成人糖尿病酮酸血症與易酮病型糖尿病

成人糖尿病酮酸血症與易酮病型糖尿病

曾睿玉　　洪晧彰　　歐弘毅　　吳達仁

國立成功大學醫學院附設醫院　內科部內分泌新陳代謝科

摘　要

糖尿病酮酸血症（Diabetic ketoacidosis）為第1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus）常見的 起始表現，但有部分病人的臨床表現及免疫學檢查卻和第2型糖尿病類似。這些病人體型多 較肥胖，有明顯家族史，但是沒有第1型糖尿病常見的自體免疫抗體，或和第1型糖尿病相關 的HLA 基因變化。這些病人被稱為「易酮病型第2型糖尿病（Ketosis-prone type 2 diabetes）」。

他們的的臨床表現為急性發作的多喝、多尿、及體重減輕，並且缺乏相關的誘發因子。在糖 尿病酮酸血症發作的時候，這些病人的胰島素分泌下降，胰島素作用也不良。但經過胰島素 治療後，b 細胞的胰島素抗性會有明顯進步。因此，這些病人通常在治療數個月後可以停止 胰島素注射，他們可以在使用口服藥物之下，甚至不需使用口服藥物來維持正常的血糖值。

這段時期可以長達數個月到數年。在糖尿病酮酸血症時期的檢查，這些病人仍有胰島素分 泌，且與第1型糖尿病相關的自體免疫抗體呈現陰性。這群病人後續可能可以停用胰島素治 療。對於造成這種暫時性的 b 細胞功能不良的機制目前不明。

關鍵詞：糖尿病酮酸血症（Diabetic ketoacidosis）

易酮病型第2 型糖尿病（Ketosis-prone type 2 diabetes）

前言

糖 尿 病 酮 酸 血 症（Diabetic ketoacidosis）

傳 統 上 被 認 為 是 第1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus）病患常見的急性併發症。從內科的糖 尿病酮酸血症成人病患來看，有很多是屬第2型 糖尿病（type 2 diabetes mellitus）。發生在第2型 糖尿病的糖尿病酮酸血症，大多數病患有產生 重大壓力之促發因素。處置上必須找出這些促 發因素加以治療。然而本國的研究指出有不少 成人的糖尿病酮酸血症是屬新診斷為糖尿病，

其中還不少找不到促發因素。除了一小部分後

來證實為遲發未診斷的第1型糖尿病外，大多 病患的臨床表現應歸屬目前分類的第2型糖尿 病¹。這些以糖尿病酮酸血症為起始表現，但臨 床症狀並不像第1型糖尿病的病人，則稱為成人 易 酮 病 型 糖 尿 病（Ketosis-prone diabetes，簡稱 KPD）²。

國 外 也 有 類 似 研 究 報 告：1987年 Winter 報告了10位以糖尿病酮酸血症表現之新診斷 糖尿病的非裔美國人。這些病人在高血糖控制 之後，都可以藉由飲食或口服藥物把血糖控制 在 正 常 範 圍 之 內。 他 們 有 體 顯 性 遺 傳 的 強 烈 糖 尿 病 家 族 史， 胰 島 細 胞 自 體 抗 體（islet cell

聯絡人：吳達仁　通訊處：704 台南市勝利路 138 號　國立成功大學醫學院附設醫院內分泌新陳代謝科

antibody）呈現陰性。這群病人臨床表現介於 當時分類之胰島素依賴型與非胰島素依賴型糖 尿病中間。因此，這種糖尿病被稱為非典型糖 尿 病³。1994年，Banerji 也 報 告 了21名 類 似 的 病人，發現在這些病人身上同樣保留相當的胰 島素分泌功能，胰島細胞的自體免疫抗體為陰 性⁴。 根 據Westphal 針對糖尿病酮酸血症的統 計，有47% 發生在第1型糖尿病病人身上，26%

發生在第2型糖尿病患身上。另有27% 則是新診 斷為糖尿病的病人，而追蹤這些新診斷糖尿病 病患的發展，約有四分之一單用飲食或口服藥 就可以達到良好的血糖控制⁵。本篇文章回顧成 人糖尿病酮酸血症分類與易酮病型糖尿病的臨 床特徵。

