內科學誌 2018：29：15-27
腸胃道腐蝕性傷害 - 機轉及處置
郭芝君3 許紘瑞1 吳坤霖2 蕭家仁1
國軍桃園總醫院 1肝膽腸胃科 2腎臟科 3內科部
摘 要
腐蝕性傷害以強酸及強鹼最常見，不同物質的作用機轉不同，濃度、份量、型態及黏膜 接觸時間不同，傷害的程度也不同。急性期的傷害包括呼吸道水腫及穿孔，慢性期有食道狹 窄及腫瘤的風險。一般上消化道內視鏡被當作主要的診斷工具，近年來，電腦斷層及內視鏡 超音波對於緊急手術評估的重要性也逐漸上升。但這些個案的疾病嚴重度及死亡率，即便在 適當的治療後仍高，且長期的身體功能也較差。在預防狹窄上，以內科或內視鏡治療仍存在 爭議，但使用食道支架置放具有明確預防狹窄的效果，而費用及需累積更多經驗是目前待改 善的癥結。擴張是治療食道狹窄的第一選擇，但對長的、多處及彎曲的窄縮可能需要擴張探 條進行多次擴張以提高成效。維持食道管腔的暢通或建立其它良好腸道營養管道以促進良好 的營養狀態，是改善預後的重要關鍵。在各種重建手術中，利用大腸作食道重建可以達到較 好的效果。急性傷害後，後續仍需要定期內視鏡追蹤以評估狹窄復發或惡性腫瘤的可能性。
當然，降低腐蝕性傷害最好的方法就是透過教育及法令規範來避免發生。
關鍵詞：腐蝕性攝入(Corrosive or caustic ingestion) 腐蝕性傷害 (Corrosive or caustic injury) 腐蝕性狹窄(Corrosive stricture)
酸 (Acids) 鹼 (Alkalies)
內視鏡擴張術 (Endoscopic dilatation)
前 言
食入腐蝕性的物質可能造成口腔、食道及 胃的傷害。傷害的程度和攝入物的性質 ( 酸或 鹼 )、濃度、份量、型態 ( 液態或固態 ) 及接觸 腸胃道黏膜的時間長短有關。
以 全 球 來 說， 兒 童 因 為 易 誤 食， 所 以 佔 全部腐蝕性物質吞服總個案的比率最高 (60%- 80%)1,2， 但 通 常 吞 服 的 量 少， 造 成 的 傷 害 也 較小。腐蝕性物質的取得與誤食的發生率，和
警告標示以及法令對物質成分的規定有關，在 已開發國家，以吞服鹼性物質為主，而開發中 的國家，則以吞服較易取得的酸性物質為主。
台灣年發生率約每十萬人中 4-5 人，平均年齡 44.6(±20.9) 歲，以女性 (56.2%) 較男性 (43.8%) 多，兒童多因不小心誤食且發生機率較低 ( 以 佔全部腐蝕性吞食之個案中的比率來說：<10 歲 4.9%；<18 歲 7.8%) 3； 故 在 台 灣 較 常 發 生 於成人且合併精神疾病者：如憂鬱症、思覺失 調症、適應障礙症、人格異常患者或酒精濫用
聯絡人：蕭家仁 通訊處：桃園市龍潭區中興路168 號 國軍桃園總醫院肝膽腸胃科
DOI：10.6314/JIMT.201802_29(1).03
者。腐蝕性傷害的住院死亡率與年紀、自殺、
系統性及腸胃道的併發症、惡性腫瘤及慢性疾 病有強烈關連性。其中因自殺而大量吞服者，
較常造成食道及胃的嚴重傷害。本文將討論腸 胃道腐蝕性損傷的致病因、機轉、臨床特色、
內視鏡及電腦斷層傷害分級、併發症及相關治 療。
腐蝕性損傷物質
造成腸胃道腐蝕性傷害的物質中，以強酸 及強鹼居多。強鹼常見於家中或洗衣店裡的氫 氧化鈉或氫氧化鉀。強酸如清潔廁所或游泳池 的鹽酸、硫酸或磷酸甚至汽車的電瓶液。強酸 因為會造成疼痛，較強鹼少被使用來自殺。但
隨著酸性合成清潔劑使用的增加及容易購得，
強酸被使用來自殺的案件有增加的趨勢。
含次氯酸鈉成分的漂白水，常被誤食但卻 不常造成食道及胃的傷害。鈕扣型二氧化錳鋰 電池含強鹼，不小心誤食後，4 小時就可能造成 灼傷，6 小時可能造成穿孔4，因此須盡快使用 內視鏡移除。目前台灣市面上常見各類型清潔 劑之酸鹼度請見（表一）。
致病機轉
強 鹼 對 食 道 的 傷 害 多 於 胃 及 十 二 指 腸，
而強酸的傷害則以胃為主5,6，但最近的研究顯 示，誤食強酸後造成食道嚴重傷害甚至穿孔的 情形也並不罕見7，且可能也傷害喉嚨、氣管及
表一：市面常見清潔用品之酸鹼性 酸
[ 清除廁所的尿垢、水垢和皂垢 ]
鹼 [ 水管疏通劑 ] [ 廚房清潔劑 ]
潔霜浴廁清潔劑 pH：1-2 環保廚房清潔劑 pH：8.0
潔瓷浴廁清潔劑 pH< 2 廚房清潔劑 ( 大創 ) pH 值：8.8 易拭潔 - 強效去污液（浴廁）pH< 2 白博士廚房清潔劑 pH：9.5
妙管家浴廁清潔劑 pH< 2 漂白水 pH：9~12
多力鴨強效除垢潔廁劑 pH< 2 潔霜廚房清潔劑 pH：10.0
浴室穩潔 - 威猛先生 pH：2.9 魔利萬用去污劑 pH：10.0
