本章將闡述本研究的執行方式說明如下，第一節研究對象，第二節資料來源，
第三節研究架構與操作型定義，第四節研究進行步驟，第五節為統計分析。本研究 屬回溯性世代研究，採用次級資料進行分析，資料來源為全民健康保險研究資料庫- 腎臟特殊需求檔。
第一節 研究對象
本研究篩選2005年1月1日至2012年12月31日其住院醫療費用清單明細 檔(DD)（以下稱為 DD 檔）中，各筆申報紀錄依國際疾病分類臨床修訂第九版 (International Classification of Diseases, 9th Revision Clinical Modification, ICD-9-
CM)之主要與次住院診斷代碼的任一代號為 585、586 者，該代碼為終末期腎臟
病(ESRD)病患之申報紀錄，此外，識別該病患是否因接受腎臟移植手術而住院，
則以該申報記錄的主要手術碼 ICD-9-CM code 為 55.69 之腎臟移植術(Kidney
transplant)為準。本研究之研究對象篩選流程如圖3-1，而排除準則如表3-1所示：
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表 3-1：研究對象篩選過程
排除條件及個案數 最終樣本 年度＊ 個案數
(N)
腎移植後死亡
（一年內）
同時進行其 他移植手術
重複ID 曾進行過腎 臟移植手術
資料缺失 個案數 (N)
n/N (%)
2005 310 2 9 1 3 1 294 94.84
2006 298 3 7 1 2 0 285 95.64
2007 241 3 7 2 0 3 226 93.78
2008 308 3 6 9 1 1 288 93.51
2009 324 2 14 13 2 1 292 90.12
2010 302 4 8 11 2 1 276 91.39
2011 338 1 2 23 3 0 309 91.42
2012 288 1 6 13 3 0 265 92.01
總計 2,409 19 59 73 16 7 2,235 92.78
＊註：年度依病患之出院年月日進行分類。
一、 腎移植後死亡
DD檔中轉歸代碼(TRAN_CODE)為「4死亡」或「A病危自動出院」，
則判定其為移植後死亡。因死亡率(mortality)並非本研究欲探討之結果，故排 除16筆於2006年至2011年間之一年內死亡。
二、 同時進行其他移植手術
DD 檔 中 當 次 進 行 腎 臟 移 植 手 術 （ 欄 位 ： ICD-9CM-OP 至 ICD_OP_CODE_4），排除當次執行腎移植手術同時亦包含其他移植手術者
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（主手術（處置）任一碼出現其他移植手術碼）如：胰臟移植、心臟移植、
肝臟移植等移植手術(ICD-9-CM code：5280、5282、5283、375、5059)。
三、 重複ID
識別單次住院但 分多 次申報者，判斷 標準 為該筆若無出院 年月 日 (OUT_DATE)者予以排除。
四、 曾進行過腎臟移植手術
DD 檔中該病患過去於研究期間內，曾進行過一次以上之腎臟移植手術 者。因病患過去若曾進行過一次以上之腎臟移植手術，則其再進行移植手術 之移植腎存活率將大幅降低。因主要會導致移植腎衰竭之因素來自於免疫抑 制劑以及病患之醫囑遵從性較差，是故為了本研究之客觀性，將進行一次以 上腎臟移植手術之病患予以排除。
五、 資料缺失者
承保資料檔(ID)中之性別未知或資料缺失者，最後留下因進行腎臟移植 手術而需進行後續追蹤分析之病患做為研究樣本。
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圖 3-1 研究對象之篩選流程。
1,795人
腎移植後死亡
（n=16）
同時進行其他移植手術
（n=44）
重複ID
（n=59）
2006-2011年間進行腎臟移植
1,811人
1,751人
1,692人
曾進行過腎臟移植手術
（n=10）
1,682人
資料缺失
（n=6）
1,676人
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第二節 資料來源
資料來源為 2005 年至 2012 年國家衛生研究院之全民健康保險學術研究資料庫