糖尿病酮酸血症病人的分類

由 於 糖 尿 病 酮 酸 血 症 的 病 人 不 像 過 去 所 認為的那麼單純，有很多人試著利用不同的臨 床症狀，將這些病人的分成不同的小組。目前 現存的分類方法有下列幾種：美國糖尿病學會

（American Diabetes Association，ADA）分類法、

BMI 分 類 法、 修 正 型 ADA 分 類 法 和 Aβ 分 類 法²。

ADA 分類法是利用美國糖尿病學會的分類 方式，把自體免疫破壞胰臟β 細胞所造成胰島 素絕對缺乏的糖尿病歸類為第1型糖尿病。這些 病人通常可以檢驗出特定的自體免疫抗體，包 括：胰島細胞自體抗體（islet cell autoantibody，

ICA）、胰島素自體抗體（insulin Autoantibody，

IAA）、 麩 胺 酸 脫 羧 酶 自 體 抗 體（glutamic acid decarboxylase autoantibody，GAD-Ab）等。但有 部分絕對胰島素缺乏的病人沒有驗到這些自體 免疫抗體，而這群自體免疫抗體陰性的病人就 被歸類為第1b 型糖尿病。但這個分類沒有辦法 推測病人之後是否有辦法停用胰島素，不過有 學者證實部份第1b 型糖尿病的臨床症狀比較類 似第2型糖尿病⁶。

BMI 分 類 法 則 把 病 人 利 用 BMI 分 成 肥 胖 型（身 體 質 量 指 數，BMI ≥28kg/m²）和 纖 瘦 型

（BMI<28kg/m²）兩組，他們發現纖瘦型的病人 大部分表現典型的第1型糖尿病的臨床特徵，而

肥胖型的族群裡，通常臨床表現會類似第2型糖 尿病，而且胰臟會保留部分β 細胞功能⁷。

修正型ADA 分類把自體免疫抗體陽型的病 人歸類為傳統的第1型糖尿病。而將自體免疫 抗體陰性的病人分成易酮病型糖尿病─胰島素 依賴型（KPD insulin dependent，簡稱 KPD-ID）

和 易 酮 病 型 糖 尿 病 ─ 非 胰 島 素 依 賴 型（KPD non-insulin independent；簡稱 KPD-NID）兩組⁸。 作者發現，第1型糖尿病和 KPD-ID 這兩組病人 都會表現典型的第1型糖尿病的臨床特徵，病人 的胰島細胞功能也不好。而在KPD-NID 這一組 的臨床特徵會偏向第2型糖尿病，而且都保有較 多的胰島細胞功能。

而目前認為最能預測病人預後的分類是Aβ 分類法，也就是以「自體免疫抗體的有無」和

「是否保留β 細胞功能」把病人分成四組，分別 是A+β-（自體免疫抗體陽性且沒有保留 β 細胞功 能）、A+β+（自體免疫抗體陽性且保留 β 細胞功 能）、A-β-（自體免疫抗體陰性且沒有保留 β 細 胞功能）、A-β+（自體免疫抗體陰性且保留 β 細 胞功能）。而「易酮病型第2型糖尿病」通常屬於 A-β+ 這個族群⁹。

糖尿病酮酸血症後續之臨床特徵

A+β- 和 A-β- 這兩組病人雖然在基因及免 疫學上有顯著差距，但這兩組病人的胰島機能 均幾乎消失，以致臨床特徵都和典型第1型糖 尿病相同。通常病人都會在早年發作、體重較 輕，而且之後須需要長期使用胰島素才能控制 血糖。儘管有不同的病理生理學，在A+β+ 和 A-β+ 的兩組病人相對保有胰島機能，臨床表現 類似ADA 分類中的第2型糖尿病⁹。

A-β+ 組是這四分類中最常見的，約占全 部的54%。這組病人大多是肥胖的中年人，平 均 發 病 年 齡 在40歲。這些病人在沒有誘病因 子的情形下，出現急性的高血糖症狀，例如：

多 喝、 多 尿、 體 重 減 輕 等， 時 間 大 多 在4到6 週¹⁰。體重平均可下降4到12公斤。而且大多數 的病人在出現糖尿病酮酸血症的時候才新診斷 出有糖尿病。和第1型糖尿病不同的是，發生糖 尿病酮酸血症以男性居多。經過年齡和肥胖程

