第三章 研究設計 研究設計 研究設計 研究設計
第二節 研究對象 研究對象 研究對象 研究對象
第二節 第二節
第二節 研究對象 研究對象 研究對象 研究對象
本研究屬於初探性質研究，藉由文獻資料回顧，建構「國際醫療服務品質 指標」問卷後，透過立意（Purposive Sampling）取樣法，採取德菲法專家問卷方 式進行資料收集，專家範疇與分配比例係，選定參加衛生署「醫療服務國際化」
旗艦計畫之醫院同仁，每家醫院以立意取樣選取1-2人，以不同醫院、私人診所 的醫師、護理人員及高階經理人等專家學者進行問卷填答。藉由彙集這些重要的 國際醫療參與者及訊息來源者的意見，以產生醫療機構迫切需要且有效的國際醫 療服務品質構面及衡量指標。研究對象共選取31位專家，希望專家們藉由德菲法 充分表達不同意見，分享共同看法，凝聚共識，進而發展完整的國際醫療服務品 質構面及衡量指標。問卷施測期間自2011年2月14日至2011年6月14日止。
探索階段 文獻探討 國際醫療服務品質構面
國際醫療服務品質 面向
德菲法 模式發展
驗證方法
國際醫療服務 品質指標
專家問卷調查與資料
分析
第 第 第
第三 三 三 三節 節 節 節 指標建構 指標建構 指標建構 指標建構
一、指標發展
Campbell, Braspenning, and Hutchinson等人（2002）將指標的發展方式歸納為
四類：
1. 非系統性方法：以資料和真實生活重要事件的可及性作為基礎，常用於 品質改善計畫內的個案研究。
2. 以實證為基礎之系統性方法：指標應建構於科學實證之基礎上，並經嚴 謹實證研究確認後，證據力越強越能應用，主要應用於降低罹病率、死 亡率或改善品質。
3. 以實證為基礎結合共識之系統性方法：在醫學領域中，並非所有事物皆 具備足夠的科學證據，因此必須藉由近似於證據力的方法來發展指標，
包括利用尋求專家的共識意見。
4. 以指引為導向之系統性方法：指標亦可建構於臨床照護指引之上，例如 英國國民醫療服務（National Health Service）曾就糖尿病、冠狀動脈心臟 病、氣喘及憂鬱症之重要臨床症狀發展指標。
Campbell, Braspenning, and Hutchinson等人（2002）指出使用專家共識發展
品質指標的原因，包括：加強決策、發展政策及預估未知參數，促進品質指標的 發展或實證資料不足準則的回顧，蒐集彙整專家意見與規範，鑑別、量化進而測 量具有不確定、有異議及不完整實證的議題。
McGlynn（1998）等認為指標發展應該有四個步驟，包含：（1）選擇要測量
的臨床領域(choosing clinical areas to measure)；（2）在每個領域中選擇指標 (selecting performance indicators within each area)；（3）設計可以讓指標持續執行 的 使 用 說 明 書 （designing specifications for consistent implementation of a measure）；（4）評估指標的科學強度（evaluating the scientific strength of a measure）。 Ashton（1994）等認為，品質指標的建構應該有六個步驟，分別為：（1）
找出現有文獻中的可作為指標的指標清冊（Derivation of Criteria）；（2）透過專 家挑選指標（Refinement of Criteria）；（3）對於候選指標予以權重（Weighting the
Criteria）；（4）挑選出不重要的指標（Flagging of Low-yield Criteria）；（5）選擇
計算方式（Selection of a Scoring Method）；（6）訓練病歷審查員進行效度確認
（Training of Chart Reviewers）。
Rubin（2001）則提出七步驟的指標建立流程，包含：（1）確認指標的使用
者；（2）選擇待評估的臨床領域（Choose clinical area to evaluate）；（3）組織評 估團隊（Organize assessment team）；（4）選擇測量的角度或準則（Select aspect of care or process criteria to be measured）；（5）撰寫指標說明（Write measure
specifications）；（6）執行前測（Perform preliminary tests）；（7）撰寫分析報告
（Write scoring, analytical specifications）。
本研究的國際醫療服務品質指標建構，將以實證為基礎結合專家共識之系 統性方法。指標發展步驟與 Ashton（1994）的品質指標建構步驟相近，主要藉 由文獻回溯列出指標清冊，再透過德菲法（Delphi method）由專家挑選指標，最 後再依各指標權重，選定重要指標作為評核台灣國際醫療服務品質的衡量指標。
二、問卷設計
使用德菲法於問卷設計時，一般採用四種方式（邱淑芬，蔡欣玲，1996）： 1. 開放式問題：通常在第一回合問卷時，研究小組人員以開放式讓專家就研究
主題本身自由發表意見，此舉目的在於不侷限其思考範圍，也就是集思廣義。
在第一回合問卷後，研究人員經內容分析（content analysis）將專家意見歸類，
發展第二回合問卷。
2. 「是或否」二分法：在第二回合以後，依所需結果應用不同的量表方式，「是 或否」二分法為其中一種，主要是請專家對主題表示「贊成」或「反對」、「應 該」或「不應該」、「可以」或「不可以」等意見，類似投票表決。
3. 等級法（Ranking）：要求專家將研究主題按照態度或意見分劃等級，顯示重要性。