「腎臟移植特殊需求檔」。本研究使用之檔案包含「承保資料檔（ID）」、「門診處 方及治療明細檔（CD）」、｢門診處方醫令明細檔（OO）｣、「住院醫療費用清單明 細檔（DD）」、「住院醫療費用清單醫令明細檔(DO) 」、「醫事人員基本資料檔（PER）」、
「專科醫師證書主檔（DOC）」、「醫事機構基本資料檔（HOSB）」等資料檔案。
一、 承保資料檔(ID)
本研究以此檔案取得腎移植病患相關基本資料，包括性別、年齡、投保 金額、居住地區等，於研究中加以控制。
二、 門診處方及治療明細檔(CD)、門診處方醫令明細檔(OO)
本研究以此檔案相關資訊瞭解病患於進行腎移植手術而入院前一年的 疾病史情形，與其是因為何種原發病導致腎臟衰竭而需進行移植手術，以進 行來源校正。再串聯 OO 檔以瞭解病患術後 30 天內以及一年內之免疫抑制 劑用藥情形，於研究中加以控制。
三、 住院醫療費用清單明細檔(DD)、住院醫療費用清單醫令明細檔(DO)
(一) 病患：串連DD檔與DO檔，獲取病患住院進行腎臟移植手術之相關資
訊，包含：就診醫院、住院日期、出院日期、主治醫師、主診斷、次診 斷等，並擷取出主要手術碼：ICD-9-CM code 為 55.69 之腎臟移植術 (Kidney transplantation) 後，再透過病患ID連結至CD檔，獲取病患入 院前一年的疾病史。
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(二) 醫師：串連DD檔與DO檔，獲取於本研究資料期間內，曾執行過腎臟
移植手術之醫師資訊。
四、 醫事人員基本資料檔(PER)、專科醫師證書主檔(DOC)
串連PER檔與DOC檔，以取得該筆診斷之醫師專業科別，分為：一般 外科及泌尿科，以及醫師之性別與年齡。
五、 醫事機構基本資料檔(HOSB)
本研究以此檔案取得病患就醫場域之資訊，包含：
(一) 醫療服務機構的層級別（醫學中心、區域醫院）。
(二) 病患就醫地區（台北、北部、中部、南部、高屏、東部）。
(三) 市場競爭程度(Herfindahl-Hirschman Index)。
本研究運用上述資料，探討醫師之腎臟移植服務量以及相關變項與病患 預後不良結果之關係。
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第三節 研究架構與操作型定義
本研究之主要自變項為醫師與醫院腎臟移植服務量(Volume)，依變項為病患術後 不良結果(Outcome)，分別探討 30 天內原因別返院，以及一年內再返院透析之發生，
研究架構如圖3-2。以下就相關內容進行說明：
圖 3-2 研究架構圖。
一、 依變項-病患不良結果
結果變項為腎臟移植病患術後不良結果情形，將探討移植後之不良結果 的發生與時間，相關定義如下（時間之計算皆始於出院日期）：
(一) 30天內原因別返院 (Early Hospital Readmission)：
出院日期≦再入院日期≦（出院日期+ 30日）定義為病患於進行腎臟移 植手術後的30天內原因別再入院。
(二) 一年內再返院透析 (1-year Dialysis)：
出院日期≦再入院日期≦（出院日期+ 365 日）定義為病患於進行腎臟 移植手術後一年內發生再返院透析事件。
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二、 自變項-服務量 (一) 醫院服務量：
擷取各醫院觀察期間內2006年至2011年間，病患因需進行腎臟移植手 術而入院診療之累計年度服務量除以累計年。
(二) 醫師服務量：
擷取各醫師觀察期間內2006年至2011年，病患因需進行腎臟移植手術 而入院，由醫師進行執刀之累計年度服務量除以累計年。
三、 共變量（控制變項）
控制變項為與本研究相關之風險因子，即對病患進行腎臟移植後之預後情形 有所影響的相關病患、醫師及醫院特性。病患特性主要分為基本特性及健康狀態 二部份；醫師特性主要為基本特性；醫院特性主要分為基本特性及市場競爭程度 二部份。
(一) 病患特性 1. 基本特性
（1） 性別
為一類別變項（男=1；女=0），資料來自ID檔。
（2） 年齡
以病患進行腎移植手術之當天日期減去出生日期計算之，公式 為(手術日期-出生年月日) / 365.25 天，資料來自DD檔與 ID檔。
於進行統計分析時，另將年齡分組（平均腎移植病患年齡為 45 歲