度的矯正後，仍然保有這樣的傾向（男女比為 2.6：1）。造成男女比不同的原因目前不明，推 測和荷爾蒙、身體脂肪分佈情形、和胰島素敏 感性改變有關。理學檢查可以發現脫水、口腔 黏膜乾燥、和心搏過快的情形。低血壓和意識 不清則比較少出現在這類病人身上。實驗室數 據顯示出典型酮酸中毒。如果以有沒有找到誘 病因子來區分的話，沒有找到誘病因子的病人 的在十二個月後β 細胞功能恢復較好，而且有較 高比率可以停用胰島素^8,9,10。如果成人糖尿病酮 酸血症病人出現第2型糖尿病相關的背景因素，

例如：第2型糖尿病家族史、糖尿病發病年齡 40歲（含）以上、和肥胖，則該病人在糖尿病酮 酸血症發生之後比較有機會恢復正常血糖，或 有改用口服糖尿病藥物治療之可能性¹¹。

McFarlane 追蹤非裔美國人在罹患糖尿病 酮酸血症之後的病程發展，42% 的病人在胰島 素治療後，可以回復到正常血糖，並且可以用 口服用藥控制20個月以上，20個月後有部分病 人會因高血糖再次使用胰島素。在可回復正常 血糖和沒有回復正常血糖兩組病人之間，男女 比、性別、血糖、BMI 值、體重變化及使用藥 物都沒有統計學上的差異¹²。在其他針對非裔 美國人的調查，甚至有高達70% 的病人可以回 復正常血糖^8,10。追蹤十年後，約有40% 的病人 沒有使用胰島素控制血糖。他們停用胰島素的 時間平均是40個月，之後無法以口服藥物控制 的高血糖會復發。在停用胰島素後病人是否有 使用口服降血糖藥物也會影響這段正常血糖期 間的長短。如果沒有使用口服降血糖藥物，單 用飲食控制的話，很高比例的病人會較快復發 無法使用口服藥控制的高血糖和糖尿病酮酸血 症。在這些病人身上，使用雙胍類的Metformin 或磺醯脲類（Sulfonylurea）藥物可以延長不需使 用胰島素維持正常血糖的時間，以及預防未來 因為糖尿病酮酸血症而住院的機會¹³。不同族群 間除了盛行率不同外，疾病內容可能也存在一 些差異性，猶待進一步研究。

在A+β+ 組病人中大部分是新診斷糖尿病的 病人。預後分成兩類。大約50% 的病人可以長 期維持β 細胞功能。在急性的高血糖處理過後，

可以停用胰島素治療一段時間。另外約50% 的 病人需要長期使用胰島素⁹。在日本的研究，以 成人糖尿病酮酸血症病人在高血糖危症改善後 分成用胰島素和用磺醯脲類藥物治療兩組。用 胰島素這一組有80% 的病人的自體免疫抗體會 從陽性轉成陰性，但在磺醯脲組的病人的抗體 持續呈現陽性。此外胰島素組的病人在胰島素 治療六個月和十二個月後，升糖素刺激後的C- 胜肽分泌都有顯著進步¹⁴。但在磺醯脲組的病 人，C- 胜肽在升糖素刺激後的分泌情形卻是隨 時間逐漸下降的。此外，因為口服藥物的效用 不一，且無法預測治療效果，因此這些作者建 議這些A+β+ 組病人維持長期的胰島素注射。

在疾病初期，基礎C- 胜肽及升糖素刺激後 的C- 胜肽沒有辦法預測病人之後能否停用胰島 素。有兩個因素可以預測：其一是GAD 抗體上 抗原決定部位（epitope)，如果抗體上的抗原決 定部位是接到氮端（amino-terminal）的，這些病 人的β 細胞功能保存較好，後續較有可能停用胰 島素¹⁵。另一個則是和第1型糖尿病相關的組織 兼容性抗原（histocompatibility antigen，HLA），