ECOVER 浴廁除垢噴霧 pH：3.2 廚房強力清潔劑妙管家 pH：10.0
優品浴廁除垢清潔劑 pH：3.5 好無比萬能清潔劑 pH：10.0
橘子工坊浴廁清潔劑 pH：4.3 廚房穩潔 - 威猛先生 pH：10.1
亮透環保浴廁清潔劑 ( 白雪 ) pH：5.3 可立潔 萬用去污乳 pH：10.2
最划算芳香浴廁清潔劑 pH：6.3 廚房魔術靈 pH：10.4
橘子工坊廚房烤爐清潔劑 pH：10.8 綠環寶廚房泡沫清潔劑 pH：10.9
潔而亮 特強去污液 pH:11 廚房清潔劑 ( 大潤發 ) pH：11.2
花仙子小適馬桶疏通劑 pH> 11 潔霜地板清潔劑 pH> 12
莊臣愛地潔 pH> 12
威猛先生 - 去霉劑 ( 含漂白水 ) pH> 12 魔術靈馬桶潔廁 pH> 12
通樂 pH：12.6
支氣管，有較強鹼高的系統性併發症發生率，
如腎臟衰竭、肝功能異常、瀰漫性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation)、溶血、
加護病房轉入率及死亡8。
一般的看法認為強鹼的傷害較嚴重且以食 道為主的原因如下：強鹼和組織的蛋白質結合 後造成組織液化性壞死 (liquefactive necrosis)4,5 及皂化 (saponification)，可持續穿透較深層的 組織，因此造成往食道外以及往縱膈腔快速擴 散的傷害，這種化學變化會持續至強鹼被組織 液中和後才停止；強鹼同時具有較強的表面張 力，故停留於組織的時間較久，易進一步造成 傷害惡化；強鹼進入胃中，有部分會被胃液的 酸性中和，可將在此處造成的傷害減輕9，若因 食入的劑量過高，導致胃液無法完全中和鹼性 物質，而致傷害延伸至腸壁，則可能會出現腸 胃道穿孔、腹膜炎或甚至死亡。
而 吞 食 酸 性 物 質， 會 造 成 表 淺 部 位 凝 固 性 壞 死 (coagulative necrosis)、 血 管 內 血 栓 (intravascular thrombi) 形 成， 並 與 結 締 組 織 結 合形成焦痂 (eschar)，因形成阻隔，使得較深 層及廣泛的傷害比較不會像吞食鹼性物質那麼 容易發生10；酸性物質在口咽會造成疼痛，因 此吞服的量常較鹼性物質少，因其表面張力較 小，通過食道的時間快速，造成食道的傷害也 較小4,5，其吞入後會快速到達幽門，造成胃竇 (antrum) 廣泛性的傷害；如果胃中有食物，因食 物可稀釋部分酸性，傷害也可能較小，但若酸 性物質量過大，食道或胃的穿孔仍可發生。
食 道 的 傷 害 從 接 觸 後 數 分 鐘 開 始 且 持 續 數 小 時， 起 初， 組 織 傷 害 可 見 嗜 伊 紅 性 壞 死 (eosinophilic necrosis) 併水腫及出血性充血11； 動物實驗中發現，在腐蝕性傷害的急性期，小 血 管 的 血 栓 造 成 的 缺 血 性 損 傷 比 發 炎 反 應 嚴 重12；吞入腐蝕性物質後第 4 到 7 天，主要的 表 現 為 黏 膜 下 陷、 細 菌 入 侵、 肉 芽 組 織 出 現 及 潰 瘍 被 纖 維 組 織 覆 蓋， 若 潰 瘍 延 伸 至 肌 肉 層，則可能造成穿孔；受傷處約在第 4 天出現 纖 維 母 細 胞 (fibroblasts)； 第 5 天 形 成 由 死 亡 的 細 胞 及 分 泌 物 組 成 的 食 道 贅 生 內 膜； 食 道 的自我修復通常於損傷後第 10 天開始，但約
需 1 個月左右，食道粘膜才能開始進行上皮化 (epithelization)。
因為膠原組織 (collagen tissues) 的再生要 到吞食腐蝕性物質後的第 2 週才開始，所以受 傷處在前 3 週是十分脆弱的，因此，為了避免 造成進一步傷害，在吞食腐蝕性物質的 5 至 15 天 內 應 避 免 接 受 內 視 鏡 檢 查 或 相 關 侵 入 性 處 置14。瘢痕回縮 (retraction) 從第 3 週開始，可 持續數月，使受傷的腸胃道因而狹窄且形成慢 性併發症 ( 其發生與否依據傷害的深度而定 )；
在 2 或 3 級 腐 蝕 性 傷 害 中， 甚 至 可 能 造 成 死 亡9。
腐蝕性傷害會造成下食道括約肌鬆弛，引 起胃食道逆流，更加重狹窄的形成並影響後續 的食道擴張治療效果；食道動力學觀察顯示，
受傷的食道有較低的肌肉振幅、非蠕動的收縮 (non-peristaltic contraction) 增 加 及 較 多 酸 暴 露 (PH< 4)13，因此，食道灼傷的病人應定期篩檢 食道胃酸逆流的問題，並積極治療。
臨床表現
