能是病患本身多重因 素或是與藥物引發的急性腎間質腎炎相關²⁴； 也有回顧性論文指出PPi 不但會有較高的急性 腎損傷機率，也會導致慢性腎臟病的發生率顯 著增加²⁵；此外fibrate 類降血脂藥物也有在 90 天內可能會增加腎功能損傷的風險性( 肌酸酐 上升2.4 倍 )²⁶。在這些可能潛在腎毒性藥物的 部分，醫師開立處方必須密切注意病患腎功能 狀態，若為慢性腎病患者則更應謹慎或避免使 用，不過像上述PPi 與 fibrate 藥物，目前並不

潛在性不適當用藥，但依然在臨床使用上仍有 需特別謹慎之處，應隨時評估用藥的適應症與 病人停用藥物的時機。

五、慢性腎臟病的疾病特色

慢 性 腎 臟 病 由 於 醫 療 水 準 進 步 與 壽 命 延 長，近年在全球的盛行率逐漸增加²⁷，其治療的 相關議題與保護腎臟功能的重要性被廣泛重視 並制定有指引準則^28,29。在台灣，慢性腎臟病增 加主因是年齡老化與糖尿病腎病變。慢性腎臟 病病患在不同的階段，會有相關不同程度的併 發症，最終則進展到末期腎病需要腎臟替代治 療，包括血液透析、腹膜透析、腎臟移植等，

因此會有醫療經濟成本增加的問題³⁰。慢性腎臟 病的併發症不只侷限於腎臟，而是系統性、全 身性的影響，因此包含各類慢性病的治療³¹。慢 性腎臟病也是心血管疾病的高危險因子，此外 也與許多疾病共存如：糖尿病、高血壓、高血 脂、肥胖；而我們過去的研究也顯示，在規律 回診且有效率的用藥與衛教追蹤之下，慢性腎 臟病是可以延緩惡化的，若能有效的控制與改 善上述這些共病症與危險因子，則腎絲球過濾 率下降速率將趨緩，意謂良好治療將有助於保 存殘餘腎功能³²。了解各種疾病與併發症在慢性 腎臟病中的重要並積極控制，是未來改善醫療 品質與促進病患健康的重要課題³³。

常 用 的Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 指引將慢性腎臟病依照腎 絲球過濾率與蛋白尿來分期²⁸，臨床上腎絲球 過濾率開始小於60 mL/min/1.73m²超過三個月 可診斷為慢性腎臟病第三期，介於15~29 mL/

min/1.73m²為 第 四 期， 降 到15 mL/min/1.73m² 以下則為第五期，因腎臟代謝藥物的速度隨著 腎功能逐漸下降，腎臟病進展至越晚期就越需 要減量使用，否則容易因為藥物過量而導致副 作用與不良反應。同時也應更謹慎用藥以避免 腎 功 能 惡 化， 及 藥 物 間 的 交 互 作 用。 總 結 來 說， 慢 性 腎 臟 病 患 者 因 共 病 多， 用 藥 品 項 也 多，而腎臟代謝藥物能力下降時，更要注意用 藥的劑量與種類。

六、慢性腎臟病族群面臨的多重用藥問題 慢性腎臟病與多重用藥之間，存在有緊密 的關聯性，隨著慢性腎臟病期別的進展，用藥 數量持續增加( 符合多重用藥定義比例從第一 期61%，攀升至第五期 91%)¹⁶；但其原因分析 顯示為多元性( 變項包括腎絲球過濾率、年齡老 化、身體質量指數、糖尿病、冠狀動脈疾病、

抽菸)、無法歸因於單一因素，這使得慢性腎臟 病族群要減少用藥會面臨高難度的挑戰¹⁷。

德國五千多位病患的長期研究顯示20% 的 慢性腎臟病病患長期服用每天超過10 種藥物，

甚至最多可至30 種藥物³。常見不適當用藥例 如 metformin 或是 NSAIDs；約有 6.6% 的病人 使用NSAIDs，而長期追蹤後仍有 5% 的病人持 續使用，意謂即使想避免不適當用藥，但仍常 遇到困難。另一困難點在於用藥不順從性，在 慢性腎臟病越嚴重的病患，越容易有不按時間 服藥的情形。此外在透析病患可能遇到的心房 顫動使用抗凝血劑問題、以及維生素D3 的使用 時機，目前仍欠缺良好證據提供用藥或停藥的 指引，因此在調整藥物上造成許多臨床醫師與 病患的困擾。有效改善策略在於鼓勵病患與醫 療人員共同討論決定治療用藥、執行決策共享 (shared decision making, SDM)，能進一步改善用 藥順從度、且減少不適當用藥。