經統計發現β 細胞功能在兩年內持續惡化的病 人的基因較高比例含有DQB1*02、DRB1*03、

DRB1*04、DQB1*0302等。其中DQA*03和DQB1*02 這兩種基因型和第1型糖尿病有高度相關⁹。

病理生理學

有 關 成 人 易 酮 病 型 糖 尿 病 和 糖 尿 病 相 關 自 體 免 疫 抗 體 之 間 的 關 係， 過 去 的 研 究 顯 示 約 有0-18% 的 病 人 呈 現 抗 體 陽 性^6,7,9。 這 個 比 例 和 以 高 血 糖 高 滲 透 壓 狀 態（hyperglycemic hyperosmolar state，HHS）為起始表現的肥胖病 人類似。和典型的第1型糖尿病病人相比，抗 體陽性的比率相對較低⁸。這一小群病人最後 會被診斷為成年遲發性自體免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）¹⁶或 是 進 展緩慢的第1型糖尿病（slowly progressing type 1 diabetes）¹⁷。追蹤LADA 的病人，大部分最後會 走向依賴胰島素和β 細胞功能喪失的病程。而在 成人易酮病型糖尿病的病人中，自體免疫抗體 陽性的病人會比陰性的病人更早復發無法使用

口服藥物控制的高血糖，並產生胰島素依賴。

針對抗體陰性的易酮病型糖尿病病人，有部分 病人體內含有目前常用檢驗無法測出的自體免 疫抗體，而另一部分則是因為自體免疫抗體濃 度隨時間下降而在檢驗時呈現陰性¹⁸。總而言 之，易酮病型糖尿病自體免疫抗體陽性的比率 和第2型糖尿病類似。

針對HLA 對偶基因之間關係的研究，目前 沒有一致的結論。大多數的研究沒有辦法找到 兩者之間的關聯3,7,8,10,19。但有一研究指出，和正 常人相比，非裔成人易酮病型糖尿病的病人有較 高的比率有HLA-DR3和 HLA-DR4³。Maldonado 研 究 指 出 成 人 易 酮 病 型 糖 尿 病 的 病 人 中 自 體 免疫抗體陽性的病人有更高比率有DQA*03和 DQB1*02基因型，而這兩種基因型都和第1型 糖尿病有明顯的相關⁹。

除此之外，成人易酮病型糖尿病的產生到 底是和多基因有關或是某一段重要基因有關，

目前仍不清楚。目前在非裔美國青少年身上，

發現HNF-1基因上的點突變是易酮病型糖尿病 的標誌²⁰。在日本的研究，paired-box-containing gene (Pax)-4的錯義突變（missense mutation）和 早期發生胰島素依賴的第2型糖尿病有相關²¹。 這群病人在新診斷糖尿病的時候比較容易有胰 島素缺乏的情形，而之後比較容易進展成胰島 素依賴的糖尿病。

此 外， 慢 性 高 血 糖 除 了 造 成 胰 島 細 胞 分 泌 胰 島 素 功 能 下 降 之 外， 也 會 讓 活 性 氧 化 物 (reactive oxygen species，ROS) 增 加， 造 成 胰 島細胞的氧化壓力增加。由於六磷酸葡萄糖去 氫酶是身體抵抗氧化壓力的防禦機制，一篇在 西 非 研 究 探 討Aβ 組糖尿病酮酸血症和六 磷酸葡萄糖去氫酶缺乏症（glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency）之間的關係。

他們發現Aβ 組糖尿病酮酸血症的病人的六 磷酸葡萄糖去氫酶缺乏症盛行率較控制組高，

而第2型糖尿病病人沒有發現這樣的情形。但在 Aβ 組糖尿病酮酸症病人身上沒有看到 G6PD 基 因 突 變 的 盛 行 率 升 高 的 情 形。 因 此 作 者 推 論，單一的六磷酸葡萄糖去氫酶缺乏症不會造 成Aβ 組糖尿病酮酸症，可能是一些同時控

制胰島細胞功能和G6PD 基因表現的上游基因發 生變異，造成Aβ 組糖尿病酮酸症。

有關易酮病型糖尿病病人的β 細胞功能變 化，有研究針對糖尿病酮酸血症剛恢復時、病 人回復到正常血糖的時候²³和後續追蹤²⁴的三 個時間，利用口服葡萄糖或葡萄糖液注射來檢 查胰島素對高血糖的反應能力。在糖尿病酮酸 血症剛恢復後一天，靜脈注射葡萄糖液無法引 起胰島素分泌。但在病人血糖恢復正常後，胰 島素的分泌可以上升三倍¹⁰。另一篇測量研究 易酮病型糖尿病病人在糖尿病酮酸血症剛消失 後和追蹤12週後，利用升糖素刺激後的 C- 胜肽 值來檢查胰臟功能，也同樣看到在血糖值回復 正常後，升糖素刺激前後的C- 胜肽值有明顯上 升²⁵。如果根據糖尿病酮酸血症病人體型不同，