腐 蝕 性 損 傷 的 臨 床 表 現 非 常 多 樣 化， 傷 害 的 程 度 與 死 亡 率 及 是 否 出 現 慢 性 併 發 症 有
關15,16，而剛受傷時的症狀與最終傷害的程度之
間並沒有很強的關連性，其臨床表現依據吞服 物質的種類、量、物理型態及傷害的早或晚期 而有所不同；固體或結晶的物質因為容易吸附 在口腔黏膜，不易吞入，因此常造成較嚴重的 咽部及上呼吸道傷害，反而對食道的傷害相對 較不嚴重；而液態的物質因較容易通過食道及 胃，常造成範圍較大的傷害。
嘶啞及喘鳴 (stridor) 暗示喉頭或喉頭蓋的 傷害，而口咽灼傷的病人大約七成沒有明顯食 道傷害17。
吞 嚥 困 難、 吞 嚥 疼 痛 及 流 涎 則 顯 示 食 道 有傷害，但沒有任何單一的症候可用以預測食 道傷害的程度；若胃受傷，則常見上腹痛、嘔 吐、吐血及出血等症狀。食道腐蝕性傷害合併 胃損傷發生率約 20~62.5%9,18，從充血、表淺性 糜爛 (erosion)、潰瘍至瀰漫性全壁層壞死均可能 發生；胃幽門部的收縮，會影響食物與腐蝕性
物質的排空，因此影響傷害的範圍與嚴重度。
立 即 性 的 胃 穿 孔 並 不 常 見， 穿 孔 多 發 生 在吞服數天後，小心地評估與利用電腦斷層追 蹤，可比內視鏡更有效地發現是否有腸胃道穿 孔。腐蝕性傷害造成的腸胃出血多數會自行停 止，嚴重的出血較常發生在吞服 2 週後19，但 偶爾也可見吞服後很快產生胃或十二指腸大量 出血。
持 續 的 強 烈 胸 骨 後 痛 或 背 痛 有 可 能 代 表 食道穿孔或縱膈腔炎。但即使沒有疼痛，也不 能排除腸胃道受傷的可能性。當出現發燒、心 悸或休克，顯示有範圍廣泛的傷害。晚期的改 變，如突然出現腹痛或胸痛，需要細心觀察與 檢查，因為吞服後的 2 週內都可能發生食道或 胃的穿孔1。
呼吸道的併發症可能造成喉頭損傷或上呼 吸道水腫，通常與廣泛的食道傷害並存，且最 終可能需要作氣管切開術，但只有 8% 的住院病 人因呼吸衰竭需要緊急氣管內插管和呼吸機支 持20，這可能是因為喉頭對呼吸道的自我保護 機制可減少腐蝕性物質進入下呼吸道，讓下呼 吸道及肺部併發症的發生率較腸胃道低。
診斷及評估
一、實驗室檢查
雖然實驗室檢查結果並不一定和損傷的程 度相關，但有一篇研究發現白血球 >20000 cells /mm3、CRP (C-reactive protein) 上升、老年與食 道潰瘍是成人死亡的預測因子21。另一些研究 發 現 動 脈 血 PH ( 酸 鹼 值 ) <7.22 或 base excess ( 鹼剩餘 ) <-12 時表示食道損傷嚴重，需考慮緊 急手術22。但大致來說，實驗室檢查結果只可 以作為監測及治療方向的參考，較不能預測致 病率 (morbidity rate) 或死亡率 (mortality rate)。
二、傳統放射線檢查
吞服腐蝕性物質後不久，胸部 X 光片若觀 察到縱膈腔內有氣體，須懷疑有食道穿孔；若 橫膈膜下方發現氣體，可能有胃或腸的穿孔。
可以水溶性顯影劑進行食道或上腸胃道攝影做 進一步的確認 23；鋇劑建議於損傷後期較無穿孔
疑慮時使用，可以提供比水溶性顯影劑好的影 像品質24。
三、內視鏡超音波
迷你探頭的內視鏡超音波 (mini-probe EUS) 與傳統的內視鏡相比，對於預測早期併發症的 效果並沒有差異，安全性也一樣高25；而以內 視鏡超音波觀察食道肌肉層是否被破壞，則可 準確地評估未來是否會形成狹窄26，全周式內 視鏡超音波 (radial probe) 檢查甚至可以預測對 擴張術治療的反應。
研 究 發 現 當 傷 害 沒 有 到 達 肌 肉 層 時， 並 不會發生後續的狹窄。當以內視鏡超音波發現 傷害侵犯到固有肌層時，對擴張術的治療反應 較差，需要更多次的療程27。而即便可能有幫 助，內視鏡超音波在評估腐蝕性傷害的角色，
目前仍待更多實證研究來確立。
四、上消化道內視鏡
上 消 化 道 內 視 鏡 可 以 評 估 食 道 及 胃 的 傷 害， 也 有 助 於 進 一 步 預 測 預 後 和 建 立 治 療 計 畫， 但 對 有 些 病 患 是 禁 忌： 血 液 動 力 學 不 穩 定、影像上懷疑有穿孔、呼吸窘迫、嚴重喉咽 水腫或潰爛，這些病患可能有呼吸道阻塞，甚 至需要進一步氣管內插管或氣管造口術。對傷 害集中在嘴唇或口腔的病患，食道通常較少超 過第 1 級的傷害28。
雖 然 嚴 重 的 食 道 傷 害 在 沒 有 症 狀 的 孩 童 約佔 12.0%29，但沒有症狀的孩童接受內視鏡 檢查通常也不會發現有顯著的傷害，因此，沒 症狀的孩童吞服低效力的腐蝕性物質後是否須 常規性接受上消化道內視鏡檢查仍是有待商榷
