年 月 日 計劃名稱：以電話追蹤門診憂鬱症初診病患之成效探討
執行單位：台北市立聯合醫院松德院區 電話：02-27263141-1204
研究計畫主持人：蕭妃秀助理教授 共同計畫主持人：楊子慧護理長
蔡長哲社區急診醫療主任 楊翠媛護理主任
自願受試者姓名：
性別： 出生年月日：
通訊地址：
電話：
緊急聯絡人：楊子慧、蕭妃秀
緊急聯絡人電話：楊子慧護理長(日間)02-27263141-1204
（夜間）0933863712 蕭妃秀 老師 (日間)27361661-6317
（手機） 0918153569 附錄一
(一)試驗目的：
1.了解門診以電話追蹤提供衛教服務對您的憂鬱程度之影響 2.了解門診以電話追蹤提供衛教服務對您的生活品質之影響 3.了解門診以電話追蹤提供衛教的對您的規則門診就醫之影響
(二)試驗方法：
這項計劃是免費參與的。如果您同意參與這項計劃，您將經歷以下過程：
1、開始參與計畫：將請您填寫第一次問卷第一次問卷第一次問卷第一次問卷，目的想了解您憂鬱、生活品 質的情形
2、每週提供一次電話追蹤，共八次，內容包含：1.我的憂鬱症 2. 憂鬱 症的治療 3. 憂鬱症的解決之道（一）4. 憂鬱症的解決之道（二）5.
自殺防治 6. 我的成長。
3、當您出現自殺意念，可與我們主動連絡，我們會做個別會談、初步評 估及諮詢服務，晚間 10 點後，我們建議您使用心情專線及急診等緊 急服務。
4、完成八週電話追蹤服務後，我們會再邀請您填寫第二次問卷第二次問卷第二次問卷第二次問卷，目的想 了解您這八週來憂鬱、生活品質的改變情形，另外我們將從病歷中了 解您門診返診的次數，並於結案前填寫精簡門診使用者滿意量表，了 解您的滿意度。
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(三)可能導致之副作用與危險：
本研究計劃所使用的測量方式是採憂鬱及生活品質量表，對您不會產生 任何危險性。在參與本研究計劃過程中，您可以拒絕任何您不願意回答 的問題，假如您因為任何原因不願意或無法繼續參與此本研究計劃，您 可以在任何時候停止會談或終止參與此項計劃。在此計劃中，我們對您 所提供的資料將予以保密。
我們將以號碼標示您所填寫的問卷，您的姓名及個人資料將不會出現在 問卷上，除了有關機關依法調查外，我們會小心維護您的隱私。所有的 問卷將會在這項計劃完成後保留五年，之後完全銷毀。未來本計劃的文 章發表將不會暴露您的個人資料。
(四)可能獲得之效益：
透過量表的填寫，可以幫助了解憂鬱、生活品質的改變情形。透過病上 所記錄您就醫的時間及次數，可了解您規則就醫與病情進步的狀況。
參加本研究可能沒有直接利益，但可能經過電話追蹤後，有效降低您憂 鬱程度並提升您的生活品質。
(五)其他可能之治療方法及其說明：
精神醫師所提供的藥物治療。
(六)參加本研究計劃受試者個人權益將受以下保護：
(1) 本計劃執行者將維護受試者在試驗過程當中應得之權益。
(2) 試驗所得資料可能發表於學術性雜誌，但受試者姓名將不會公佈，
受試者之隱私將予絶對保密。
(3) 受試者於試驗過程中可隨時撤回同意，退出試驗。
試驗計畫主持人簽名： 日期：
(七)本人已經詳閱上列各項資料，有關本試驗計劃之疑問業經計劃主持 人詳細予以解釋，本人瞭解在試驗期間，本人有權致函主持人，退 出試驗，本人同意接受為本人體試驗計劃之自願受試者。
自願受試者簽名 自願受試者簽名 自願受試者簽名
自願受試者簽名：：：： 日期日期日期：日期：： ：
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參與研究同意書
年 月 日 計劃名稱：門診初診憂鬱症病患之追蹤
執行單位：台北市立聯合醫院松德院區、台北醫學大學 電話：02-27263141-1204
主 持 人：蕭妃秀助理教授、蔡長哲主任、楊子慧護理長、楊翠媛主任
自願受試者姓名：
性別： 出生年月日：
通訊地址：
電話：
緊急聯絡人：楊子慧、蕭妃秀
緊急聯絡人電話(手機)02-27263141-1204（楊子慧）
27361661-6317 或是 0918153569(蕭妃秀老師) (一)試驗目的：
1.了解門診例行性醫療服務對您的憂鬱程度之影響 2.了解門診例行性醫療服務對您度生活品質之影響
3. 了解門診例行性醫療服務對您的憂鬱程度之規則門診就醫之影響
(二)試驗方法：
這項計劃是免費參與的。如果您同意參與這項計劃，整個過程會幫助您 了解您的憂鬱、焦慮及身心靈健康的情形，您將經歷以下過程：
1、開始參與計畫：將請您填寫第一次問卷第一次問卷第一次問卷第一次問卷，目的想了解您憂鬱、生活品 質的情形
2、第八週後填寫第二次問卷第二次問卷第二次問卷第二次問卷，目的想了解您這八週來憂鬱、生活品質的 改變情形
3、填寫第二次問卷後，我們將藉由病歷了解您就醫的情形 (三)可能導致之副作用與危險：
本研究計劃成效測量的方式是憂鬱症患者者自行填寫目前情緒及生活品 質的問卷，無任何危險性。在參與本研究計劃過程中，您可以拒絕任何 您不願意回答的問題，假如您因為任何原因不願意或無法繼續參與此本 研究計劃，您可以在任何時候停止會談或終止參與此項計劃。在此計劃 中，我們對您所提供的資料將予以保密。
我們將以號碼標示您所填寫的問卷，您的姓名及個人資料將不會出現在 問卷上，除了有關機構依法調查外，我們會小心維護您的隱私。所有的 問卷將會在這項計劃完成後完全銷毀。未來本計劃的文章發表將不會暴 露您的個人資料。
(四)可能獲得之效益：
透過量表的填寫，可以幫助了解憂鬱、生活品質的改變情形。透過病歷 可了解您規則就醫之情形，
參加本研究可能沒有直接利益，但可能有效地了解您心理健康狀態、與 整體的生活品質。此外經過門診例行性醫療服務、門診護理人員提供衛
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教資料，有效降低您自覺的憂鬱程度並提升生活品質。
(五)其他可能之治療方法及及其說明：
無。
(六)參加本研究計劃受試者個人權益將受以下保護：
（1） 本計劃執行者將維護受試者在試驗過程當中應得之權益。
（2） 試驗所得資料可能發表於學術性雜誌，但受試者姓名將不會公 佈，受試者之隱私將予絶對保密。
（3） 受試者於試驗過程中可隨時撤回同意，退出試驗。
試驗計畫主持人簽名： 日期：
(七)本人已經詳閱上列各項資料，有關本試驗訲劃之疑問業經計劃主持人 詳細予以解釋，本人瞭解在試驗期間，本人有權致函主持人，退出 試驗，本人同意接受為本人體試驗計劃之自願受試者。
自願受試者簽名： 日期：