臺中市西屯區大仁國小附設幼兒園
109學年度新生報名登記卡
第一聯：學校留存聯
□大班 103.9.2-104.9.1 □中班 104.9.2-105.9.1□小班 105.9.2-106.9.1編 號 登記資格
（家長勿填寫）
□滿____足歲且符合需要協助，第 項
□滿____足歲且符合優先入園 ，第 項 幼兒姓名 □滿__足歲之一般幼兒，□審戶口名簿正本或戶籍謄本。
身分證字號 性 別 □男□女 生 日 年 月 日 現在地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 戶籍地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 姓名 職業 服務機關
聯絡 電話
住家電話： 行動電話：
父
親 服務單位：
母
親 聯絡
電話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
就讀本校兄姊
年 班 姓名： 年 班 姓名：
指定醫療院所 若學童在校有緊急狀況必須送醫時，是否有指定的醫院？
□有指定，儘可能送至 就診。□無指定醫院。
填表者簽名 聯絡
電話
（一）需要協助幼兒資格及應繳證件（打） （二）優先入園資格及應繳證件證件審核（打）
1. 身心障礙：鑑輔會核發之 109 學年
度入幼兒園鑑定安置結果。 1.經臺中市政府社會局(以下簡稱社會局)轉介輔導 之危機家庭或機構安置之幼兒:社會局轉介文件。
2.中度以上身心障礙者子女：持有政
府核發之身心障礙手冊或證明者。 2.輕度身心障礙者子女：持有政府核發之身心障礙手 冊或證明者。
3.低收入戶子女：社政單位列冊有案 並取得證明者。
3.公立幼兒園(含學校)、非營利幼兒園及無償提供土 地建物辦理非營利幼兒園之機關及公立學校編制內 教職員工之ㄧ親等直系血親幼兒【限就讀其一親等直 系血親所任職之校(園)】(名額以當年度可招收幼生 名額 15%為限)
4.中低收入戶子女：社政單位列冊有
案並取得證明者。 4.雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本或戶籍謄本。
5.原住民：戶口名簿登載為原住民身
分者。 5.幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口名簿正
本或戶籍謄本。
6.特殊境遇家庭子女：社政單位列冊 有案並取得證明者。
（三） 一般入園資格及應繳證件（打）
1.設籍本市年滿二足歲以上至入國民小學前之幼 兒：戶口名簿正本或戶籍謄本。
2.寄居本市且有合法監護人之幼兒(合法監護人應設 籍同戶):戶口名簿正本或戶籍謄本。。
審核員簽章 填表
日期
109 年 月 日
………
第二聯：家長留存聯
臺中市西屯區大仁國民小學附設幼兒園 109 學年度 新生報到聯
編號： 幼兒姓名： □大班 103.9.2-104.9.1
□中班 104.9.2-105.9.1
□小班 105.9.2-106.9.1
性別：□男 □女
※如錄取，109 年 4 月 11 日（六）下午 2 時至 4 時請攜帶此聯及預防接種卡影本及回郵信封(貼 28 元郵票)到本園辦理報到不另行通知，當天下午 4 時前未攜帶此聯報到未完成報到手續者者當日以棄權 論，缺額由備取生遞補。此聯勿遺失不接受補發。
