臺北醫學大學護理學研究所碩士論文
Taipei Medical University Graduate Institute of Nursing
Master Thesis
指導教授：蕭妃秀 Fei-Hsiu Hsiao
探討以電話追蹤門診憂鬱症初診病患之成效
A Study of Efficacy of Telephone Follow-Up forPatients With Depressive Disorders After First Psychiatrist’s Outpatient Appointment
研究生：楊 子 慧 Tsu Hui Yang 撰 中華民國 九十七年一月
January, 2008
I
學習是辛苦的，回首這段學習生涯，彷彿登一座高山，明知登上頂 峰可以眺望美景，然而過程必須付出相當的心血，一路上除了辛苦外，
若非有人幫忙，不可能登上頂峰，因此，我要誠摯的感謝所有幫助過我 的人。
首先謝謝一路指導我的蕭妃秀教授，由於您的協助及鞭策，才能使 我順利做完研究，也感謝您一路上的包容，若非如此，我將走的更辛苦。
謝謝陳喬琪院長一直以來的的關懷及指導使我有往前走的使命感，謝謝 王國川教授及林寬佳教授的指導。
另外，謝謝蔡長哲主任在研究過程提供建議，以及楊翠媛主任的支 持，也謝謝門診王仁邦、林世光、洪仁政、邱智強、胡維恆、邱震寰、
許欣偉、陳冠宇、陳映燁、陳俊澤、湯華盛、楊連謙、劉佳昌、劉宗憲、
潘俊宏等醫師協助轉介個案。及門診護理長林怡利及門診江廣瀅、李青 霖、林文玲、林香婷、馬美玲、陳翠如、曾群雯、熊子瑜、饒麗君等同 事的義務協助，由於你們，使研究進行的更順利。
同時，謝謝我的爸爸媽媽無怨無悔的關心及鼓勵；先生張錦基的支 持以及適時的提供幫助，使我能無後顧之憂的完成學業；也謝謝好友潘 育銘，你的幫忙如甘露一般，讓我走的更順利。
最後，我要真誠的謝謝一路上幫助過我的每個人，由於你們的存在，
誌 謝
才使我得以完成學業。（以上姓名依照姓氏筆劃順序排列）
楊子慧 謹誌 96.12.25
III
論文摘要
論文名稱：探討以電話追蹤門診憂鬱症初診病患之成效
研究所名稱：臺北醫學大學護理學研究所
研究生：楊子慧
報告時間：九十六學年度第一學期
指導教授：蕭妃秀 臺北醫學大學護理學研究所 副教授
目的：本研究旨在瞭解提供電話追蹤對門診憂鬱症初診病患之憂鬱程度、生 活品質、門診規則就醫及服務滿意度之影響。
方法：採隨機控制試驗（Randomized controlled trial; RCT），以北市某精神科 專科醫院門診為研究場所，研究對象為門診憂鬱症初診病患，自民國 96 年 1 月 10 日起至民國 96 年 9 月 15 日，經隨機分配為實驗組 32 人 及控制組 31 人，實驗組流失 6 人，控制組流失 6 人。最後，實驗組共 26 人及控制組共 25 人完成研究。控制組接受門診例行性照護，實驗組 除了接受門診例行性照護外，還接受每週一次，為期八週之電話追蹤，
內容包括憂鬱症狀監測、疾病和藥物衛教指導、壓力處置、自殺預防 以及規律返診重要性的衛教。測量工具為貝氏憂鬱量表、簡明版世界 衛生組織生活品質問卷、精簡門診使用者滿意量表、並經由病歷查詢
門診規則返診情形，研究結束後，以半結構式訪談瞭解實驗組及控制 組對治療照護療效的看法。
結果：研究顯示實驗組及控制組各組病患的憂鬱程度在 8 週後，皆有顯著改 善，比較實驗組與控制組的憂鬱進步值則無顯著差異（p =.774）。實驗 組與對照組生活品質之生理範疇（p=.108）、心理範疇（p=.328）、環境 範疇（p=.070）未達顯差異，但社會範疇（p=.032）達顯著差異。以精 簡門診使用者滿意量表測量電話追蹤介入前後之差異，發現實驗組門 診滿意度前後值顯著差異（p=.010），控制組研究前後測無顯著差異
（p=.156），比較控制組與實驗組進步值亦無顯著差異（p=.478）。實驗 組病患於研究後，規則返診率比控制組顯著高（p=.049），顯示電話追 蹤能改善憂鬱症病患之門診規則率。
結論：電話追蹤方式能促進規則返診率的效果，和提升門診憂鬱症患者社會 範疇之生活品質，可作為提升門診憂鬱症初診患者護理照護品質的模 式。
關鍵字：憂鬱症初診病患、電話追蹤、憂鬱、生活品質、門診滿意度、返診 率、薩提爾模式自殺防治、緊急醫療資源
V
Abstract
Title: A study of efficacy of telephone follow-up for patients with depressive disorders after first psychiatrist’s outpatient appointment
Institution：Graduate Insitute of Nursing, Taipei Medical University
Author:: Tsu-Hui Yang
Thesis directed by: Fei-Hsiu Hsiao, RN, PhD, Associate Professor
The aim of this study is to examine the efficacy of a telephone follow-up program in reducing the depressive symptoms, increasing quality of life, enhancing adherence to outpatient appointment and service satisfaction among the outpatients who had their first outpatient visit for depressive disorders.
A randomized control trial (RCT) was applied to the study. The subjects were recruited from outpatient department of the psychiatric hospital in Taipei and they were randomly assigned into experiment from January 10, 2007 to September 15, 2007. The 26 patients in the experimental group and the 25 patients in the control group completed the study. Patients in the experimental group received the usual care and the 8 weekly telephone follow-up program;
while the control group only received usual care. This telephone follow-up program consisted of monitoring depressive symptoms, psychoeducation, and suicide prevention.
The result of pair t-test showed that there was a significant reduction of the scores of the Beck Depression Inventory (BDI) both in experiment (p<.001)
and control groups (p<.001). However, the result of independent t-test indicated that there was no significant difference in reducing depression (p=.774) between experimental group and control group. With regard to the quality of life, the results revealed that while there was no significant difference in changes of the scores on social domain of the scores of World Health Organization quality of life questionnaires (WHOQOL-BREF) in control group ((p=.322) at pre-post test, there was significant difference in improving social domain of quality of life in experimental group(p=.001). This significant difference between two groups was confirmed by independent t-test (p=.032).