另一個法國研究顯示長期追蹤腎臟科門診 超過三千位病患，隨著疾病的進展，發生不適 當用藥比例的比例也逐漸增加( 慢性腎臟病第 二 期 低 於30%、 第 三 期 大 約 30%、 第 四 至 五 期可高到50~70%)，所謂不適當用藥的定義包 括具有禁忌症(contraindication)、過高的劑量 (overdose)³⁴。研究指出針對慢性腎臟病族群評 估的困難點在於腎功能是動態且可能急速的變 化，因此要能及時處理腎功能與相對應藥物劑 量的調整，對臨床醫師是一個極大的挑戰。

韓國的研究觀察超過一萬四千多位病患，

也確認多重用藥的程度與腎功能惡化存有密 切 相 關 性³⁵。 依 據 病 人 過 去 一 年 所 使 用 的 常 規 用 藥， 區 分 為 polypharmacy (PP：5-10 種 藥 物)、excessive polypharmacy (E-PP： 超 過 10 種藥物 )、沒有大於五種藥物的病人則歸類

於non-PP。研究依照有慢性腎臟病、或腎功 能正常兩組來互相比較，有慢性腎臟病病患的 non-PP 顯著較低 (58% vs. 69%)，而在多重用 藥的程度均顯著較高(PP: 33% vs. 25%；E-PP:

8.4% vs. 4.9%)。從另一個觀點來看，腎功能惡 化 事 件 發 生 的 風 險 在PP 與 E-PP 的族群中為 non-PP 的 1.5~2 倍，顯示多重用藥病患會面臨 更嚴重的腎臟病惡化問題。

七、慢性腎臟病族群因多重用藥導致的問題 Sakamotoa 等人在觀察 259 位門診病患的 研究中，多重用藥者在追蹤一年後，比起非多 重用藥者有更快速腎絲球過濾率下降的情況，

而在矯正危險因子後，用藥數量與腎功能惡化 速度最有相關性，甚至比比貧血或是其他共病 還重要，顯示多重用藥與慢性腎臟病有高度相 關⁴。若改善慢性腎臟病病患的多重用藥，則能 減緩腎功能惡化。

慢性腎臟病患因腎功能下降，易因藥物問 題 導 致 相 關 併 發 症， 研 究 顯 示 若 用 藥 不 恰 當 可能會造成心律不整、高血鉀、出血等問題，

因 此 建 議 在 慢 性 腎 臟 病 患 中， 應 謹 慎 使 用 高 風 險QTc 延長的藥物，例如應避免合併使用 amiodarone, citalopram or ciprofloxacin；在預防 高 血 鉀 發 生 部 分， 也 應 避 免 同 時 使 用ACEIs, ARBs, MRAs, NSAIDs, heparin, β-blockers, ciclosporin and potassium；在預防出血併發症部 分則應避免並用三種抗血小板藥物或抗凝血劑 Triple therapy，例如 aspirin, clopidogrel, 再加上 warfarin¹⁸。

透析病患同樣會因多重用藥而面臨許多風 險， 包 括 住 院 率、 併 發 症、 死 亡 率、 藥 物 不 良 事 件， 在 透 析 病 患 的 研 究 中 發 現， 多 重 用 藥盛行率高達97.6%，而認定的不適當用藥治 療最常見的原因是沒有開立用藥的適應症(use without indication) 占 36%，其次為使用劑量不 足(subtherapeutic dosing) 占 23%、以及劑量過 量(overdosing) 占 15%³⁶。在另一篇文獻，透析 病患的多重用藥來自於各自為政的醫療系統，

平均有4.7 位醫師在缺乏溝通基礎下，開立給 同 一 位 病 患10 至 12 種處方，每天服用 19 顆

藥物，而這些醫師可能是在透析醫療中心、急 診醫師、專科門診、住院、長照中心等不同系 統中工作；因此建議改善的方式例如：藥品核 對用藥清單(medication reconciliation)、用藥整 合(medication review)、制定病人為中心的用藥 策略(patient-centered medication therapy manage- ment)，經由規則且週期性的藥物治療回顧與評 估，營造出對病人最合適、方便、有效的醫療 行為與用藥³⁷。

八、因應策略與作為

根據最新台灣腎病年報，台灣因高齡化社 會， 透 析 發 生 率 持 續 上 升。 雖 台 灣 腎 病 相 關 防治已有成效，未來仍應減少老年人透析之發 生。 透 析 患 者 常 有 多 重 共 病 症， 病 患 要 能 有 完整的透析照護與治療，除了腎臟專科醫師之 外，更重要的是整合相關各專科別醫師以及藥 師來共同照護³⁸。