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上下，資訊來源：品質公開網），分為「25 歲以下」、「26-35 歲」、
「36-45 歲」、「46-55 歲」及「55 歲以上」共五組。
（3） 社經地位
為一類別變項，因無法判斷個人之社經地位，故以各病例之 投保金額作為判斷之依據。
（4） 居住地區都市化程度
為一類別變項，依ID檔之區域代碼作為判斷之依據。
2. 健康狀態
（1） 疾病史
過往疾病史方面，根據台灣腎病年報(2017)，以2014年之新發 透析患者而言，病患透析前一年疾病史比率前三高分別是高血壓 (89.5%)、糖尿病(62.6%)及心血管疾病(52.7%)。透析後一年疾病史 比率前三高分別為心血管疾病(12.4%)、消化性潰瘍(10.2%)及腦中 風(6.6%)。
故本研究所篩選之病患移植前365天之疾病史，為一類別變項
（有=1；無=0）。包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、腸胃道疾病
（胃潰瘍、十二指腸潰瘍、消化性潰瘍）、腦中風（蜘蛛網膜下腔 出血、腦內出血、其他及未明示的顱內出血、腦前動脈阻塞及狹窄、
腦動脈阻塞、暫時性腦部缺氧、診斷欠明之急性腦血管疾病、其他 及診斷欠明之急性腦血管疾病、腦血管疾病後期影響）、心血管疾
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病（鬱血性心臟病、心肌梗塞、缺血性心臟病、心衰竭）、腎臟相 關疾病（急性腎絲球腎炎、慢性腎絲球腎炎、腎炎及腎病變、腎病 徵候群、腎衰竭、急性腎衰竭、慢性腎衰竭）、泌尿道（膀胱與尿 路）。
（2） 免疫抑制劑用藥
為一連續變項。依OO檔判斷腎移植後病患所使用之免疫抑制 劑 藥 物 ， 依 據 專 家 建 議 分 為 以 下 五 大 類 ： Selective immunosuppressants、Tumor necrosis factor alpha (TNF-α) inhibitors、 Calcineurin inhibitors 、 Other immunosuppressants 、 Nonspecific
(Corticosteroid)，將計算各病患所服用之免疫抑制劑種類多寡，於研
究中加以控制。
（3） 移植手術住院期間透析
為一類別變項。依DD檔判斷腎移植病患於移植住院期間是 否帶有血液透析費用以進行判斷。
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(二) 醫師特性 1. 基本特性：
（1） 性別：為一類別變項（男=1；女=0），資料來自PER檔
（2） 年齡：為一連續變項(mean)，資料來自PER檔。
（3） 科別：為一類別變項，區分為一般外科以及泌尿科，資料來自
DOC檔。
(三) 醫院特性
1. 基本特性（類別變項）
（1） 層級別
利用DD檔，依醫師之醫事人員身分證號(PRSN_ID)串連醫事機構 基本資料檔(HOSB)進行分類，分為醫學中心及區域醫院。
（2） 就醫地區
所屬健保分局別將利用DD檔，依PRSN_ID串連HOSB檔來分類
（詳見附錄一）。
2. 市場競爭程度
採用赫氏指數(Herfindahl-Hirschman Index, HHI)計算醫院對於執行 腎臟移植手術於地理上的集中程度。
市場佔有率＝ 該期間該市場某醫院進行腎臟移植手術之數量 某期間某市場中所有醫院進行腎臟移植手術之數量
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赫氏指數(Herfindahl-Hirschman Index, HHI)：市場集中程度（醫院 的地理越集中、聚集程度越高，市場的競爭程度也越高）。本研究採用 行政疆界法(geopolitical boundary)，以縣市做為區隔，扣除離島後共分為 16個醫療區（基隆、臺北、桃園、新竹、苗栗、臺中、彰化、南投、雲 林、嘉義、臺南、高雄、臺東、屏東、花蓮、宜蘭）；以醫院做區隔，
共分為 32 間醫院（曾執行過腎臟移植手術並將地區醫院排除之）。以 病患就醫地區作為醫院的地理區位的判別，識別出腎臟移植手術之地理 集中，即該移植手術集中在某個就醫地區之程度（陳啟禎、鄭守夏，2008； 詹立宇、林惠玲，2013）。