Moreover, the results found that the rate of adherence to scheduled outpatient appointments was higher in experimental group than in control group （p=.049）.
The scores on the concise OPD User Satisfaction Scale was higher in experimental group （p=.010）while no significant change was found in control group（p=.478）.
Conclusion: This study revealed that the 8-week telephone follow-up program could improve social domain of quality of life and could enhance the adherence to scheduled outpatient appointments among outpatients with depressive disorders. These results demonstrated that nurse’s follow-up could improve quality of care for patients with depressive disorders after their first psychiatrist’s outpatient appointment.
.
Keywords: depressive disorders, telephone follow-up, quality of life, adherence to outpatient appointment, Stair suicide prevention
VII
目 錄
致謝……….……….….…....……I 中文摘要 ……….……….………...…… III 英文摘要 ……….………...……..V 目錄 ……….……….…...…...VII 附錄 ……….…..…………..… X 圖表目次……….………….……… XI
第一章 緒論………..……….….1
第一節 研究背景及目的………..……….….1
第二節 研究目的………..………...….…. 3
第三節 操作型定義………..……….… 4
第二章 文獻探討………..………….…… 6
第一節 憂鬱症之症狀和生活品質………...……… 6
第二節 憂鬱症的病因………...……..………...9
第三節 憂鬱症的治療………...……..……….11
第四節 憂鬱症病患中斷治療之現況...………..…...………….14
第五節 憂鬱症的電話追蹤………..……...………… 15
第六節 研究概念架構 ..………..………22
第三章 研究方法………..….……..………… 24
第一節 研究設計………...….……..……….… 24
第二節 研究對象………...….……..….……..… 30
第三節 研究工具………...….………..……… ...33
第四節 研究假設………...….……..…...……… 35
第五節 研究步驟………..….………..……… 36
第六節 前趨研究測試結果………...……..………… 37
第七節 倫理考量………...……..………… 38
第八節資料分析 ………...…..……… 39
第四章 分析與結果………...……… 41
第一節 研究樣本之屬性與分佈………...……… 41
第二節 憂鬱症病患之憂鬱程度、生活品質、門診滿意度、規則返診 率之前測值差異………..……....………...… 43
第三節 電話追蹤介入後憂鬱症病患之憂鬱程度之成效…...… 45
第四節 電話追蹤介入後憂鬱症病患之生活品質之成效……... 49
第五節電話追蹤介入後憂鬱症病患之門診滿意度之成效 …... 53
第六節電話追蹤介入後憂鬱症病患之門診返診規則率之成效…...57
第七節 個案對電話追蹤之主觀看法……….…..….… 59
第五章 討論 ………..………...…..… 74
IX
第一節電話追蹤介入門診憂鬱症病患後，對憂鬱症狀之成效……74
第二節電話追蹤介入門診憂鬱症病患後，對生活品質之成效..….76
第三節電話追蹤介入門診憂鬱症病患後，對門診滿意度之成效..78
第四節電話追蹤介入門診憂鬱症病患後，對規則返診率之成效..79
第六章 結論與建議……...………...…...… 80
第一節 結論…………. 80
第二節 建議……….…….…..…... 81
第三節 限制……….…..……..… 83
參考資料 ..………...……....……… 84
中文部份………....……..………. 84
英文部份………..………..…..………..87
附錄
附錄一 參與研究同意書………..… 93 附錄二 世界衛生組織生活品質問卷………..……..… 100 附錄三 精簡門診使用者滿意量表………..……..… 109
XI
圖表目次
圖一 本研究的概念架構………..……….… 23
圖二 收案流程圖……….….. 32
表一 國內外對於探討電話追蹤介入憂鬱證照護成效的研究結果... 16
表二 研究設計………..……….… 25
表三 每週電話追蹤內容一覽表………..……….…… 28
表四 緊急處置………..……….…… 29
表五 資料統計分析表…..……….……… 40
表六 門診憂鬱症初診病患基本資料之描述…………...………..… 42
表七 憂鬱症病患之憂鬱程度、生活品質、門診滿意度、規則 返診率之前測結果 ………..….……… 44
表八實驗組憂鬱程度之前後值組內差異 ………..…………. 46
表九 控制組憂鬱程度之前後值組內差異………...……… 47
表十實驗組及控制組之憂鬱程度進步值組間差異 ………48
表十一實驗組之生活品質程度之組內差異 ……….…….……. 50
表十二控制組之生活品質程度之組內差異……….…… 51
表十三憂鬱症病患之生活品質進步值之組間差異………. 52
表十四實驗組門診滿意度程度之組內差異..………..…………. 54
表十五 控制組之門診滿意度程度之組內差異…..………..55
表十六 實驗組及控制組之滿意度進步值之組間差異………...56 表十七 實驗組及控制組之門診規則返診率之組間差異………..… 58 表十八 電話追蹤療效因子總表………..… 60
1
第一章第一章
第一章第一章 緒論緒論緒論緒論 第一節第一節
第一節第一節 研究背景及目的研究背景及目的研究背景及目的研究背景及目的
世界衛生組織（World Health Organization, WHO, 2001）指出，西元 2020年憂鬱症將會是繼心血管疾病之後，影響人類功能的第二大疾病。
