1 病歷 3-12-6 B
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靜脈注射血栓溶解劑處置說明書暨同意書 靜脈注射血栓溶解劑處置說明書暨同意書 靜脈注射血栓溶解劑處置說明書暨同意書 靜脈注射血栓溶解劑處置說明書暨同意書
這份說明書是有關您即將接受的侵入性檢查或處置項目，期望輔以書面說明可做為您與醫師討論時的 補充資料，並讓您暸解這項侵入性檢查或處置項目的適應症、實施步驟、檢查或處置前、中、後注意事項、
可能併發症及替代方案；最重要的是我們希望您能充份瞭解資料的內容，所以請仔細閱讀，如果經醫師說 明後您還有對這項侵入性檢查(或處置)的任何疑問，請在簽名前再與您的醫師充分討論，醫師會很樂意為您 解答，讓我們一起為您的健康努力。
1.檢查檢查檢查檢查/處置之適應症處置之適應症處置之適應症處置之適應症：：：：
急性缺血性腦中風，距發生時間小於三小時。
2.檢查檢查檢查檢查/處置之實施步驟處置之實施步驟處置之實施步驟處置之實施步驟：：：：
2.1什麼是靜脈注射血栓溶解劑？
胞漿素原(plasminogen)是人體血液中的成分，而胞漿素原活化劑（rt-PA）可以增加體內胞漿素 原濃度，提高血栓被溶解的機會。
2.2靜脈注射血栓溶解劑的做法
2.2.1疑似中風病患需先接受醫師詳細的病史詢問和神經理學檢查，同時進行相關血液檢驗及腦
部影像學檢查。
2.2.2經過以上檢查，確定為三小時內缺血性中風，並符合使用血栓溶解劑規範，醫師會和您詳
細解釋並討論是否接受血栓溶解劑治療；不符合使用規範的中風病患則依循一般中風病患 的治療處置。
2.2.3整個治療過程中，請您暫時禁食，並安靜平躺於床上休息，醫護人員會密集地為您量測生
命徵象，也會隨時觀察你的意識和神經理學變化。
2.2.4治療完畢後仍需禁食至少24小時，也請你平躺床上休息，切勿下床行走。
3.檢查檢查檢查檢查/處置之前處置之前處置之前處置之前、、、、中中中中、、、、後注意事項後注意事項後注意事項後注意事項：：：： 3.1檢查前注意事項
3.1.1如有服用抗凝血藥物、懷孕、藥物過敏、近期內接受手術、近期心肌梗塞、腦部創傷或出
血病史等，請主動告訴醫師。
3.2檢查中注意事項
3.2.1留意病人的生命徵象及意識變化，如有變化，請即刻與醫護團隊反應。
3.2.2 請禁食（除藥物外）及在病床上休息，並注意身上是否有出血的現象。
3.3檢查後注意事項
3.3.1安排病人入住加護病房或同等級病房，留意病人的生命徵象及意識變化，如有變化，請即
刻與醫護團隊反應。
3.3.2請禁食（除藥物外）及絕對臥床休息，避免插入鼻胃管及尿管，注意身上是否有出血的現
象。
4.檢查檢查檢查檢查/處置之效益處置之效益處置之效益處置之效益：：：：（經由手術，您可能獲得以下所列的效益，但醫師並不能保證您獲得任何一項；
且手術效益與風險性間的取捨，應由您決定。）
4.1數個大型臨床試驗已經證實，於三個小時內使用靜脈血栓溶解劑治療缺血性中風病患，能使病 患增加中風康復的機會或降低殘障等級。根據統計，接受靜脈血栓溶解劑病患比不接受該項治 療的病患有1.7倍的機會能減輕中風的症狀（特別是三個月後），也增加 30% 的機會可以完全 恢復或僅存輕微的中風症狀。
科 別： 病床號：
索引號： 性別：
姓 名：
出生年月日:
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4.2台中榮總於九十九年計有二十二人次接受靜脈血栓溶解劑治療，其中有 40.9%的病患是完全恢 復或僅存輕微的中風症狀。
4.3雖然靜脈血栓溶解劑被證實能夠改善中風的症狀，但對每個病患而言，並無法保證一定有好處，
因此，一定要經過醫師詳細地評估，才能將藥物的效用發揮至最大，並同時減低藥物的副作用。
5.檢查檢查檢查檢查/處置之風險處置之風險處置之風險處置之風險：：：：（任何手術或醫療處置都可能有風險，以下所列的風險已被認定，但是仍然可能 有一些醫師無法預期的風險未列出。)
5.1檢查可能發生的併發症：
5.1.1血栓溶解劑的最大副作用即出血，包括腦內出血或是身體任何部位的出血。
5.1.2符合條件下進行靜脈血栓溶解劑治療的病患中，三十六小時內約有 6.4%病患出現有症狀性