如門諾醫院藥劑科曾試著導入潛在性不適 當用藥的電腦輔助開方警告系統(CAPAS)，參 考台灣版本的潛在性不適當用藥準則並根據醫 院特性調整，然而能使處方數量或潛在性不適 當藥物開立數量下降的成效有限³⁹。若有明確 可直接替代的處方則較易改善，如antihistamine (H1 blocker) 及 cimetidine (H2 blocker) 的使用下 降更為顯著。台灣北部跨院合作的研究也顯示 潛在性不適當用藥準則存在有實際臨床上運用 的困境，此研究的族群是急診的老年人，提醒 急診醫師須注意避免在老年病患上使用過多或 不必要的藥物⁴⁰。

多重用藥的因素眾多且複雜，臨床上不同 醫師對於症狀判斷與治療方式的變異性也大，

因此不容易改善。依臨床所見，多重用藥的背 後通常代表多重共病症，而後者常導致多科就 醫及串聯性投藥(prescription cascade)，特別在 老年病患屬於是跨院、多科就診、又經由家屬 代為主訴症狀，常使醫師以為原先藥物產生的 副作用為新症狀，而又再開藥控制，造成更多 的藥物不良反應及藥物疾病間的交互作用⁴¹。 越用越多的藥物則易影響腎功能，甚至最終腎

門診且多重用藥對腎病患者的衝擊，在台灣是 不可忽視的問題。

多重用藥因應之道並不容易，除了確實了 解每位病人的用藥狀況且反覆評估減少不適當 或不必要的用藥，可透過整合照護門診制度，

鼓勵病患與單一醫師建立深遠長期的互信關 係，也讓醫師更能掌握單一病患的身體狀況與 所有用藥情形而易於簡化藥物；此外也可利用 健保雲端藥歷系統，在開立處方時經由電腦連 結畫面，來審視病患在不同醫療院所曾經使用 過的用藥清單，可以更清楚評估原本用藥或是 新開立處方是否有相衝突之處，或是對於後續 病患狀況、腎功能變化、副作用發生等，再次 檢視是否需要更改或減少藥物，進而能簡化藥 物，達到降低多重用藥的目的，也是可以改善 慢性腎臟病多重用藥的方法之一。

結　論

多重用藥在治療複雜疾病是很難避免的，

但也容易有負面影響，改善策略可以嘗試使用 潛在性不適當用藥準則(PIM)，醫師應謹慎開立 處方並評估用藥安全，醫療機構應提升軟硬體 設施與電子化病歷設計來提高照護品質和有效 率的管理；而政府應持續推動相關計畫來減輕 不必要的醫療資源浪費，避免併發症耗用醫療 成本。完整的臨床評估與醫病共享決策也是改 善多重用藥的要件。慢性腎臟病患甚至是長期 透析患者，因其慢性病共病多，藥物交互作用 與副作用可能性高，更應密切評估藥物處方。

建構以病患為中心的思惟，避免落入個別疾病 用藥之迷思，優化處方減少多重用藥與不適當 用藥，進而可以改善醫療品質、用藥安全、並 達到減緩腎功能惡化之目標。

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Polypharmacy and Chronic Kidney Disease

Yi Wang¹, Hwee-Yeong Ng¹, Cheng-Chih Wu^2,3, Yu-Chin Lily Wang², and Chien-Te Lee¹

1

Division of Nephrology, Department of Internal Medicine,

Department of Pharmacy, Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital and Chang Gung University College of Medicine;

3

School of Pharmacy, Kaohsiung Medical University

Polypharmacy is usually defined as consuming more than 5 different types of drug per day. It could be due to multiple comorbidity and varied symptoms, and increased medications are required. However, if there are any potentially inappropriate medications, these drugs should be avoided to reduce adverse events and drug-drug inter- actions. In patients with chronic kidney disease (CKD), they are usually complicated with other chronic diseases, such as diabetes mellitus, hypertension, dyslipidemia, gout, and thus associated with large medication burden.

Polypharmacy is frequently observed in CKD patients than those with normal kidney function. Moreover, prescription would be complex according to alterations of renal function, leading to drug safety issue. As the aging of our society is continuing, it is important to prevent and protect elderly from kidney dysfunction. Accumulating evidence has clearly indicated that polypharmacy is closely related to unfavorable effects, such as increase in emergency visit, hospitalization, and even death. Polypharmacy is also accompanied by deterioration of renal function. Potentially inappropriate medication (PIM) makes polypharmacy worsening, currently several international criteria are available to increase awareness and medication appropriateness. A patient-centered strategy to improve polypharmacy and patient safety is mandatory to optimize medications with best evidence and reduce adverse outcomes. (J Intern Med Taiwan 2021; 32: 98-107)