在糖尿病酮酸血症剛消失後的升糖素測驗，肥 胖的病人所測得的C- 胜肽值比瘦的病人的 C- 胜 肽值高；但和沒有出現糖尿病酮酸血症的肥胖 第2型糖尿病病人相比，有糖尿病酮酸血症的 肥胖病人的C- 胜肽值較低。在之後追蹤數個月 的升糖素測驗，肥胖糖尿病酮酸血症病人的C- 胜肽的基礎值和升糖素刺激後的值都有顯著進 步，但對升糖素測驗的急性胰島素反應（acute insulin response）仍比肥胖的正常人低¹⁰。研究 指 出， 易 酮 病 型 糖 尿 病 病 人 在 恢 復 正 常 血 糖 後，空腹及刺激後的C- 胜肽值可恢復80%。但 在沒有恢復正常血糖值的病人的胰島素分泌功 能已經喪失了60%⁸。

由 這 些 研 究 顯 示， 成 人 易 酮 病 型 糖 尿 病 病 人 身 上 所 發 生 的β 細胞功能異常是暫時性 的。雖然目前詳細的機制仍然不明，但有些學 者認為可能是β 細胞對高血糖的敏感性下降，

就 是 高 血 糖 毒 性（Glucotoxicity）或 是 體 內 的 游 離 脂 肪 酸 濃 度 持 續 偏 高 所 造 成 高 脂 肪毒 性

（lipotoxicity）。但 Umpierrez 在成人易酮病型糖 尿病病人身上注射脂肪溶液來提高體內的游離 脂肪酸後不會造成胰島素或C- 胜肽值下降²⁶。 在其他糖尿病病人的研究也發現在高血糖進步 後，β 細胞分泌胰島素的功能會改善^27,28。

和正常人相比，在A-β- 組的成人易酮病型 糖尿病病人中有較高機率出現和β 細胞發展、

分 化 相 關 的 基 因 變 異， 如：TCF-1、PAX-4、

PDX-1等。這些基因會轉譯成 β 細胞中重要的轉 錄因子，包括：HNF1a、PAX-4、PDX-1等²¹。

胰島素敏感性的變化

當易酮病型糖尿病病人處於高血糖時，研 究發現這些病人的葡萄糖利用率比正常人低。

在高血糖改善後，這些病人的胰島素敏感性會 顯著改善到與肥胖的正常人相似的情形。過去 的研究發現，慢性高血糖會造成周邊組織對胰 島素的利用率不佳²⁸。但目前詳細的機制仍然 不明。易酮病型糖尿病病人在住院兩天後所做 的肌肉切片檢查發現肌肉細胞中的一種絲胺酸 / 滋利胺基酸激酶（serine/threonine kinase），Akt

（又稱為protein kinase B，PKB）-2的表現減少 和胰島素刺激的葡萄糖磷酸化減少。隨著高血 糖的改善，Akt-2表現也會增加70%。目前知道 在高血糖時Akt-2的下降會伴隨訊息傳遞蛋白的 下降、胰島素功能拮抗的酵素增加和出現一些 細胞凋亡前期有關的蛋白質。這些證據都指出 Akt-2的活化減少在高血糖造成的肌肉胰島素抗 性增加中扮演重要的機制²⁹。

治療策略

易 酮 病 型 糖 尿 病 的 治 療 主 要 分 成 三 個 時 期：一、糖尿病酮酸血症的急性處理；二、糖 尿病酮酸血症改善後2-10週的門診治療；三、

長期治療。

一、糖尿病酮酸症的急性處理

糖 尿 病 酮 酸 症 的 治 療 主 要 是 根 據2009年 於「Diabetes care」發表的有關高血糖危症的回 顧，主要以積極地液體補充、校正電解質異常 和持續胰島素注射為主，此外，更重要的是找 到 導 致 血 糖 代 謝 惡 化 的 致 病 因 子， 如： 感 染 等³⁰。通常，高血糖可以在6小時之內改善，而 酮酸血症大多在12-14小時之內校正回來。在酮 酸血症改善後，連續胰島素靜脈注射就可以改 成每天多次的胰島素皮下注射。皮下注射胰島 素的起始劑量以每天每公斤0.5-0.8單位開始。