研究顯示歐美憂鬱症終身盛行率為4-17％，男女發病率的比例是1：29
（Hildebrandt, Stage, & Kragh-Soerensen, 2003）；台灣終身盛行率為2-3％
（陳，2004），西元1994年門診就診人數佔精神科門診總人數的比例的14.5
％，到西元2000年已攀升為27.3％（商、廖、李，2003）。由此得知，台 灣憂鬱症病患逐年增加，如何提供憂鬱症門診個案有效的照護成為重要 的課題。
台灣自殺成功的人當中，近九成罹患憂鬱症（鄭，2003），研究顯示，
憂鬱程度越嚴重，出現自殺的比例越高（Vuorilehto, Melartin,＆ Isometsä,
2006）。由於憂鬱症對於壓力的認知反應、問題解決能力、記憶力變差，
造成工作生產力減少、社會經濟負擔加劇，病患生活品質比一般民眾差，
而引發自殺意念或行為（Green, Cahill, Malhi, 2007; Taleb, Rouillon, Hegerl, Hamdani, & Gorwood, 2006; Trompenars, Masthoff, Van, Hodiamont, & De
Vries, 2006）。因此，門診照護需包含壓力處置以減輕憂鬱程度和提高生
活品質，以防止自殺行為的產生。
適當的門診治療可以促進憂鬱症病患的生活品質（Sobocki, Ekman, Agren, Runeson, & Jonsson, 2006）。但接受門診治療的憂鬱病患之中，40%
的人在一個月內中斷治療（Simon, Von, Rutter, Peter, & Peterson, 2001）。國 內研究也發現憂鬱症患者及其家屬對精神醫療認知不足，常導致規則就醫 比例低，初診後流失率高，治療成果成效不佳（陳碧霞，2005）。為改善門 診憂鬱症病患中斷治療的情形，需發展持續追蹤照護以促進個案接受完整 的治療。然而台灣目前尚缺乏以實證研究分析探討護理人員提供門診憂鬱
症個案持續性照護的成效，因此，本研究計畫將探討憂鬱症病患於第一次 精神科門診後，接受護理人員電話追蹤的成效。
3
第二節第二節
第二節第二節 研究目的研究目的研究目的研究目的 基於上述理由，本研究目的為：
1. 探討電話追蹤對於改善門診憂鬱症病患的憂鬱程度之成效
2. 探討電話追蹤對於改善門診憂鬱症病患的生活品質生理範疇成效 3. 探討電話追蹤對於改善門診憂鬱症病患的生活品質心理範疇成效 4. 探討電話追蹤對於改善門診憂鬱症病患的生活品質社會範疇成效 5. 探討電話追蹤對於改善門診憂鬱症病患的生活品質環境範疇成效 6. 探討電話追蹤對於改善門診憂鬱症病患的規則返診率之成效 7. 探討電話追蹤對於改善門診憂鬱症病患的門診滿意度之成效
第三節第三節
第三節第三節 操作型定義操作型定義操作型定義 操作型定義 一、門診憂鬱症初診病患
經由北部某綜合醫院精神科門診專科醫師依據 ICD-10 診斷為重鬱症
（Major depression disorder）、復發性鬱症（Recurrent depressive
disorder）、精神官能性憂鬱症（Neurotic depression）憂鬱症之門診病患。
第一次至某精神科門診就診後之初診病患，自願加入研究計畫，年齡為 18-65 歲。
二、電話追蹤
電話追蹤內容是根據 Copeland（2002）等人所設計之憂鬱症衛教內 容，及 Banman（2004）之活用沙維雅模式－有效處理自殺危機培訓手冊 所設計。每週一次，為期八週由護理人員提供的電話追蹤服務。服務內 容包括憂鬱症狀監測、疾病和藥物衛教指導、壓力處置、自殺預防以及 規律返診重要性的諮詢衛教。
三、憂鬱程度
本研究以陳心怡博士（2000）依據 1978 年版的貝克憂鬱量表翻譯修 訂而來的貝克憂鬱量表第二版中文版（Beck depression inventory -Second Edition, BDI-II）測量，為 21 題自填問卷，得分越高表憂鬱程度越高。0-16 分為正常，17-22 分為輕度，23-30 分為中度，31-63 分屬重度憂鬱。
四、生活品質
本研究以姚開屏教授（2002）台灣簡明版世界衛生組織生活品質問卷
（The World Health Organization Quality Of Life-abbreviated version,
WHQOL-BREF） 評量個案對生活品質的主觀感受，包含四個主要範疇：
生理健康範疇（physical health domain）、心理範疇（psychological domain）、社會關係範疇（social relationship domain），和環境範疇
（environmental domain）。得分越高者，表示其生活品質越好。
5
五、門診滿意度
本研究採用 Tso、Ng 及 Chan（2006）發展之精簡門診使用者滿意量 表，為 9 題問卷，得分越高表滿意程度越高。0 分為極不滿意，10 為極 之滿意。共有九項範疇，包括：門診的環境、儀器及設備、約診的時間 的安排、在門診的等候時間、配藥服務、護理人員的服務、給你看診醫 生的專業水準、該醫生對你病情的說明和解釋、該醫生給予你的看診時 間長短。
六、門診規則返診率
以病歷確認醫師所預約個案返診的時間，若個案延遲返診時間於七天 內仍屬規則返診，超過七天才返診為不規則返診。
規則返診率：（個案規則返診次數/醫師預約個案返診總次數）×100％
第二章第二章
第二章第二章 文獻探討文獻探討文獻探討文獻探討 第一節第一節第一節
第一節 憂鬱症之症狀和生活品質憂鬱症之症狀和生活品質憂鬱症之症狀和生活品質憂鬱症之症狀和生活品質 ㄧ、憂鬱症
依據 ICD-10 之精神與行為障礙之分類描述，憂鬱症患者通常出現的 症狀有憂鬱的情緒、失去興趣、快樂感，導致疲倦增加與活力減少，只 要稍微做事即有疲倦的感覺。其他症狀為：集中及注意力、自尊及自信 心減少、有罪惡感及無用感。對未來悲觀、出現自傷、每天情緒變化不 大、對生活情境常無反應。自殺意念或行為、睡眠障礙、食慾減低，上 述症狀至少持續出現二週（胡、林，1996）。
憂鬱症（Depression episode, F32）的形式依據症狀的類型、嚴重度、
症狀的數量可分為輕度（F32.0）、中度（32.1）或重度（32.2、32.3）。
輕度鬱症發作（F32.0）的典型症狀為持續兩週的憂鬱情感、興趣與快樂 感喪失、疲倦增加，患者會因症狀而困擾，但症狀不一定嚴重，雖然日 常生活、社交活動受到影響，但不致於停止。中度鬱症發作（F32.1）是 指輕度鬱症發作（F32.0）的三項典型症狀中至少有兩項外，還包括其他 症狀至少三項。發作時，症狀至少持續兩週，要持續家務、工作、社交 活動很困難。無精神病性症狀之重鬱症發作（F32.2）除了輕度、中度鬱 症的三項典型症狀需存在，還要包括其他四項以上的症狀，症狀至少持 續二週。通常會有身體症狀、行為遲滯、失去自尊、出現無用感、罪惡 感，會有自殺的危險性。病患無法持續社交、工作、家務。
