A 型肝炎臨床處置及預防
林冠吟1 洪健清2,3
1台大醫院金山分院 感染科
2台大醫院 內科部感染科
3台大醫學院 寄生蟲學科
摘 要
急性A 型肝炎為感染 A 型肝炎病毒後所造成之肝臟發炎症狀，藉由糞口感染作為傳播途 徑，為食媒傳染疾病的重要病因之一。預防急性A 型肝炎的有效措施，包含改善衛生條件、
注重個人衛生與接種A 型肝炎疫苗。現今經過實施 A 型肝炎預防措施後，許多國家已經由 A 型肝炎高感染密度轉變為低感染密度國家。然而，在低感染密度國家，由於缺乏對於 A 型 肝炎病毒保護性抗體之易感受宿主增加，因此只要引入A 型肝炎病毒於易感受族群中，仍有 可能在高風險族群間造成群突發。近年來，流行病學證據顯示於亞洲、歐洲、美國等A 型肝 炎低感染密度地區，陸續傳出於高風險族群之間，急性A 型肝炎的群突發感染疫情。台灣自 2015 年 6 月起，更經歷了大規模超過 1400 多位急性 A 型肝炎通報案例的群突發疫情，因此 鼓勵疫苗注射，以減少A 型肝炎感染傳播，是一件刻不容緩的事。接種 A 型肝炎疫苗後，於 免疫健全者能產生極佳的血清保護性抗體與臨床預防效果；於免疫不全者，雖血清保護性抗 體產生較緩慢，但在群突發之際也能達到良好的臨床預防效果。本文報告近年新興急性A 型 肝炎於高風險族群的疫情，並介紹A 型肝炎傳播途徑及臨床症狀表現，以及提供 A 型肝炎疫 苗的施打建議。
關鍵詞：A 型肝炎病毒 (Hepatitis A virus, HAV) 高風險族群(At-risk population)
群突發(Outbreak) 疫苗接種(Vaccination)
血清反應(Serologic response)
人類免疫缺乏病毒感染(Human immunodeficiency virus, HIV)
前 言
A 型肝炎 (Hepatitis A) 為一久遠年代便被 認知發生於人類的疾病。自1855 年開始，急性 A 型肝炎即被描述為一種造成黃疸的疾病；於 1973 年，首次於罹病病患糞便內分離出 A 型肝
炎病毒(hepatitis A virus, HAV)。A 型肝炎病毒 為一種無套膜、單鏈核糖核酸(RNA) 病毒，具 有七種基因型。其對強酸、有機溶劑如酒精、
熱相對穩定，需要在大於85°C 加熱至少一分鐘 才能完全去活化A 型肝炎病毒；但其對氯及福 馬林敏感，因此環境清消可以含氯漂白水進行
聯絡人：林冠吟 通訊處：台北市內湖區文德路244 號 5F 台大醫院金山分院感染科
消毒1。由於A 型肝炎發現的年代較早，已有有 效的預防措施來降低急性A 型肝炎的發生率，
因此其重要性已逐漸被忽略。近年來新興的急 性A 型肝炎群突發 (outbreak)，卻再次提醒了我 們A 型肝炎的重要性，以及使我們重新認識此 疾病的不同風貌。
傳播途徑與流行病學
A 型肝炎病毒係藉由糞口傳染 (fecal-oral transmission) 作為其傳播途徑，因此為食媒性疾 病的主要病因。其糞口傳播途徑可藉由改善環 境及個人衛生條件而預防。此外，A 型肝炎疫 苗(HAV vaccine) 於 1990 年代上市，其所提供 之抗體保護力能進一步提供預防效果。在2010 年的世界統計資料指出，共有13.7 百萬的 A 型 肝炎病例發生，並造成28,000 的死亡病例2。 然而在2015 年的世界統計資料則指出，A 型肝 炎病例已逐年減少，降低至造成11,000 的死亡 病例3。經過改善衛生與施打A 型肝炎疫苗的 預防措施後，許多國家都已從A 型肝炎的高感 染密度(high endemicity) 轉為低感染密度 (low endemicity) 國家。於高感染密度國家，病患多 於孩童時代便已感染過A 型肝炎；隨著感染密 度逐漸降低，由於較不易感染A 型肝炎，因此 罹 患A 型肝炎的病患年齡層會逐漸上升。於 低感染密度國家，感染A 型肝炎的機會更少，
因 此 罹 病 病 患 則 多 為 感 染 高 風 險 族 群(at-risk population)4。
台灣早年由於衛生環境欠佳，因此亦曾為 A 型肝炎盛行地區。台灣自 1980 年代起，公共 衛生提倡對於改善飲食及環境清潔的策略；而 自1990 年代起，於山地鄉及其鄰近城鎮推動 孩童之A 型肝炎疫苗施打。經過預防措施的執 行後，流行病學調查顯示出台灣已轉為A 型肝 炎的低感染密度國家5,6。然而在低感染密度國 家，由於對於A 型肝炎病毒不具抗體保護力的 易感受宿主(susceptible host) 增加，因此只要 引入A 型肝炎病毒於易感受宿主之間，便有可 能在高風險族群之間造成群突發。這些高風險 族群包含，前往A 型肝炎盛行地區旅遊或工作 者、食用受A 型肝炎病毒污染的食物者、與感 染者密切接觸者( 特別是肛吻、肛交、口交等 接觸)、使用受到污染針劑娛樂性物質的藥癮者 等4。