的腦出血，高於對照組（0.6%），甚至可能因此而死亡。但是依據研究顯示，使用靜脈血 栓溶解劑並不會增加三個月後的病患死亡率。
5.1.3台中榮總九十九年接受靜脈血栓溶解劑治療的病患中，有一人出現有症狀性的腦出血，發
生率為 4.5%。
5.1.4這個藥物必須在三個小時內使用，超過三個小時，將明顯增加腦部出血的機率，為了減少
出血的機會，請您一定要配合醫師接受詳細的病史詢問和相關檢查。
6.替代方案替代方案替代方案替代方案：：：：（這個醫療處置的替代方案如下，如果您決定不施行這個醫療處置，可能會有危險，請與
醫師討論您的決定。）
6.1靜脈血栓溶解劑已在數個大型臨床研究中被證實能夠改善中風的症狀，但對每個病患而言，並 無法保證一定有好處，因此，選擇不接受血栓溶解劑而僅接受一般中風病患相關治療，也是可 以理解的決定。
6.2不符合接受血栓溶解劑的中風病患也可以藉由一般中風的相關治療，即服用預防中風藥物及復 健等治療，使病情穩定及穩定進步。
7.醫師補充說明醫師補充說明醫師補充說明醫師補充說明/病人提出之疑問及解釋病人提出之疑問及解釋病人提出之疑問及解釋病人提出之疑問及解釋：：：：
說明醫師 說明醫師 說明醫師
說明醫師： ： ： ：(簽章 簽章 簽章 簽章)_______________
日期： 年 月 日 時間： 時 分
病人之聲明 病人之聲明 病人之聲明 病人之聲明： ： ： ：
1.病人：_____________，出生於_____年_____月_____日，因患有_________，醫師建議進行本處置。
2.立同意書人已經與說明醫師討論過接受本處置(包括適應症、實施步驟、效益、風險及替代方案)等討 論過接受本處置的(包括適應症、實施步驟、效益、風險及替代方案)效益、風險及替代方案等資訊內 容，醫師提供的說明已清楚解答進行本處置的各項疑問。
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3.立同意書人了解接受本檢查處置是必須且適當的選擇，但是醫療處置均存有一定之風險且無法保證藉 此一定可以獲得確切的療效。
基於上述聲明 基於上述聲明基於上述聲明 基於上述聲明，，，，
1.同意進行此同意進行此同意進行此同意進行此處置處置處置處置。。。。
符合健保規範符合健保規範符合健保規範 符合健保規範
不符合健保規範不符合健保規範不符合健保規範，不符合健保規範，，同意自費，同意自費同意自費 同意自費
2.不同意進不同意進不同意進不同意進行此行此行此行此處置處置處置處置。。。。
立同意書人 立同意書人立同意書人
立同意書人(簽名簽名簽名簽名及身份證字號及身份證字號及身份證字號及身份證字號) ：：：： _____________日期日期日期日期：：：： 年年年年 月月月月 日日日 日 與病人之關係
與病人之關係與病人之關係
與病人之關係(請圈選請圈選請圈選請圈選)：：：：病人本人病人本人病人本人病人本人、、、、配偶配偶配偶配偶、、、、父母父母父母父母、、、、兒女兒女兒女兒女、、、、其他其他其他其他 住址住址住址
住址：：： 電話： 電話電話電話：：：： 備註
備註 備註 備註：：：：
1.若病人意識不清且無親屬或關係人在場若病人意識不清且無親屬或關係人在場若病人意識不清且無親屬或關係人在場若病人意識不清且無親屬或關係人在場，，，，需由警消人員需由警消人員需由警消人員需由警消人員、、、、社工或志工簽署見證社工或志工簽署見證社工或志工簽署見證社工或志工簽署見證。。。。 2.如由病人如由病人如由病人如由病人、、、、親屬或關係人簽署本同意書時親屬或關係人簽署本同意書時親屬或關係人簽署本同意書時親屬或關係人簽署本同意書時，，，，則無需見證則無需見證則無需見證則無需見證，，，，見證人資訊可免填寫見證人資訊可免填寫見證人資訊可免填寫見證人資訊可免填寫。。。。
見證人 見證人見證人
見證人：：：(簽名及身份證字號： 簽名及身份證字號簽名及身份證字號簽名及身份證字號) ：：：： _______
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日期：：： 年： 年年年 月月月月 日日日日