復發性鬱症（Recurrent depressive disorder, F33）是輕度、中度、重 度鬱症重複發作，且沒有躁症（F30.1、F30.2）之症狀，診斷包括重鬱症
（Major Depression）。
7
輕鬱情感障礙症（Dysthymia, F34.1）是指非常持久的憂鬱症，但從 未符合輕度或中度的復發性鬱症之準則。主要特徵為持續非常久的憂鬱 情緒。通常發病較早期，會持續數年，若發病於晚期則常是鬱症（F32）
的殘餘症狀。診斷包含精神官能性憂鬱症（持續兩年以上者）（Neurotic depression）（李，2000；胡、林，1996；曾、徐，2000；楊，2003）。
由於憂鬱症的生理、心理、日常生活、社交活動功能衰退，對周遭 環境失去興趣，因此症狀發作時，生活品質容易受到影響。
二、憂鬱症之生活品質
生活品質（Quality of life）是指人在生活中，身、心、靈、社會各個 層面的主觀滿意程度（Ferrans & Powers, 1985）。除了個人主觀感受外，
還包括客觀及相關事件的評估，生活品質是動態且具個別性，與個人的 調適、自我控制、不確定感、自我概念、樂觀性有關（雷、邱，2000；
Dow, 1990；Masthoff, Trompenaars, Van Heck, & Hodiamont, 2006）。世界 衛生組織依生理層面（physical domain）、心理層面（psychological domain）、獨立程度（leval of independence）、社會關係（social relationship）、環境（environment）、心靈/宗教/個人信念
（Spirituality/Religion/ Personal Beliefs）發展出「世界衛生組織生活品質 問卷（WHOQOL-100）」（姚，2002；雷、邱，2000）。
研究發現：憂鬱症狀與生活品質有關（Masthoff, Trompenaars, Van Heck, & Hodiamont, 2006）。Trompenaars 等人（2006）以荷蘭門診憂鬱症 病患為研究對象，將門診病患分為有無情感障礙，與一般民眾進行比較，
WHOQOL-100 測量生活品質、SCL-90 測量憂鬱症狀，發現門診有情感 障礙病患之 WHOQOL-100 得分比一般民眾、門診沒有情感障礙病患低；
有情感障礙病患中，重鬱症病患（Major depression disorder; MDD）的生
活品質得分又比低落性情感障礙（Dythymic disorder）或調適障礙
（Adjustment disorder）低。研究結果得知憂鬱狀態與生活品質成負相關。
Diehr、Derleth 及 McKenna 等人（2006）以 982 位荷蘭門診憂鬱症 病患為研究對象，以 Longitudinal Investigation of Depression Outcomes
（LIDO）為工具，於第六週、第三、九月測量憂鬱症狀、生理、精神健 康狀態及生活品質，發現生活品質隨憂鬱症狀改變；並且生理、精神健 康狀態及生活品質有高度相關。
Skärsäter、 Baigi 及 Haglund（2006）以 33 名經 DSM-IV 診斷為初 次發作的憂鬱症病患為對象，以半結構式訪談及自填量表於第六月、第 二年測量憂鬱程度、生活品質功能。發現生活品質中社交功能變差是與 重鬱症一個相關指標。憂鬱發作時的工作時間和完成率降低，生活品質 變差，隨著症狀的改善，家庭和社交生活也隨之改善，生活品質也顯著 改善。
有時憂鬱症病患可能因生活品質差，引發自殺問題（Taleb, et al.,
2006）。芬蘭一項研究發現：憂鬱病患的一生中，37％的憂鬱病患曾認真
的考慮自殺，17％曾企圖自殺（Vuorilehto, Melartin, ＆ Isometsa, 2006）。
國內重複自殺者有 74.8％曾在精神科門診就診，單次自殺者則為 43.2％，
就診斷而言，兩者皆以憂鬱相關疾患為最主要問題（邱、李，2006）。95
％自殺死亡者，在自殺之前具有精神科診斷，87％為重鬱症（鄭，2003）。
綜合以上文獻發現：憂鬱會影響生活品質，憂鬱程度越高，生活品 質越差，憂鬱症狀改善，生活品質也顯著改善。由於病患可能因生活品 質差，而增加自殺行為的發生。因此照護門診憂鬱症病患需以如何降低 憂鬱症狀，提高生活品質為目標。
9
第二節第二節
第二節第二節 憂鬱症的病因憂鬱症的病因憂鬱症的病因憂鬱症的病因
憂鬱症的病因可由不同觀點來探討，致病因素是多重而複雜，其病 因可分為生理、心理、社會文化因素進行探討：
（一） 生理因素
學者提出神經傳導物兒茶酚胺（Catecholamine）、血清素（Serotonin）、 正腎上腺素（Norepinephrine）、多巴胺（ Dopamine）太少是導致憂鬱症 的原因（Everett ＆Tolman, 1959；Benny, 1965），學者發現憂鬱症與遺傳 有密切關連，例如早年發作之憂鬱症病患者，其一等親之女性易罹患憂 鬱（楊，2003）。
（二）心理－社會－文化因素
憂鬱症的自我特質、認知模式及生活壓力事件與憂鬱程度有關。翁 等人（2005）以 200 位憂鬱症患者為研究對象，發現憂鬱症患者重大生 活壓力事件包括：家人的健康或行為有重大的改變、休閒活動方式或次 數的重大改變、經濟情況的明顯變壞。據劉、陳（1999）研究專科學生 壓力模式與憂鬱症狀的關係，發現具有憂鬱傾向的學生對壓力多以負向 認知處理、情緒化的消極因應模式。莊（2004）也發現憂鬱症患者傾向 使用消極的壓力因應方式。
憂鬱症患者傾向使用消極的壓力因應方式與憂鬱症患者之自我特 質、及認知有關。憂鬱症患者早年為了獲得關愛而討好他人、壓抑憤怒 的情緒、努力的達到父母的高標準或不切實際的期待，卻仍無法與家人 形成安全穩定的關係，容易影響患者日後對外在事件的思考模式。如：
討好、渴望關愛、自卑、無信心、將自己與別人的心裡位置擺在「我不 好，你好」的位置上（李，2001；李，2004；Bowlby, 1980; Solomon, Haaga,
Brody＆Friedman, 1998），加上憂鬱症患者傾向對自己、世界及未來抱持
著負向的想法，其思考容易將生活事件作負向連結，容易以非理性思考 推論事情、兩極化思考等方式對許多情境作出不正確的詮釋，覺得自己 不受歡迎、沒有價值、對世界及事件後果持負向期望，認為世界是悲觀 的，因此，易因生活壓力事件或人際關係引發負向情緒，出現無價值感 和無望感，導致憂鬱（王，2001；李，2001；李，2004； Solomon, Haaga, Brody, ＆Friedman, 1998）。翁等人（2005）發現憂鬱症患者面臨重大生 活壓力事件時，憂鬱程度也增加。