過去被報導的急性A 型肝炎群突發，多為 受病毒污染食物所引起。然而自1980 年起，
已陸續於亞太及歐美地區，有研究報告關於男 男間性行為者以及藥癮者之間急性A 型肝炎的 群突發疫情( 如附圖一 )7。自2015 年，於亞太 地區、歐洲數國、美國紐約等，接連報導男男 間性行為者之間急性A 型肝炎的群突發；2017 年，於美國加州聖地牙哥更爆發於遊民與藥癮
Sweden,1979-1980(145) London,1980(23) London,1989-1992 (65) Amsterdam,1992-1993(39) Poland,2007-2008(50) Barcelona,2008-2009(87) UK,2016-2017(37)
Netherland,2016-2017(48) German,2016-2017(38) Italy,2016-2017(513)
Melbourne, 1991(210) Sydney,1991-1992(330) Sydney,1997-1999(139) Alaska, 1982-1983(17)
Florida,1991(26) NewYork,1991(62) Canada,1996-1997(376) Ohio,1998-1999(47) Colorado,2017(26) NewYork,2017(51)
Japan,1998-1999(18) Taiwan,2015-2017(1440) HK,2015-2017(24)
圖一：世界各國於男男間性行為者之間，急性A 型肝炎的群突發疫情 ( 國家 / 城市，年份，通報案例數 [ 台灣統計至 2017 年 9 月 ])。
者之間大規模的急性A 型肝炎疫情8,9。台灣則 是自2015 年 6 月起，經歷了大規模、超過 1400 多位急性A 型肝炎通報病例的群突發 ( 如附圖 二)；通報病例中，男性病患比例為 90%，合併 愛滋病毒(human immunodeficiency virus, HIV) 感染的病患比例則為44% 10,11。另外，近來發生 於荷蘭的急性A 型肝炎群突發，亦發現其流行 病毒株與台灣此波群突發之流行病毒株具高度 相似性，這暗示了透過頻繁的國際交流，會更 增加A 型肝炎病毒相互傳播的機會12。
臨床表現症狀
感染A 型肝炎病毒後，其潛伏期為 15 至 50 天。在發生臨床症狀的前 2 週就會在病患 糞便與血液中存在大量A 型肝炎病毒，此時即 已有傳染性；此傳染力會持續至黃疸出現後8 天。感染者有可能無臨床症狀，但大部份有輕 微症狀；有少數案例會發生猛爆性肝炎，但死 亡率低，在大於40 歲以上者死亡率為 1.1%。急 性A 型肝炎常見症狀包含，發燒、噁心嘔吐、
食慾不振、疲倦、上腹疼痛、腹瀉、黃疸、肝 脾 腫 大 等( 如附表一 )。臨床症狀約在第 3 個 禮拜會好轉，近乎所有病人於6 個月內會完全 痊 癒， 且 沒 有 慢 性 帶 原 狀 態。 急 性A 型肝炎 於成人所引起的症狀較為嚴重；在小於5 歲的 孩童出現黃疸的機會為7%，但在 18 歲以上的 成 人 出 現 黃 疸 的 機 會 則 高 達85%。目前 A 型 肝炎並沒有特殊治療藥物，均以一般支持性療 法，大部份便會自然痊癒。感染A 型肝炎時，
可以急性期所產生之A 型肝炎 IgM 抗體 (anti- HAV IgM) 協助診斷；感染痊癒後，則會產生持 續終 生 的 保 護性A 型肝炎 IgG 抗體 (anti-HAV IgG)1。
免疫不全患者如愛滋病毒感染者，相較於 未感染者，於感染A 型肝炎後，其 A 型肝炎病 毒量較高，且病毒存在於糞便與血液中的時間 較長，因此會增加傳染力13。在台灣2015 年後 發生的急性A 型肝炎群突發疫情，一項國內觀 察性研究則指出，有較高比例的病患會發生黃 疸、茶色尿液、以及A 型肝炎復發14。但於免 疫不全患者感染A 型肝炎後，臨床症狀是否有 別於免疫健全者，目前仍不明確。
表一：急性A 型肝炎之相關症狀與徵兆 症狀(symptoms) 發生比率
無症狀 14%
發燒 48-87%
噁心/ 嘔吐 56-88%
食慾不振 66-96%