再根據血糖值來調整劑量。希望能達到飯前血 糖小於120 mg/dl 的目標值。出院時應確保病人

所使用的胰島素可以提供完整24小時的胰島素 作用。醫師需要經過易酮病型糖尿病的詳細分 類後才可做出停用胰島素的決定³¹。

二、糖尿病酮酸血症改善後2-10 週的門診治療 通常β 細胞分泌功能和糖尿病相關自體免 疫抗體的測量在糖尿病酮酸血症後約1到3週進 行，這樣可以避免高血糖所造成胰島素反應降 低的影響。在台灣，目前全民健康保險已給付 麩胺酸脫羧酶自體抗體和胰島素自體抗體的檢 查。

在β 細胞的分泌功能上，可使用一毫克升 糖素測驗。在數個研究中，病人在空腹，及注 射升糖素後五分鐘和十分鐘測量C 胜肽值。如 果C 胜肽基礎值小於1 ng/ml（0.33 nmol/liter）並 且升糖素刺激後C 胜肽的最高值小於1.5 ng/ml

（0.5 nmol/liter），就可以把病人歸類到 β- 組。

如 果 病 人 的C 胜肽基礎值至少是1 ng/ml（0.33 nmol/liter）或升糖素刺激後 C 胜肽的最高值至少 是1.5 ng/ml（0.5 nmol/liter），則可以把病人歸類 到β+ 組。這樣的分類可以預測六個月和一年後 的β 細胞分泌功能³²，也可以預測KPD 病人後續 是否可停用胰島素²⁴。而台灣較常用的升糖素測 驗方法為測量病人在空腹及注射升糖素後六分 鐘的C- 胜肽值。如果空腹 C- 胜肽值小於0.5 ng/

ml，或升糖素刺激後 C 胜肽值小於1.8 ng/ml，

或兩者相差小於0.7 ng/ml，則可診斷為胰島素 缺乏的第1型糖尿病³³。

雖然有關β 細胞的分泌功能已經可以提供 臨床醫師有關病情預後的重要資訊，在糖尿病 相關的自體免疫抗體部分仍然需要做檢查。因 為在A+β+ 這一組病人，病因學分類即屬第1型 糖尿病。即使剛開始可以停用胰島素，有一半 的病人會在兩年之內變成β- 的病人，終究要長 期注射胰島素。因此在A+β+ 的病人，需要臨 床醫師更密集地追蹤。易酮病型糖尿病病人要 檢測麩胺酸脫羧酶自體抗體和胰島細胞抗原-2

（islet antigen-2，IA-2）抗體。胰島素自體抗體

（insulin Autoantibody，IAA）的檢查在臨床上 較不實用，因為大部分病人在這之前都已經接 受過胰島素注射了。此外，針對HLA 對偶基因 的檢查，去看這些病人是否有和第1型糖尿病相

關的基因型（如：DQA*03和 DQB1*02），也可 以幫助醫師了解這個病人的預後。

被分類到β- 組的病人，在後續治療中不能 停用胰島素。在Houston 所做的研究中，這些 病人的胰島功能從未回復到可以停用胰島素的 狀況³⁴。在前面2到4週，因為胰島素功能作用 較差和胰島素抗性的關係，病人所需的胰島素 劑量較高( 平均每天每公斤需要1到1.2單位胰 島素)。之後隨著胰島素功能和胰島素抗性的改 善，胰島素的需求量會逐漸降低。胰島素劑量 在血糖達到美國糖尿病學會（American Diabetes Association，ADA）所建議目標值³⁵（飯前血糖 70-130 mg/dl 和睡前／最高血糖小於180 mg/dl）