綜合以上文獻得知：由於神經傳導物質失調會引發憂鬱症狀，導致 憂鬱症患者在認知方面出現低自我價值、絕望、負向思考，面對生活事 件時，採消極逃避的因應、加上壓抑情緒、忽略自我感受，嚴重者以自 殺處理困境。因此，憂鬱症病患宜接受藥物治療，面對壓力時，使用適 當的因應技巧，阻斷負向思考，增加其正向想法，並建立社會支持系統，
以改善憂鬱症狀、降低自殺危險性。
11
第三節第三節
第三節第三節 憂鬱症的治療憂鬱症的治療憂鬱症的治療憂鬱症的治療
常見治療憂鬱症方式包括藥物治療及心理治療（吳、何，2002；Gelder, Mayou, ＆Cowen, 1996），分述如下：
一、 藥物治療：
抗鬱劑主要作用在大腦單胺神經介質系統，以調節情緒、警覺、注 意力、感覺及一般功能，使人體的情緒變好，改善憂鬱。依據作用機轉，
抗憂鬱症藥物可分為三類：
（一）單胺回收抑制抗憂鬱劑（monoamine reuptake inhibitors）：1. 血清 素回收抑制劑（serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs），包 含：三環和相關的環抗鬱劑（tricyclic antidepressants, TCAs），如：
imipramine；四環抗鬱劑（tricyclic），如：maprotilie；二環抗鬱劑（bicyclic）， 如：venlafaxine、duloxetine。
2. 選擇性血清回收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs），如：fluoxetine、paroxetine、sertraline、citalopram。
3. 正腎上腺素及多巴胺回收抑制劑（norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors, NDRIs）如：bupropion。
4. 選擇性正腎上腺素回收抑制劑（selective norepinephrine reuptake inhibitors, NRIs）如：reboxetine。
（二）單胺氧化酶抑制劑（monoamine oxidase inhibitor, MAOIs）：
1.傳統 MAOIs（traditional MAOI），如：phenelzine。
2.可逆性 A 型單胺氧化酶抑制劑（reverisble inhibitor of monoamine oxidase-A, RIMA），如：moclobemide。
（三）單胺受體調整劑（monoamine receptor modulator）
1.血清素調整劑（serotonin-2 antagonist-reuptake inhibitors, SARI）如：
trazodone。
2.正腎上腺素與特異血清素拮抗抗鬱劑（norepinephrine and specific serotonergic antidepressants, NaSSAs）如：mirtazapine（吳、蔡，2002；
沈，2002；林，2005）。
憂鬱症的治療處置分為三階段，急性期以達成復原為目的，持續治 療期主要保持治療原本的效果，維持期是保護個案復發。一般剛開始給 藥時，需持續服用至 14 天後，效果開始出現，症狀獲得控制後，通常仍 須服用六個月以改善殘餘症狀。（吳、何，2002；吳、蔡，2002；沈，2002；
林，2005； Gelder, Mayou, ＆Cowen, 1996）。
Perahia 等人（2006）將門診 392 位憂鬱症患者以隨機分配為四組
（1.placebo; 2. duloxetine 80mg BID; 3. duloxetine 120mg BID; 4.
paroxetine 20mg QD）、以雙盲方式進行急性期治療，並以 Hamilton rating scale for depression（HAMD）為測量工具。經過八週後，發現使用藥物 治療組別之憂鬱症狀均顯著比 placebo 改善。這三組繼續於維持期使用藥 物治療，經六個月後再以 HAMD 測量，進行各組組內比較，發現各組憂 鬱症狀皆有顯著改善。
雖然抗鬱劑有治療憂鬱症的療效，但接受抗鬱劑的過程仍易出現藥 物副作用，造成個案中斷治療。TCAs因抗膽鹼副作用容易引起記憶力、
學習力障礙、譫妄、口乾、便秘、小便困難、視力模糊、心跳過快或心 律不整。SSRIs常見的副作用為：腸胃不適、頭痛、失眠等。其餘常見的 副作用為：體重增加、疲倦、性功能障礙、血壓不穩、暈眩、手抖等。
傳統MAOI的病人應特別注意MAOI和含乾酪胺（如:醃製品和發酵過的食 物）會產生交互作用，引發高血壓危象（hypertensive crisis）。患者因藥 物副作用而中斷治療往往多於其他原因（Perahia, Wang, Mallinckrodt, Walker, ＆Detke, 2006）。若在使用藥物16週內停藥，復發率相當高，因 此個案宜持續服用（吳、蔡，2002；沈，2002；林，2005；楊2003）。
13
綜合文獻得知：抗鬱劑有助於改善憂鬱症狀，但過程易出現藥物副 作用，造成個案中斷治療，再度憂鬱症復發。因此除監測病患症狀外，
宜監測病患用藥所產生的副作用，適時協助病患瞭解持續服藥之重要性 及調適藥物副作用之方式，以促進個案規則服藥。
二、心理治療
雖然抗鬱劑有助於改善憂鬱症狀，但由於只有 60-65％病患單一使用 藥物治療獲得顯著改善（柯，2002），且許多病患治療後仍有殘餘症狀、
社交適應困難、認知功能障礙等問題（Fava, Ruini, ＆Belaise, 2007），臨 床上開始使用除了藥物治療外，仍須提供心理治療（Whooley ＆Simon,
2000）。心理治療是針對有人際困擾、負向思考、適應不良的憂鬱症患者
給予治療，以達到增加自信、修正負向想法、改善人際衝突、發展有效 的壓力因應調適技巧（吳、蔡，2002；楊 2003）。常見的心理治療方式包 括支持照護（Support Care）、認知治療（Cognitive behaviour therapy）、問 題解決法（Problem -solving techiques）（吳、何，2002；Gelder, Mayou, ＆ Cowen, 1996）。
部分單獨使用抗鬱劑反應欠佳的輕度憂鬱症患者，建議接受心理治 療。此外，中重度憂鬱症患者最好合併接受藥物治療及心理治療（Paykel
& Scott, 2000）。但是 Robinson 等人（2005）以病歷回顧方式查閱家醫 門診就醫之病患記錄發現：52％病患接受藥物治療病患，僅 4％使用心理 治療，其餘醫師才使用藥物合併心理治療。故完整的門診憂鬱症照護需 包含持續規則服藥和心理社會處置以促進病患的壓力因應能力。
第四節第四節
第四節第四節 憂鬱症病患中斷治療之現況憂鬱症病患中斷治療之現況憂鬱症病患中斷治療之現況憂鬱症病患中斷治療之現況