的30,31。然而，若是成人蓄意吞服高殺傷力的物
質，則多數文獻建議均應於 12-48 小時內接受內 視鏡檢查 ( 有些研究指出吞服後 96 小時內做上 消化道內視鏡的檢查也還是安全的，但操作應 特別輕巧，充氣需和緩適中34,35)。上消化道內 視鏡雖然是腐蝕性傷害後最重要的診斷工具之 一，但有 10-30% 吞食腐蝕性物質者並沒有在內 視鏡下被發現上腸胃道的傷害32,33。
上 消 化 道 內 視 鏡 對 腐 蝕 性 傷 害 的 分 級
(Zargar Grade)( 表二 )14是評估預後及治療的重 要 工 具。 通 常 0 級、1 級 或 2A 級 有 較 好 的 預 後，不易突然死亡或發展出晚期的併發症 ( 如 食道狹窄或胃出口阻塞 )；但隨著傷害的嚴重度 增加，併發症的發生率也會增加。大約七成以 上的 2B 或 3A 級傷害的病患會出現狹窄。對 3B 級的病患，死亡率約 65%，且大多數的個案，
須接受食道切除及結腸空腸置換手術。上消化 道內視鏡的腐蝕性傷害分級對系統性併發症及 死亡的預測也很精確，分級每增加一級，致病 率及死亡率就會再增加 9 倍14。
有研究指出縱使是第 2、3 度食道環周狀 灼 傷 的 病 人， 仍 可 以 進 行 上 消 化 道 內 視 鏡 檢
查36,37。執行上消化道內視鏡時，如有必要，
可作適當的鎮靜（兒童需要全身麻醉），而全身 麻醉加氣管內插管是針對呼吸窘迫的病人才需 要。
五、電腦斷層
電腦斷層具有非侵入性的優勢，在評估食 道及胃腐蝕性傷害的深度和壞死範圍的診斷效 力，比上消化道內視鏡更高，且可以診斷出潛 在穿孔。電腦斷層分級已被建議用來預測食道 狹窄 ( 表三 )38，有望成為診斷早期傷害及評估 後續併發症的重要工具。
電 腦 斷 層 上 有 壞 死 的 證 據： 如 食 道 壁 模 糊、食道旁脂肪模糊 (fatty stranding) 及食道壁 顯影強弱不均勻時，需要考慮緊急的食道切除 術。一篇回溯性文章發現，因電腦斷層診斷為 3B 級的食道全壁層壞死，而預先接受食道切除 術者，其存活率較接受臨時緊急食道切除術者 高。(Hazard ratio 0.43)39
Lurie Y et al. 證 明 電 腦 斷 層 對 於 診 斷 及 預 後 有 其 明 顯 的 重 要 性， 但 因 目 前 敏 感 度 (Sensitivity) 還不理想，所以尚無法用來取代早 期的上消化道內視鏡40。
處置
並沒有隨機試驗來比較食道腐蝕性傷害處 置結果優劣。因此大多數目前的處置多建立在 動物實驗上。
一、急性期的處置
傷害的範圍在吞服後的數分鐘內已決定，
現有文獻建議的立即性處置通常是保守治療，
首先以穩定血液動力學及適當的呼吸道處置為 主。如果呼吸道不穩定，而喉頭又很腫脹時，
光 纖 喉 鏡 可 讓 插 管 時 的 視 野 較 清 楚， 避 免 盲 目插管，也避免出血或額外的傷害；困難插管 者，則可能需要外科呼吸道 (surgical airway) 的 建立。
（一）禁忌
應避免給予會造成嘔吐的物質或藥物，因 為嘔吐會使食道再次接觸胃中殘存的腐蝕性物
表二：腐蝕性傷害之內視鏡分級
分級 特徵
0 級 正常的黏膜 (Normal)
1 級 黏膜輕微的水腫及紅
(Superficial mucosal edema and erythema)
2 級 粘膜層及粘膜下層產生潰瘍
(Mucosal and submucosal ulcerations) 2A 級 表皮潰瘍、腐蝕及滲出物
(Superficial ulcerations, erosions, exudates) 2B 級 深層離散，局部或環繞的潰瘍
(Deep discrete or circumferential ulcerations)
3 級 全壁層的潰瘍併壞死
(Transmural ulcerations with necrosis) 3A 級 局部壞死 (Focal necrosis)
3B 級 廣泛的壞死 (Extensive necrosis) 4 級 穿孔 (Perforations)
Reproduced from Zargar et al16.
表三：腐蝕性病灶的電腦斷層分級
分級 特徵
1 級 沒有明顯食道壁的水腫 (<3mm)
2 級 食道壁水腫增厚 (>3mm)，但沒有影響到食 道旁軟組織
3 級 食道壁水腫增厚 (>3mm) 併食道旁軟組織浸 潤，但邊界清楚
4 級 食道壁水腫增厚 (>3mm) 併食道旁軟組織浸 潤，但邊界模糊或局部液體聚集在食道或降 主動脈附近
Reproduced from Ryu et al40.