兩週後，或是發生低血糖後，就可以把胰島素 劑量降低一半。之後每週回門診追蹤。如果病 人的血糖在胰島素劑量降低後兩週的血糖仍然 維持在ADA 的建議標準內，病人就可停用胰 島素。這段需要胰島素注射的時間每個病人不 同，大多在10至14週，甚至更長。此外會建議 停用胰島素的病人持續使用血糖機檢測血糖和 酮體。如果病人血糖維持在正常範圍內，則病 人後續僅接受生活型態的調整，不使用其他藥 物。如果病人的血糖超過200 mg/dl 或檢驗出酮 體，則病人需要再次使用胰島素。如果病人的 血糖值有升高，但未超過200 mg/dl，則可給予 病人使用口服的降血糖藥物做治療⁵。在停止胰 島素注射後，如果只用飲食控制，高血糖常在 兩 年 內 復 發。 如 果 使 用Metformin 和磺醯脲類 藥物的治療，則停用胰島素的時間則可延長到 24-40個月。但是部份學者不建議易酮病型糖尿 病的病人，特別是GAD 抗體陽性的病人，使用 口服降血糖藥物。

三、長期治療

如果病人已經被分類為易酮病型糖尿病病 人，則必須依據美國糖尿病協會的指引進行糖 尿病的治療和追蹤。除此之外，這些易酮病型 糖尿病病人需要每六個月重新評估β 細胞的分泌 功能。除此之外，必須建議病人進行每週至少 150分鐘的中度強度的運動。肥胖的病人須建議 減重，並強調戒菸的重要性。也必須評估這些 病人是否有大血管或小血管相關的糖尿病併發

症並進行相關治療³⁵。

結語

成 人 糖 尿 病 酮 酸 血 症 在 臨 床 上 是 很 常 見 的。目前的研究指出，成人糖尿病酮酸血症有 不同糖尿病類別。依Aβ 分類法，「易酮病型第2 型糖尿病」通常就是屬A-β+ 類之病人。在美國 的研究非裔與西班牙裔族群的糖尿病酮酸血症 病人中，有很高比率是屬於易酮病型第2型糖尿 病。然而在日本、台灣及全世界其他地區也有 相關報導。大部份的易酮病型第2型糖尿病是 中年的肥胖男性，有強烈的第2型糖尿病家族 史。在初期，病人會出現明顯的胰島素分泌和 作用不良。但在積極的胰島素控制後，β 細胞功 能和胰島素敏感性都會顯著進步。因此，病人 接下來數個月可能不需要胰島素注射。如果病 人在停止胰島素後，使用Metformin 或磺醯脲類 藥物，可以延後需用胰島素控制的高血糖復發 的時間。到目前為止，造成易酮病型第2型糖尿 病發生糖尿病酮酸血症的機制仍然不明。成人 糖尿病酮酸血症病患檢測和第1型糖尿病相關的 抗體可以幫助排除較晚發生的第1型糖尿病和 LADA（latent autoimmune diabetes in adults）。我 們可以藉由檢查這些自體免疫抗體和升糖素測 驗的結果，來選擇在後續病程的治療策略。

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Adult Diabetic Ketoacidosis and Ketosis-prone Type 2 Diabetes Mellitus

Juei-Yu Tseng, Hao-Chang Hong, Horng-Yih Ou, and Ta-Jen Wu

Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, National Cheng Kung University Hospital

Diabetic ketoacidosis (DKA) was regarded as an initial presentation of type 1 diabetes mellitus. However, a subgroup of patients with DKA shows clinical presentation similar to type 2 diabetes. These patients are obese and have strong family history of diabetes. No autoantibodies related to type 1 diabetes mellitus nor common HLA gene change is noted in these patients. They are now known as "Ketosis-prone type 2 diabetes".

Acute onset of polydipsia, polyuria, and body weight loss without obvious predisposing factor are typical presentations. During onset of DKA, decreasing secretion of insulin and insulin resistance were noted. b-cell function improves after insulin therapy. Thus, these patients can maintain normo-glycemia without insulin injection after insulin therapy for a few months. The duration can last for weeks to months. Absence of autoantibodies and measurable insulin level can predict the probability of cessation of insulin injection in the future. Although glucose desentization was proposed, the mechanism of the transient dysfunction of b-cell is still unclear.

(J Intern Med Taiwan 2012; 23: 274-281)