疲倦 49-80%
上腹疼痛 43-82%
腹瀉 8-23%
徵兆(signs)
黃疸 24-99%
肝臟腫大 7-78%
脾臟腫大 18-30%
7 11 6
18 17 17 27 32 31 75 82
127 125 135
98 89 89 92 78
60 60 45
31 31 25
14 9 9
0 20 40 60 80 100 120 140
Number of indigenous cases of acute hepatitis A reported to Taiwan CDC
圖二：台灣自2015 年 6 月起之急性 A 型肝炎群突發疫情趨勢。
預防疫苗接種
在 低 感 染 密 度 國 家， 由 於 對 於A 型肝炎 病毒不具抗體保護力的易感受宿主增加，因此 需 要 接 種A 型肝炎疫苗，以增加群體免疫力 (herd immunity)。過去的數理模型研究指出，在 男男間性行為者，需要達到70% 以上的群體具 有免疫力，才能完全遏止群突發的發生15。然 而，近來一項國內血清學調查指出，於2012 至 2016 年間收納的愛滋感染者，僅有 21% 的群 體具有保護性A 型肝炎 IgG 抗體16。台灣與美 國之預防接種諮詢委員會(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 皆有對於高風 險族群的接種建議( 如附表二 )17，但過去由於 對於A 型肝炎的忽略，導致於疫苗接種涵蓋率 (vaccine coverage) 普遍不高18。
A 型肝炎疫苗能產生極佳的血清保護性抗 體與臨床預防效果。目前國內核准上市的不活 化A 型肝炎疫苗包含 Havrix® 與 Vaqta® 兩種；
其適合接種年齡為出生滿12 個月以上，接種時 程皆為2 劑，間隔至少 6 個月。A 型肝炎疫苗 接種後有至少95% 能產生保護性抗體的血清反 應(serologic response)，94-100% 的疫苗臨床保 護力(vaccine effectiveness)，以及維持至少 20 年的保護力1,10。然而，免疫不全患者如愛滋病 毒感染者，其接種後的血清反應約僅有49% 至 94%，相較於未感染者明顯較差。過去的臨床研 究嘗試針對免疫功能不佳者，於第0, 1, 6 個月 施打3 劑 A 型肝炎疫苗，其能產生較高的抗體 效價以及維持較長期的免疫力7,19。
因應台灣自2015 至 2017 年爆發之急性 A 型肝炎疫情，除了醫院鼓勵高風險族群施打A 型肝炎疫苗外，疾病管制署也提供公費疫苗於
以下對象：(1) 國內設籍山地鄉、9 個鄰近山地 鄉( 高感染風險之平地地區 ) 及金馬地區兒童 (2 劑公費疫苗 )；(2) 急性病毒性 A 型肝炎確定 病例接觸者( 家庭成員、同住者、性伴侶等 )，
其於1971 年 ( 含 ) 以前出生未具 A 型肝炎 IgG 抗體者或1972 年 ( 含 ) 以後出生且年齡在出生 12 個月以上 (1 劑公費疫苗 )；(3)1977 年 1 月 1 日( 含 ) 以後出生確診愛滋病毒感染或新確診梅 毒、淋病者，以及1977 年 1 月 1 日以前出生且 A 型肝炎 IgG 抗體陰性之愛滋病毒感染者 (1 劑 公費疫苗)。由於完成 2 劑 A 型肝炎疫苗施打 後才能確保長期免疫力，且免疫不全患者若僅 接種1 劑 A 型肝炎疫苗所能產生的血清反應較 差，因此仍需繼續鼓勵民眾完成2 劑 A 型肝炎 疫苗施打，以預防A 型肝炎感染10。
隨著A 型肝炎疫苗之鼓勵施打，台灣此次 急性A 型肝炎疫情逐漸趨緩 ( 如附圖二 )。雖然 免疫不全患者其接種後的血清反應較差，但在 近期針對此次疫情之國內觀察性研究發現，A 型肝炎疫苗於免疫不全患者如愛滋病毒感染者 之臨床保護力仍高達96%，突顯出接種 A 型肝 炎疫苗於免疫不全患者的重要性20。
結 語
A 型肝炎可經糞口途徑藉由食物或密切接 觸傳播，症狀大部份輕微但少數案例會引起猛 爆性肝炎。由於隨著衛生條件改善，A 型肝炎 發生率減少，會使得不具保護性抗體之易感宿 主增加，並以不同的傳染途徑出現，造成高風 險族群間之群突發。因此，需建議高風險族群 施打A 型肝炎疫苗，以獲得足夠免疫力預防 A 型肝炎感染及群突發。
表二：台灣與美國之預防接種諮詢委員會建議接種A 型肝炎疫苗之對象
台灣 美國
1. 前往 A 型肝炎流行地區 ( 例如非洲、南美洲、中國 大陸、東南亞及南亞地區等) 旅遊或工作者等。