質。胃部沖洗 (gastric irrigation) 可能會造成嘔 吐，增加食道再度接觸腐蝕性物質的風險，而 嘔吐造成的壓力上升也會增加穿孔的風險。
以 水 來 中 和 腐 蝕 物 質 的 效 果 並 沒 有 醫 學 實證；以弱酸或弱鹼來酸鹼中和恐怕會產生熱 能，增加傷害；牛奶和活性碳也是禁忌，因為 會阻礙後續的內視鏡檢查；以鼻胃管來預防嘔 吐，或在嚴重環周狀灼傷時當作支架的有效性 從未被證實，且可能會引發嘔吐，故不應盲目 地一律放置，以避免增加食道傷害或穿孔的風 險41。
（二）內科處置
病人的臨床表現可能變異很大，因此必須 針對不同個案實施詳細的評估，憑藉任何單獨 的症狀或徵候並不能全般預測傷害的程度。
病史詢問發現吞服大量酸或鹼性物質後、
檢查發現呼吸或血液動力學不穩定或上腸胃道 內視鏡檢查分級為 2B 以上時，需入住加護病 房，以便發生嚴重併發症時可以快速處理。病 史上發現對於吞服量少、沒有症狀、非蓄意吞 服者，並不一定要接受上腸胃道內視鏡，可以 在出院後門診追蹤即可4。
其餘的病患，建議住院、禁食、接受胸部 及腹部 X 光來評估穿孔。當血壓下降時，必須 建立靜脈管路給予輸液；為預防壓力性潰瘍或 胃酸逆流造成食道的傷害，可以給予靜脈注射 氫離子幫浦抑制劑42；當病患覺得疼痛，應該 使用適當的止痛藥。
當內視鏡診斷為第 3 級以上或可能有食道 穿孔時，應該使用靜脈給予廣效第三代頭孢子 素的抗生素。傷害到口咽時，需要小心處理可 能伴隨有呼吸道阻塞的狀況；咽或喉頭蓋水腫 時，呼吸道的建立以氣管切開術優於氣管內管 插管，所以呼吸窘迫時，有時要以喉鏡評估是 否需要氣管切開術。
（三）上消化道內視鏡傷害各分級的處置建議 0 級的病患可以立刻出院；1 或 2A 級的病 患不需要特別的治療，可以在 24 至 48 小時內 開始喝流質，甚至普通餐，數日後可出院服用
酸抑制性藥物；對於 2B 或 3 級傷害的患者，應 在加護病房觀察，可以在 24 小時後以鼻胃管給 予流質，48 小時後，評估可以吞唾液後，開始 嘗試喝水；3 級傷害的病患，須在吞服後的一至 二週，小心觀察是否有穿孔的症狀。
（四）早期手術
在 臨 床 或 影 像 上 有 穿 孔 證 據 的 病 人 需 要 立即剖腹探查，此類患者通常會接受食道切除 術、頸部食道切開術 (cervical esophagostomy)、
胃 切 除 術 或 更 廣 泛 的 切 除， 及 空 腸 造 廔 口 灌 食43。是否需進行手術的時機，須根據臨床表 徵的綜合判斷；對於吞服大量腐蝕性物質且臨 床表現疑似需手術者，積極進行剖腹探查比保 守治療對患者更有幫助44。實驗室檢查及內視 鏡對於緊急手術適應症的建議為：瀰漫性血管 內凝血、腎臟衰竭、酸中毒及第 3 級食道損傷
43,45，但這些通常是較晚期的發現，且手術只能
改善 3A 級的死亡率及致病率14。若內視鏡下發 現有嚴重的胃損傷，則需要小心的監測並做好 積極進行剖腹探查的準備。開刀時，只修補穿 孔，不切除壞死的部位是沒有幫助的；於腹腔 鏡下將胃切開以探查粘膜，可以更精準的評估 傷害的範圍，因為粘膜壞死的範圍可能比從漿 膜側看到的更廣泛。
有些病患在剛入院時並沒有穿孔的表現，
但稍晚則發展出壞死、穿孔、大量出血等嚴重 的 結 果， 以 致 需 緊 急 的 手 術。 在 手 術 形 式 選 擇，微創胸腔鏡或腹腔鏡手術應由經驗豐富的 外 科 醫 師 執 行， 而 手 術 後 血 流 供 應 及 血 管 吻 合處恢復較快，其預後比傳統的手術方式好；
但對於微創手術有兩點須注意：1. 除非是很有 經驗的醫師，否則腹腔鏡手術無法取代完整的 剖腹探查，特別是對於胃的後部及十二指腸；
2. 腹腔鏡手術可能會延長手術時間，也同時延 遲治療的黃金時間。
有些研究認為腐蝕性損傷達 2 級以上時，
可以常規性接受腹腔鏡手術，但這樣的說法仍 待更多研究來證實。在第一次手術時，應該就 將所有已知受傷的部位一次性切除，這樣的預 後比只先切除小範圍後再進行多次手術還好；
廣泛地切除受傷的器官，即使需胰臟切除，也 不一定會特別提高死亡的風險，但廣泛的大腸 或小腸切除可能在重建上比較容易出現併發症 及營養吸收不良，所以在切除前必須十分謹慎 考量。
當臨床情況有變，需要再次進行手術時，
就不應猶豫進行手術。
急 性 期 手 術 在 兒 童 的 處 置 方 式 與 大 人 不 同，大多數研究建議應盡可能保留兒童原有的 食道，而非切除。
當同時傷害到食道及胃時，大腸常作為置 換的來源；當只傷害到食道時，手術是把胃向 上拉至縱膈腔代替食道 ( 表四 )46。
二、晚期狹窄
在 2B 和 3 級的食道灼傷，發生狹窄的機率 各約 71%14與 100%。一般來說，80% 的病人在 8 週內發生狹窄，也可能早在 3 週後就發生或遲 至一年後才發生。當吞服的腐蝕性物質效力愈 強（如：氫氧化鈉），發生嚴重、長期存在的狹 窄和食道動力學改變的機率就愈高。
晚 期 後 遺 症 包 括 難 治 的 疼 痛、 胃 出 口 阻 塞、 後 期 的 無 胃 酸 症、 蛋 白 質 流 失 性 胃 腸 病 變 (protein-losing gastroenteropathy)、黏膜化生 (metaplasia) 甚至惡性腫瘤的發生。
胃出口阻塞，主要發生在幽門前部，因為 幽門區的收縮造成腐蝕性物質堆積，增加了黏 膜接觸的時間，造成超過 60% 病患出現此處狹 窄47。當吞服的數量大時，會引起全胃結痂造 成瀰漫性縮小的胃。
（一）藥物預防 1. 類固醇
使用類固醇來預防狹窄通常只增加副作用 卻沒有實際的效果，特別是 3 級以上的傷害，