研究發現服用抗憂鬱症藥物的門診病患中，40%的人在一個月內有中 斷治療的情形（Simon, Von, Rutter, Peter, ＆Peterson, 2001）。接受心理治 療的病患之中，25%的人只參加一個階段治療，只有一半的人參加四個以 上的階段治療之後便中斷治療（Horvitz- Lennon, Normand, Frank, ＆ Goldman, 2003）。Bull （2002）等人發現，門診未規則返診而中斷藥物 治療的憂鬱症病患所使用門診次數多於規則門診病患，且中斷藥物治療 者憂鬱改善程度較差、復發率也較高。
個案考慮治療之意願受許多因素影響（Lin ＆Parikh, 1999），藥物副 作用是憂鬱症個案個案中斷治療的主因，當病患缺乏對疾病及藥物正確 的認知，而造成未規則服藥使得個案病情改變而再度住院（Forman,
1993）。部份因素來自於對憂鬱症及求醫行為之污名化（Stigma）個案可
能對尋求專業協助感到窘迫不安、擔心別人對自己的憂鬱症及求醫行為 有負向反應（Barney, Griffiths, Jorm, ＆Christensen, 2006）。中國人由於 文化上的因素，鮮少視憂鬱症為精神疾病就醫（Parker, Chan, Tully, 2006;
Parker, Chan, Tully,＆Eisenbruch, 2005），台灣憂鬱症患者在門診一年內 中斷治療者高達 64.6%，個案可能對門診規則返診追蹤的重要性了解不足
（商、廖、李，2003），加上門診患者及其家屬對精神醫療認知不足，常 導致規則就醫比例低，初診流失率高，治療成果成效不佳，經由電話追 蹤後，門診個案返診率可達 90％（陳，2005），足見護理人員於門診提供 持續性追蹤的重要性和適切性。
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第五節第五節
第五節第五節 憂鬱症的電話追蹤憂鬱症的電話追蹤憂鬱症的電話追蹤憂鬱症的電話追蹤
電話追蹤是一種提供後續照護的服務管道（Riley, 1989），電話服務 模式具立即性、時效性、且不受地點的限制（周，2001），並可以促進護 病關係的建立、維持疾病穩定、增強持續治療的動機（Hunkerler, Meresman, Hargreaves, Fireman, Kirsch, Grobe, & Hurt, et al., 2000）。為改善憂鬱症個 案中斷治療的情形，因而發展護理人員的電話追蹤，以提升病患的持續 治療及追蹤（Symon et al., 2004）。透過憂鬱症病患的電話追蹤能提供壓 力處置、社會支持、監測症狀、預防自我傷害。表一為國內外對探討電 話追蹤介入模式成效的研究。
表一
國內外對於探討電話追蹤介入憂鬱症照護成效的研究結果
作者/年代 設計/對象 介入措施 評估工具 結果 Simon,
VonKorff, Rutter, &
Wagner.(2000) RCT
613 位開始進行抗 鬱劑治療的憂鬱 症病患
分三組：1.180 位 例行性照護 2. 207 位給醫師建議 3.188 位以電話照 護加給醫師建議
資深護理人員系統性 給予藥物指導、支持 鼓勵、給醫師建議。
第 3，6 個月進行測試
Hopkins symptom checklist（HSCL）
及臨床結構式的訪 談、
1 電話追蹤之組別使用藥物的 劑量較其他兩組輕
2 憂鬱較其他兩組顯著改善
Hunkeler, Meresman, Hargreaves, et
al.(2000)
RCT
302 位門診憂鬱症 病患
分兩組：實驗組 179 位，進行護理 人員電話照護，控 制組 123 位，進行 例行性常規照護
護理人員給情緒支 持、行為措施、藥物、
身心狀況之監測及指 導，每次 10 分鐘 第 6 週，6 個月進行 測試
1.Beck Depression Inventory (BDI), Hamilton
2.Depression Rating Scale (HDRS) 3.SF-12Mental and Physical Composite Scales and treatment satisfaction
1. BDI 憂鬱程度於第 6 週無顯 著差異，第 6 個月有顯著改 善
2. HDRS、SF-12Mental and Physical Composite Scales and treatment satisfaction 第 6 週，6 個月有顯著改善
16
17
表一（續）
國內外對於探討電話追蹤介入憂鬱症照護成效的研究結果
作者/年代 設計/對象 介入措施 評估工具 結果 Datto,
Thompso, Horowitz, Disbot, Oslin.(2003)
RCT
61 位門診憂鬱症 病患
分兩組：實驗組 35 位進行電話追蹤 共 16 週，控制組 為例行性照護
實驗組之方案內容護 理人員包括：病患評 估診斷、病患衛教、
評估轉介精神衛生單 位之需求性、將監測 結果回饋給醫師。
於 6，12 週進行評值
CES-D（Community Epidemiologic
Survey of Depression）
實驗組憂鬱程度有顯著改善
Lynch, Tamburrino, Nagel, &
Smith.(2004)
RCT
54 位輕度憂鬱病 患
分兩組：實驗組 36 位接受電話追 蹤，其餘接受常 規照護
電話追蹤連續六週、
每次 20 分鐘，教導問 題解決技巧、壓力管 理
Beck Depression Inventory (BDI), Hamilton Rating Scale (HRS)
1. HRS 分數有顯著改善 2. BDI 無顯著差異
Simon, Ludman, Tutty,
Operskalski,
& Von. (2004) RCT
門診 600 位憂鬱症 疾患
分三組：1.例行性 照護（UC），2.電 話追蹤照護方案
電話追蹤共八週，每 次 30-40 分鐘的症狀 處置和認知行為治 療。
第 6 週、第 3、6 月時 評值
Hopkins Symptom Checklist
Depression Scale (HSCL), Patient Health
Questionnaire (PHQ)
1. 憂鬱程度顯著改善 2. 提高自我服藥順從性 3. 自我滿意度改善
17
表一（續）
國內外對於探討電話追蹤介入憂鬱症照護成效的研究結果
作者/年代 設計/對象 介入措施 評估工具 結果
（至少 3 次）並回 應醫師（TP）3. 電 話追蹤照護方案 加心理治療 Ludman,
Simon, Tutty,
& Von Korff.(2004)
RCT
393 位開始接受治 療之門診憂鬱症 病患
分兩組：實驗組電 話追蹤加例行性 照護，控制組為例 行性照護
實驗組於開始進行憂 鬱症治療時，以電話 進行認知行為治療
（CBT）及照護方案
Hopkins symptom checklist（HSCL）
憂鬱症狀顯著改善
Simon, Ludman, Tutty,
&Operskalski.