2. 特殊職業如廚師及餐飲食品從業人員、醫療照護 者、嬰幼兒保育工作者。
3. 患有慢性肝病、血友病、曾經移植肝臟的病人、靜 脈藥癮者、男男間性行為者。
1. 男男間性行為者、藥毒癮者。
2. 從事 A 型肝炎病毒研究人員。
3. 患有慢性肝病、血友病者。
4. 前往 A 型肝炎流行地區旅遊或工作者。
5. 預期與自 A 型肝炎流行地區之被領養者有密切接觸 者。
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Hepatitis A Virus Infection and Vaccination
Kuan-Yin Lin1, and Chien-Ching Hung2,3
1Department of Medicine, National Taiwan University Hospital Jin-Shan Branch, New Taipei City, Taiwan;
2Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital and National Taiwan University College of Medicine, Taipei, Taiwan;
3Department of Parasitology, National Taiwan University College of Medicine
Hepatitis A is an acute inflammatory condition of the liver caused by hepatitis A virus (HAV), which is transmitted fecal-orally and has been one of the major etiologies of foodborne diseases. The effective prevention strategies, including improvement of sanitation and personal hygiene and HAV vaccination, have shifted several countries from high HAV endemicity to low endemicity. However, any introduction of HAV into the susceptible populations may potentially cause outbreaks, especially in those with risky behaviors. Since 2015, outbreaks of HAV infection have been occurring among at-risk populations in Asia-Pacific region, the United States, and several European countries.
Moreover, a large-scale outbreak with more than 1400 indigenous cases of acute hepatitis A has occurred in Taiwan since June 2015. While HAV vaccination is highly immunogenic and effective in the general population, suboptimal serologic response to HAV vaccination in individuals with moderate to severe immunodeficiency has been shown in several studies. Despite the suboptimal serologic response among immunodeficient individuals, HAV vaccination was highly effective in preventing acute HAV infection among HIV-positive patients during the outbreak in Taiwan.
(J Intern Med Taiwan 2018; 29: 68-73)