類固醇的使用並沒有效果。有些研究建議可於 病灶內直接注射 triamcinolone48，但對於適當的 劑量、使用的頻率及注射的方法，目前並無明 確的標準。類固醇通常被用在合併有呼吸道症 狀者，當肺部被影響時，若使用類固醇，建議 再加上廣效的抗生素41,49。
2. 抗生素
有一篇 1952 年的研究認為使用抗生素對 於預防狹窄有幫助50，但對於沒有感染者的功 效及價值卻未被證實。目前，在沒同時使用類 固醇的病患上，抗生素並不被建議用以預防狹 窄。
3. Mitomycin C
有些報導提到食道黏膜內注射 Mitomycin-C 可以幫助預防狹窄，但使用後須小心觀察，避 免全身性吸收後的嚴重毒性副作用51。最近的 meta-analysis 指出其具有長期正向的結果52， 然而還需要更多的前瞻性研究來決定適當的濃 度、注射的時間 (period) 及頻率 (frequency)；理 論上，惡性腫瘤的發生率有可能因而增加，所 以使用上需要小心。
4. 動物實驗階段，尚未進入治療人的藥物 (1) 腹膜內注射 5-fluorouracil 可選擇性減少 第一型膠原合成。
(2) 抗氧化物質 ( 如維他命 E、H1 阻斷劑、
肥大細胞穩定劑、甲基類固醇 ) 與磷脂酰膽鹼 (phosphatidylcholine)53,54可抑制膠原 (collagen) 產生。
(3) Octreotide 及 Interferone-α-2b 被發現可 抑制纖維組織的活性。
(4) 細胞激素 (cytokines) 也被成功使用來預 防狹窄形成。
表四：緊急手術的時機
1. 有腹膜炎的徵兆，腸道外腹腔內有氣體存在或食道穿孔 2. 任何臨床上或影像上有穿孔的證據
3. 入院數天後因發展出壞死造成的出血
4. 瀰漫性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation)，腎衰竭，酸中毒，第三級食道腐蝕性傷害者
（二）內視鏡擴張術
及時對狹窄進行評估並於正確時機進行擴 張術對於預後有重要的影響。若到比較後期才 處置，通常因為食道壁纖維化較嚴重，會使得 擴張術需要更複雜的處理；電腦斷層觀察到的 最大食道壁厚度與後續所需的擴張次數有關；
擴張時機太晚會使狹窄更容易發生，所以有無 出現遲發的症狀及治療時機的正確性被視為未 來是否需接受食道置換術的重要預測因素。
無論由氣球 (balloon) 或探條 (Savary bougies) 進行擴張術，均無任一種方法可有全面性的優 勢。因腐蝕性物質造成的狹窄，以氣球擴張的 失敗率較其它良性狹窄高。在很嚴重的狹窄，
探條較氣球擴張可靠，因其可以讓操作者掌握 擴張時的手感。
擴張術應避免於吞服後 7-21 天內實施，以 減少造成穿孔的風險。不過，有些報告認為早 期預防性地以探條擴張，仍然安全有效58；良 性的食道狹窄，因擴張術造成的穿孔率為 0.1%- 0.4%59，而腐蝕性傷害的狹窄所造成的穿孔率 為 0.4%-32%，但若由有經驗的操作者實施擴張 術，則穿孔率可以由 17.6% 下降到 4.5%60。事 實上，氣球擴張充氣時會造成氣管被壓迫或已 插管者氣管內管（endotracheal tube）尖端的阻 塞，因此，在孩童身上使用氣球擴張時，特別 需要仔細的術中監測，且比起使用探條需要更 多技巧及經驗。當技術及理想的擴張設備無法 同時擁有時，建議優先實施探條擴張，以減少 風險。
每次進行擴張術的間隔約 2-3 週，雖然該 做幾次擴張因病患狀況而有很大的變異，但對 多數人來說，通常 3-4 個療程即足以維持長久的 效果。在缺乏有經驗的內視鏡專家時，對於高 難度的狹窄，可先在鼻子和胃造口之間的消化 道內留下導線 (guidewire)，以便日後有機會進
行擴張術61,62。
能否得到良好的營養狀況會影響擴張術是 否成功（尤其是兒童），達到良好營養狀況和維 持食道暢通應被視為是否達到擴張成功的參考 點；為獲得足夠的營養，餵食的方式可能需要 隨著病情變化而改變；若因吞入大量腐蝕性物
質而導致狹窄十分嚴重，難以經口進食，且病 患無法忍受長期使用鼻胃管，可以胃或空腸造 口術達到更有效、理想的營養狀態，而且胃造 口術也可提供逆行性實施擴張術的機會63,64。
（三）手術(消化道重建)
1. 針對食道擴張反應不佳所進行的手術
當無法接受食道擴張或無法以其它方法獲 得長期通暢的食道管腔時，就必須考慮進行以 胃或右結腸置換原有食道的手術；若由專家執 行，這類手術的致病率和死亡率並不高70,71。與 保留食道的繞道手術 (by-pass) 相比，食道切除 術並不會增加致病率和死亡率；而選擇繞道術 的話，之後食道癌發生率可達 13%72，5 年後食 道感染風險約為 50%73，且動過繞道術的食道無 法以內視鏡追蹤，故目前的共識較偏好採取食 道切除術。
對於兒童患者，若考慮長期的癌症風險，
將食道切除看似是較好的選擇，但可能因為對 氣管和喉神經有傷害，兒童接受切除術的死亡 率反而是接受繞道術的兩倍 (11.0% vs 5.9%)74， 且實際追蹤後的癌症發生率 (3.2%) 並不如想像 中高，故針對兒童患者，反而應該採取保留食 道的策略。
2. 對胃損傷的手術
針對嚴重胃出口阻塞的手術，其施行時機 及手術種類仍未有定論。雖然及早手術被認為 可減低致病率和死亡率，然而，受傷前三個月 內因為營養狀況差、粘黏嚴重且胃壁腫厚，執 行手術的風險卻也較高。此外，因為纖維化範 圍會持續擴大，所以在損傷的早期也不容易精 準評估胃該切除的範圍。
內 視 鏡 氣 球 擴 張 術 或 對 病 灶 處 實 施 類 固 醇注射可作為手術的替代療法；然而，胃擴張 術只能暫時取代手術切除，因為胃壁纖維化會 降低擴張術的長期功效。發生胃嚴重狹窄者，