4. 量表評分法（Likert scale）：最早由R.Likert發展出來的，故又稱為李克特綜合
尺度。其設計是將一系列要衡量態度有關的意見在一個五點（或七點、或更 多點）尺度上標示意見程度（黃俊英，1996）。
本研究問卷設計採用李克特（Likert）5點量表形式，量尺依選項的重要程度 及可行性，由高而低從「非常重要」到「非常不重要」及「非常可行」到「非常 不可行」共5個選項，填答專家勾選一項與自己認知最為相近的選項，記分依序 為5、4、3、2、1 分，以調查專家對台灣國際醫療服務品質指標的意見及權重。
本研究利用內容效度（Content Validity）作為研究工具之效度檢測，邀請5位 與研究主題相關之實務界及學術界的專家學者，針對問卷內容之有效性及措詞適 當性，進行問卷內容的評定，最後題目依專家意見進行問卷修改後，編訂為第一 回合德菲法「台灣國際醫療服務品質指標」研究問卷。
第 第 第
第四 四 四 四節 節 節 節 資料處理與分析 資料處理與分析 資料處理與分析 資料處理與分析
一、 德菲法（Delphi method）
德菲法，一種兼具量化與質化之科技整合研究方法，研究過程中，針對設定 的議題，透過專家匿名，不斷書面討論方式，誘導專家以其專業知能、經驗與意 見建立一致性的共識，進而解決複雜議題（宋文娟，2001）。德菲法是以一群專 家（通常是10-50人）利用一連串問卷調查方式，針對設定的議題，經過數回合 的回答問卷，反覆回饋，分析統計找出對特定事件的共同意見，亦即採用匿名的 方式，讓專家充分表達不同意見，分享共同看法，以凝聚共識，達到意見收斂的 效果（Beech， 2001；Bowles，1999）。德菲法的特性為：（1）以問卷方式間接 交換意見以達匿名性；（2）藉由反覆式循環問卷的回饋作為溝通方式；（3）以客 觀統計來呈現專家團體之意見。完整德菲法所需執行的工作內容可分為表3-1之 五個步驟（黃俊英，1999）。
表3-1德菲法（Delphi method）的步驟
步驟 做法
步驟一：選定專家 選擇各個不同領域專家，針對研究過程做詳細解說，並 對研究主題做清楚溝通，使專家群了解情況，並掌握問 題核心。
步驟二：修正版德菲 法將此步驟省略改 以文獻探討取代
第一回合問卷進行。研究者設計開放式問卷，蒐集專家 們個別意見，以作為製作第二回合問卷的依據。
步驟三：第二回合問 卷進行
將第一回合問卷做一整理後，提供專家群參考，作為表 示第二回合意見的基礎。
步驟四：第三回合問 卷進行
將第二回合問卷整理並呈現結果，接著製作第三回合問 卷，分別請專家參酌答覆，補充修正。
步驟五：綜合意見形 成共識
將專家意見加以彙整，成為具通盤性，而趨於一致的結 果。若無法達成共識則重複步驟三、步驟四，以逐漸導 出趨於一致的結果。
資料來源：黃俊英（1999）
二、 重要可行性分析（Importance-Performance Analysis; IPA）
多數實証性文獻顯示，顧客滿意度主要是來自於顧客對相對重要性因素的期 待及顧客所知覺到的服務之間的差距，基於此原因，Martilla and James 於1977 年以重要可行性分析（Importance-Performance Analysis）調查顧客對於汽車業者 行銷計畫的接受程度，調查中列出一些問題因素，請顧客就其重要性（importacne）
及所知覺到服務（performance）的好或不好進行評分，資料分析時以重要性為縱 軸、服務好與不好為橫軸，並將分析結果分四個象限，分別為需注意之因素
（Concentrate here；重要但知覺到的服務不佳），需持續保持之因素（Keep up the
good work；重要且知覺到好的服務），太過於強調因素（Possible overkill；非重
要但知覺到好的服務）；低優先處理因素（Low priority；非重要且知覺到的服務 不佳）；研究中藉由重要可行性分析，以發展出市場行銷策略；作者指出重要可 行性分析的秘訣在於 1.先訂出要分析之因素、2.分開測量重要性與可行性、3.畫 出四個象限的重要可行性分析圖、4.以中位數來分析集中趨勢、5.四個象限的結 果分析以區別出顧客忠誠度。本研究將採用重要可行性分析的精神，請31 位專 家評分國際醫療服務品質指標的重要性及可行性，資料分析時以重要性為縱軸、
可行性為橫軸，畫出四個象限的分析圖，藉以分析專家們對於國際醫療服務品質 指標構面與構面內指標的重要性、可行性的優先次序，以提供未來從事國際醫療 服務的機構管理者，在選定評估病患滿意度之指標時的參考依據。
三、 問卷資料分析
本研究以SPSS17.0進行描述性資料分析。統計考驗水準訂為α=0.05。
1. 專家效度檢測：邀請5 位專家進行問卷之專家效度檢測，專家內容效度指標
（Content Validity Index, CVI）數值達0.8以上之題項，才列入德菲法問卷中。
2. 描述性資料分析：以德菲法詢問31位專家，評核「台灣國際醫療服務品質指 標」之重要性、可行性的意見，再進行問卷資料分析。德菲法選題標準如下：
（1） 一致性（Consensus）：以百分比、中位數、四分差，分析德菲法中各 指標題項的答題情形，其中中位數大等於 4、指標重要性及可行性專 家評分4分以上所佔百分比在80% 以上（Todd & Reece，1989）、四 分差在0.5 以下者，為達選題標準（Raskin，1994），以此作為德菲法 選題判斷依據。
（2） 穩定性（stability）：針對兩個回合間的專家評分進行卡方檢定，當卡 方檢定為不拒絕虛無假設（H0）時，表示兩回合間的專家評分並無顯 著差異，意即表示達到穩定度（Dajani, Sincoff, & Talley，1979）。
本研究將以每一回合中，若指標經專家評分達一致性，且各指標在下一回合