(2006)
RCT
207 位門診開始接 受治療之門診憂 鬱症病患
分兩組：實驗組 103 位，進行電話 照護方案，控制組 為例行性照護
實驗組進行 3 階段之 電話照護方案，包 括：憂鬱症狀之監 測，規律返診、藥物 持續性、藥物副作 用、回饋。
第 3、6 月進行評值
Hopkins symptom checklist（HSCL）、 patient-rate global improvement
無顯著差異
18
19
表一（續）
國內外對於探討電話追蹤介入憂鬱症照護成效的研究結果
作者/年代 設計/對象 介入措施 評估工具 結果 Hsiao, Yang,
Chen, Tsai, Wang, La, Tsai,&
Chang.(2007)
Quasi-exerimental 門診 35 位女性憂 鬱症病患
分兩組：117 位病 患進行電話諮商 照護方案（TCP）
2.18 位進行團體治 療照護方案（GTP）
護理人員電話諮商照 護方案內容包括監測 症狀、藥物反應、危 機處理、知會醫師病 人狀況、病人衛教
Beck Depression Inventory （BDI）、
台灣簡明版世界衛 生組織生活品質問 卷、返診情形
1. TCP、GTP之憂鬱程度及生 活品質於各組前後測皆有改 善
2. TCP與GTP之憂鬱程度及生 活品質進步值無顯著差異
Wang, Simon, Avorn,
Azocar, Ludman,
&McCulloch, et al.(2007)
RCT
604 名職場憂鬱症 員工
分兩組：實驗組 304 位，進行照護 方案及電話聯 繫，300 位接受例 行性照護
電話聯繫及照護方案 之內容含：鼓勵員工 至門診治療（含心理 治療或藥物治療）、監 測持續治療之品質、
提供醫師建議，拒絕 治療者，電話中提供 有架構的認知行為治 療
QIDS（Quick Inventory of Depressive
Symptomatology）, HPQ（World Health Organization Health and Productivity Questionnaire）
1.憂鬱症狀顯著改善
2.留職時間及工作時數顯著增 加
陳、魏、侯
（2000）
描述性研究 603 位 出院精神病患病 患
護理人員於病患出院 72 小時、第二週，以 電話追蹤評估返診率
電話追蹤完成率、電 話追蹤後門診返診 率
1.門診返診率由 80％提升達
92.3%。
19
綜合表一發現國內外研究設計上 Hsiao 等人（2007）採類實驗設計，
陳、魏、侯（2000）採單組前後測，其餘研究皆採隨機控制實驗（Randomized Control Trial; RCT）。成效測量工具包括 Beck Depression Inventory
（BDI）、 Hamilton Depression Rating Scale （HDRS）、AHRQ、CES-D、
Hopkins Symptom Checklist Depression Scale （SCL）、Patient Health Questionnaire （PHQ）及病歷以測量憂鬱症病人的健康狀況以及電話追 蹤返診率。目前研究缺乏測量憂鬱症病患之生活品質四大範疇及個案門 診病患滿意度的狀況。
憂鬱症病患的電話追蹤執行時間由二至二十週不等，陳、魏、侯
（2000） 護理人員於病患出院後三天、十四天，分別進行電話追蹤。Lynch 等人（2004）由護理人員執行電話追蹤六週，其餘研究皆執行六週以上 至二十週不等。介入內容包括：情緒支持、藥物指導、症狀監測、教導 壓力問題解決技巧和規律返診重要性的衛教（Wells, Sherbourne,
Schoenbaum, Duan, Meredith, & Unutzer, 2000）。除了 Hsiao（2007）的介 入內容包含危機處理及資源外，其餘研究缺乏自殺危機處置具體模式。
研究結果發現 Hamilton Rating Scale（HRS）分數有顯著改善，但 Beck Depression Inventory （BDI）。Simon, Ludman, Tutty, & Operskalski（2006）
以 Hopkins symptom checklist（HSCL）、patient-rate global improvement 測 量發現結果無顯著差異，其餘研究皆改善憂鬱症狀。
吳芯慧（民 94）訪談七對憂鬱症患者及主要照顧者，發現照顧者及 患者認為他們需要 24 小時精神科急診和固定諮詢者，以提供緊急協助，
例如：自殺的危機處置。電話追蹤必要時可預防自殺的發生（Hemingway, Ashmore,＆ Askoorum, 2000），台灣目前部分機構設有二十四小時之諮 商專線（周，2002），此外精神科急診也可給予即刻的協助與處理（毛、
張，1997；Merker, 1986）。因此，醫療人員應提供病患及家屬如何獲得
21
緊急求助的資源。
Banman（2004）建議以薩提爾模式（Satir Model）作為自殺防治的 模式。薩提爾模式認為人的內在好比一座冰山，行為只是冰山的最外層，
一旦遇到事件衝擊，會撼動冰山，引發行為的改變，常用討好、指責、
超理智、打岔四種內外不一致的方式來求生存，過程中壓抑內心的想法 及感受，而造成憂鬱、絕望之情緒，並且因為缺乏正面的情緒紓緩，無 法排除痛苦而造成自殺意念和自殺行為。薩提爾模式的自殺防治重點在 於引發改變，特別是內在的改變，治療者要將個案導向較正向的行為、
感受、思想，使個案有更高的自我價值、責任感、自我抉擇、和諧一致。