只 有 不 到 一 半 的 病 患 可 以 用 擴 張 術 來 避 免 手 術75，且在狹窄大於 15mm 者做擴張，也可能 會造成穿孔76。較輕微的狹窄可以接受幽門整 形術 (Pyloroplasty)，但持續進展的纖維化會造
成一再復發的狹窄。
胃空腸造口吻合術 (Gastrojejunostomy) 是 胃周邊粘黏範圍大、十二指腸合併其它病症或 病患整體狀況差又合併胃出口阻塞時的另一項 選擇。而不論採取何種術式，皆可能有狹窄復 發或產生癌症的風險，術後仍需規律地以內視 鏡追蹤。
3. 緊急食道切除術後的晚期重建手術
要利用胃來重建食道，在胃已被切除或已 合併有慢性的胃病變者是不可行的。原則上，
重建時間在纖維化停止後（六個月後）較理想。
以大腸作食道重建，五年後還可維持功能 的成功率為 77%，但受傷初期的嚴重度以及手 術是否延遲超過六個月會明顯影響結果70。約 半數的大腸食道重建術失敗與後續併發的功能 性障礙有關，所幸其中 70% 可經由經驗豐富的 專家之手再次重建成功。
（四）鼻胃管
鼻胃管的放置可以確定食道的通暢，但可 能造成感染、狹窄、胃酸逆流及延後黏膜的癒 合，因此目前並不建議常規放置。然而，有些 研究建議鼻胃管放置可以提供腸道營養，效果 和空腸造口術相等，且有較小的狹窄發生率，
對於嚴重狹窄的管腔，有擴張的效果，所以可 以針對病患的需求選擇性 (case-by-case basis) 的 使用。
（五）管腔內支架置放
數 個 研 究 顯 示 特 別 設 計 的 支 架 (silicone rubber, Polyflex stent; Boston Scientific, Natick, MA, USA) 用來作狹窄的預防有其效果，但總體 成功率小於 50%，而支架滑脫率卻大於 25%。
最近，研究者發現聚四氟乙烯 (polytetrafluoro- ethylene) 支架在 9-14 個月的使用後，72% 可防 止狹窄發生55，和內視鏡或腹腔鏡置放 4-6 個 月的矽膠支架有相似的效果。另一個研究發現 可吸收支架 (biodegradable stent, poly-L-lactide or polydioxanone) 在 53 個月的追蹤後 45% 有功
效56,57，只有兩個狹窄，滑脫率 10%，但有嚴
重的組織增生反應。只是，高昂的費用及使用 經驗數不夠多使放置可吸收支架的實用性仍待 檢驗。
三、長期後遺症之追蹤
（一）癌症
腐蝕性物質傷害的晚期併發症之一：發生 食道癌症 ( 腺癌和鱗狀細胞癌 ) 的機率是同年紀 者的 1000-3000 倍65,66；曾有案例在吞服後的一 年發生食道癌。吞服後 10-30 年間的發病率在 2%-30% 間67。腐蝕性物質的濃度在食道的天然 狹窄處（主動脈弓、氣管分叉、與胃交接處）最 高，故併發的癌症最常在這些部位出現。光進 行食道繞道手術而不切除受傷的食道並不能預 防食道癌在腐蝕性損傷後的發生67。有幾個大 型的長期追蹤研究發現腐蝕性物質傷害後的食 道癌數量沒有想像中多11,68,69，但仍建議對於腐 蝕性損傷的病患進行定期內視鏡追蹤，並須避 免其它致癌因素，如持續酗酒或抽菸。
（二）運動性不良
在食道下三分之一灼傷的病患，可能因為 迷走神經受食道下三分之一處疤痕組織壓迫導 致迷走神經無法支配消化系統收縮及蠕動，使 得胃、膽囊及小腸的排空速率及效率下降。但 這樣的問題卻不會在上食道狹窄者發生。
預後
最重要的預後因子包括 : 吞服的量、傷害 的程度、病人本身的狀況及併發症的種類，與 吞服的種類 ( 酸或鹼 ) 較無關。剛開始時的正 確處理是避免併發症發生的關鍵；大多數的死 亡發生在縱膈腔炎及腹膜炎等併發症的病患身 上。
最常見的慢性併發症包括了狹窄、下食道 括約肌壓力下降、食道動力問題、無法緩解的 疼痛、胃出口阻塞、癌症、無胃酸及蛋白質流 失性胃腸病變。
胃酸逆流使食道狹窄加重而更難處理；因 此，對腐蝕性食道炎的病人，定期的追蹤及積 極的制酸治療是有必要的。
結論
吞服腐蝕性物質後，以穩定血液動力學及 適當的呼吸道處置為主，應避免會造成嘔吐、
酸鹼中和或使用牛奶及活性碳的作法，以減輕 二度傷害和穿孔之風險。初步的胸部及腹部 X 光，血液白血球、CRP 及 ABG 檢查可以做為監
測及治療方向的參考。成人蓄意吞服高殺傷力 的物質後，多數文獻建議均應於 12-48 小時內接 受內視鏡檢查。但當血液動力學不穩定、傳統 影像檢查懷疑有穿孔、呼吸窘迫、嚴重喉咽水 腫或潰爛時，非侵入式的電腦斷層被建議來分 級和預測食道狹窄及潛在穿孔。適當的疼痛控 制及靜脈注射氫離子幫浦抑制劑來預防壓力性
35 圖一、腐蝕性損傷的急性處理流程
吞服固態電池 內視鏡移除
吞服液態酸或鹼性物質
避免催吐、胃部沖洗、牛奶、活性碳、水或酸鹼中和
禁食、穩定血液動力學(輸液復甦)、適當的呼吸道處置、疼痛控制、靜脈氫離子幫浦抑制劑
腸胃道穿孔 腹膜炎 縱膈腔炎 壞死造成的出血
WBC、CRP、ABG 胸部及腹部 X 光攝影
*.PH<7.22
*.Base Excess<-12
*.縱膈腔有氣體
*.橫膈下有氣體
電腦斷層
*.食道壁模糊
*.食道旁脂肪模糊
*.食道壁顯影強弱不均勻
禁忌症
*.血液動力學不穩定
*.傳統影像檢查懷疑有穿孔
*.呼吸窘迫
*.嚴重咽喉水腫或潰爛
12-48 小時內實施 內視鏡/內視鏡超音波 5 至 15 天內避免侵入式處置
內視鏡分級:
0 級: 不一定要接受上腸胃道內視鏡，可以出院後門診追蹤 1 或 2A 級: 不需要特別的治療，可以在 24 至 48 小時內開始 喝流質，甚至普通餐，數日後可出院服用酸抑制性藥物 2B 或 3 級: 在加護病房觀察，24 小時後以鼻胃管給予流質，
48 小時後，若可以吞唾液，開始嘗試喝水
3 級: 吞服後一至二週，小心觀察是否有穿孔的症狀&靜脈給 予廣效的第三代頭孢子素抗生素
4 級: 實施緊急手術 內視鏡超音波:
傷害到肌肉層時，易發生晚期的狹窄 沒有 有
定期內視鏡追蹤癌症及狹窄 懷疑
穿孔
內視鏡擴張或晚期手術
如發生狹窄或惡性腫瘤 考慮手術
圖一：腐蝕性損傷的急性處理流程。
附註：
WBC: White Blood Cell CRP: C-Reactive Protein ABG: Arterial Blood Gas PH: Pondus Hydrogenii( 酸鹼值 ) Base Excess: 鹼剩餘
潰瘍或胃酸逆流是有必要的。鼻胃管的放置可 以確定食道的通暢及提供腸道營養，但可能造 成感染、狹窄、胃酸逆流及延後黏膜的癒合，
對病患的需求應選擇性 (case-by-case basis) 的使 用。對於呼吸或血液動力學不穩定及上腸胃道 內視鏡檢查分級為 2B 以上者，需在加護病房謹 慎監測，隨時處理各項併發症。
內視鏡或電腦斷層檢查後之分級各有相對 應建議處置；對腸胃道穿孔、腹膜炎、縱膈腔 炎、入院數天後因發展出壞死造成的出血者需 要緊急手術。定期內視鏡追蹤食道狹窄 ( 常伴隨 營養不良 ) 或癌症；使用內視鏡擴張處理狹窄，
及晚期的重建手術維持腸胃道暢通及營養建立 之重要性亦不可忽視 ( 圖一 )。
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The Mechanism and Treatment of Corrosive Injury in Gastrointestinal Tract
Chih-Chun Kuo3, Hung-jui Hsu1, Kun-Lin Wu2, and Chia-Jen Hsiao1
1Division of Gastroenterology, 2Division of Nephrology, 3Department of Internal Medicine, Armed Forces Taoyuan General Hospital
For corrosive injuries of gastrointestinal tract, use of strong acid or alkaline is the leading cause. The injuries are not only of gastrointestinal tract but also of other systems with variant severity and medical cost. Severity of injury is variant according to different mechanism of substance, concentration, amount, physical form and duration of contact with the mucosa. Acute phase of corrosive injuries include swelling of respiratory tract and perforation; long term complications have the risk of esophageal stricture and cancer. Upper gastrointestinal endoscopy is considered the cornerstone for diagnosis. Recently, the importance of computed tomography and endoscopic ultrasound increased, especially for the detailed evaluation about emergent surgery. Stricture of esophagus or stomach is the major late complication. Dilatation is the first choice for esophageal stricture and bougies should be considered for long, mul- tiple and tortuous narrowing. Keeping the lumen patent can improve the nutritional status and build the foundation for late reconstruction. Using colon for esophageal replacement offers advantageous efficacy. Further endoscopic screening for the risk of stricture/cancer of esophagus or stomach is recommended. Actually, the best way to reduce corrosive injury is to prevent it by education and law. (J Intern Med Taiwan 2018; 29: 15-27)