讓個案選擇活下去，必須幫助個案在冰山的每一層面都能做改變，之後 引發個案在冰山各層面作活下去的承諾。在個案能以正面的能量來做決 定之前，需先處理許多事件帶來的負面衝擊。治療者可藉由冰山來體會 個案的內在歷程，愈深入案主的內在世界，愈能引領轉化的過程。
綜合以上文獻，由於過去研究欠缺以理論為基礎提供給憂鬱個案完 整的自殺防治模式，且欠缺生活品質及門診滿意度之評量，導致提升生 活品質、門診照護滿意度之探討有限。本研究參考過去研究中有效改善 憂鬱之介入措施，以門診憂鬱症初診病患為對象，進行每週一次電話追 蹤，持續八次。追蹤過程提供衛教內容包含情緒支持、藥物指導、身心 狀況之監測、教導問題解決技巧和規律返診的衛教外。並提供個案電話 諮詢專線、急診等緊急求助服務，並以薩提爾模式（Satir Model）作為自 殺防治的模式。研究工具貝克憂鬱量表監測憂鬱症狀，再加入生活品質 生活品質問卷、精簡門診使用者滿意量表，並查閱病歷計算個案規則返 診率。
第六節第六節
第六節第六節 研研研研究概念架構究概念架構究概念架構究概念架構
本研究之相關概念架構為探討門診憂鬱症之患者在接受電話追蹤介入措 施後，對改善憂鬱症狀、生活品質和規則返診率的影響（圖一）
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圖一 圖一 圖一
圖一 本研究的概念架構本研究的概念架構本研究的概念架構本研究的概念架構
門診例行性照護 實驗組
第一次精神科門診後憂鬱症患者
前測：
貝克憂鬱量表 生活品質問卷
精簡門診使用者滿意量表
門診例行性照護 電話追蹤
前測：
貝克憂鬱量表 生活品質問卷
精簡門診使用者滿意量表 控制組
後測：
貝克憂鬱量表 生活品質問卷 門診規則返診率
精簡門診使用者滿意量表
後測：
貝克憂鬱量表 生活品質問卷 門診規則返診率
精簡門診使用者滿意量表 隨機分配
第三章第三章
第三章第三章 研究方法研究方法研究方法研究方法 第一節第一節
第一節第一節 研究設計研究設計研究設計研究設計
本研究採隨機控制試驗設計（Randomized Control Trial; RCT），研究對象 經由隨機分配實驗組及控制組，控制組接受門診例行性照護，實驗組除 了接受門例行性藥物治療外，還接受八週電話衛教追蹤。兩組成員在實 驗前後皆填寫貝克憂鬱量表、簡明版世界衛生組織生活品質問卷、精簡 門診使用者滿意量表，另外實驗後，研究者經由病歷了解其門診規則返 診率，如表二。
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表二 研究設計
時間 前測 介入措施 後測 實驗組 O1 X O3 控制組 O2 C O4
註：X：電話衛教＋例行性照護 C：例行性照護 O1-O4：觀察值
例行性照護：
病患至門診就診時，由醫師提供精神科門診診察、會談、藥物治療、
支持性心理治療，必要時，安排精神科社會功能評估、轉介心理師進行 心理治療或團體治療。
介入措施：
介入措施是指例行性照護，加上電話追蹤。電話追蹤的目的是協助 個案：1.持續監測憂鬱的症狀；2.認識憂鬱症；3. 認識瞭解憂鬱症的治療 4.學習正向調適壓力的方式； 5.了解自殺產生的原因及如何預防。包括 每週以電話追蹤進行衛教及緊急資源兩部分。第一部分為電話追蹤，衛 教內容包括憂鬱症狀監測、疾病和藥物衛教指導、壓力處置、自殺預防 以及規律返診之重要性（表三），第二部份為緊急資源，個案處於情緒危 機時，二十四小時提供協助（表四）。電話追蹤執行進行方式為每週進行 一次，每次三十分鐘、共進行八週，電話追蹤是由一位於精神科臨床擔 任護理人員十四年，具精神科急性病房、復健病房、急診、加護病房等 臨床實務經驗的研究生所執行，研究期間由一位具憂鬱症臨床、諮商、
團體實務經驗之助理教授協助督導。
電話追蹤內容是研究者參考 Copeland（2000）憂鬱症衛教內容及 Banman（2004）之活用沙維雅模式－有效處理自殺危機培訓手冊設計而 成，如表三：八週的主題包括 1.我的憂鬱症 2. 憂鬱症的治療 3. 憂鬱症 的解決之道（一）4. 憂鬱症的解決之道（二）5. 自殺防治 6. 我的成長
（一）7. 我的成長（二）8. 我的成長（三）。每次討論及分享本週課程 的議題，指定本週家庭作業，並於下週電話追蹤。
以下是根據 Banman 設計，與個案分享憤怒經驗以預防自殺之意念：
1. 個案選擇一個感到憤怒的事件
2. 與個案分享事件（以下以憤怒為例）
27 3. 是什麼將你帶領到憤怒的？
4. 在你憤怒的這段期間內，你做了什麼？
5. 在你憤怒的這段期間內，你感受到了什麼？
6. 就在此事件甫一結束之後，你做了什麼？有何感受？
7. 對於你感到憤怒，你又有何感受？
8. 在事件發生的當時及發生之後，你感受哪些其他感受？
9. 在你對自己和別人感到憤怒的那段時間內，你的觀點是什麼？
10. 你有哪些尚未滿足的期待：
（1） 就此事而言？
（2） 就你自己而言？
11. 當時你的渴望是什麼？
12. 以你當時的即時反應而言，你可以有什麼不同的方式來處理你自己？
13. 即使事件已經發生了，你可以如何免於憤怒？你需要做些什麼？
為了解評估電話追蹤工作手冊內容之安排是否合適，追蹤內容之合 適性納入前趨研究之目的之一，電話追蹤過程中，研究者首先評估個案 過去一週生活狀況，之後依照每週主題與個案討論個人憂鬱症原因、個 人藥物、及壓力對自己的影響，最後，再約好下次電話追蹤前，個案能 完成作業。進行時間為 95 年 12 月 25 日至今，收案 3 名，個案在引導下 可以跟隨著工作手冊進行討論，3 名個案在引導下可討論憂鬱症的原因、
主動提出藥物問題、其中 1 名已經開始安排以健身活動調適壓力。
