第三章 研究方法
第一節 研究設計
本研究採類實驗型之研究設計，以方便選樣於某醫學中心選取合乎收案條件 之惡性腹水癌症病人共80位，簡單隨機分配至腹部按摩實驗組及控制組，每組各 40位參與者，實驗組之病人分別接受每天2次每次10分鐘連續3天之腹部按摩，控 制組之病人則接受每天2次每次15分鐘連續3天之探視。
第二節 研究架構與名詞定義
本研究主要目的為探討腹部按摩對改善惡性腹水之成效，研究之概念架構 如下圖：
圖一、研究架構 腹部按摩
疾病特性
癌症種類
癌症期別
癌症治療
腹水診斷
腹水治療情形
惡性腹水嚴重度
癌症症狀評估
腹圍
體重 人口學特性
年齡
性別
教育
宗教
婚姻
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上述架構之名詞定義如下:
一、人口學特性：包括病人之性別、年齡、婚姻、教育、宗教和工作狀況。
二、疾病特性：包括癌症診斷別、期別、罹癌時間、治療、轉移和腹水診斷、
形態與治療情形(如利尿劑使用或腹水放液等)。
三、腹部按摩:考量腹水回流方向，採淋巴按摩方式，在腹部進行按摩，按 摩方向以淋巴回流方向操作，以促進腹水吸收並將多餘液體經由淋巴系 統回流至靜脈，再經由體循環與泌尿系統排出體外。本研究之介入措施 為連續3天、一天2次、每次15分鐘的腹部按摩。
四、惡性腹水嚴重度
1. 腹水叢集症狀:叢集症狀群為三個或三個以上同時發生且互相有關係的 症狀(Dodd et al., 2001)，腹水叢集症狀有腹脹、疼痛、活動力下降、疲 憊、憂鬱、焦慮、呼吸困難、睡眠障礙、食慾下降、噁心及腸蠕動下降 等(Easson et al., 2007)。本研究以Easson於2006年發展癌症惡性腹水症
狀ESAS:AM評估量表進行腹水叢集症狀群之評估。
2. 腹圍：是指以肚臍為中線環繞腹部測量出來的一個周長，腹圍可反應體 內脂肪或水分的分佈(行政院衛生署，2005)。由研究人員使用皮尺測量 受試者之腹圍，測量方式為自然呼吸平躺至床上雙手自然平放在床上，
雙腳微屈，以肚臍為基準點與雙腋中線垂直繞腹部一圈，暫停片刻在吸 氣時皮尺平整服貼在腹部，測量的皮膚無空隙且無皺摺，所測量出來得
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到的腹圍數據（陳等，2003）。
3. 體重：是指身體所有器官重量的總和或人體的質量(行政院衛生署，
2005)。由研究人員以型號為S/N NBE10932平台坐式體重計於每天早
上7-8點間病人解完小便後僅穿病人服測量病人體重。
第三節 研究假設
本研究測試之主要假設為:
一、腹部按摩能顯著改善惡性腹水病人之腹水叢集症狀。
二、腹部按摩能顯著減少惡性腹水病人之腹圍。
三、腹部按摩能顯著減少惡性腹水病人之體重。
第四節 研究對象與場所
研究所須樣本數大小以G-Power (3rd ed)( Faul, Erdfelder, Buchner, &
Georg-Lang, 2009)軟體預估，因缺乏相關文獻無介入措施之效益大小數據可供參 考，且因研究對象之稀有性無法進行前趨研究以預估效益大小，故本研究採
Cohen之經驗法則(Polit & Sherman,1990)，預估本研究之介入措施將可有中等之
效益，設兩組組間差異effect size f = 0.25 (medium)、α 0.05、power 0.8、4次重複 測量、重複測量間的相關性為0.5，以G-Power (3rd ed)軟體計算出所需總樣本數
為80、每組各40人(附錄八)，故共徵得80位惡性腹水癌症病人參與本研究。
本研究以方便取樣，於2010年08月2011年08月間於北部某醫學中心的三 個胃腸肝膽科病房和三個腫瘤科病房進行收案，招募符合下列收案之惡性腹水癌
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症病人共80位，由研究助理以RANDOM ALLOCATION軟體(Saghaei, 2004)產 生簡單隨機分派名單，每組各40位並依病人編碼順序裝入密封、不透光的封袋 中，待募得符合收案的病人時，由研究者打開信封依電腦軟體所產生之名單，分 派病人分派至控制組或實驗組。收案條件：
一、納入條件：
1. 經醫師診斷為癌症末期病人
2. 經腹水常規檢驗、細胞學檢查、超音波或電腦斷層檢查結果診斷有 惡性腹水
3. 年滿18歲以上
4. 對人、時、地清楚 5. 可以聽、講中文或台語 二、排除條件：
1. 一個月內曾接受腹部手術者
2. 三天內接受腹腔放液術或血漿蛋白或白蛋白合併利尿劑的病人 3. 接受化學治療的病人
4. 患有全身性感染(Generalized Infection)和自發性細菌性腹膜炎
（ Spontaneous. Bacterial Peritonitis,SBP）
5. 血小板低下(≦100,000/mm3)
6. 腸阻塞
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7. 疼痛指數大於4分之腹痛 8. 患有深部靜脈栓塞(DVT) 9. 無法下床站立的病人
第五節 研究措施
本研究之介入措施於收案前為了介入措施安全性考量，與主治醫師討論後由 主治醫師提供具有惡性腹水之癌末病人，完成pilot study共5位病人，5位病人 接受腹部按摩一天一次10分鐘共三天，並由主治醫師觀察及後續追蹤一個月，
結果5位病人有2位病人表示腹部緊繃感改善持續約一天，追蹤完整一個月5位 病人皆無皮膚紅、腫、熱痛，無皮膚瘀青或紫斑，無深部靜脈栓塞，無腸阻塞。
所以本研究之介入措施設計為連續3天、一天2次、每次10分鐘的腹部按摩及 5分鐘雙側腹處按摩。按摩執行者依據身體解剖腹部淋巴回流方向，接受癌症疼 痛肌肉按摩專家指導1年及中醫主治醫師教導按壓方式及按壓力道共5小時，實 際腹部按摩訓練150小時候完成按摩手法訓練。考量腹水回流方向，採淋巴按摩 方式，在腹部進行按摩，以促進腹水吸收並將多餘液體經由淋巴系統回流至靜 脈，再經由體循環與泌尿系統排出體外。由於腹部的淋巴系統位於網膜周圍淋巴 系統位於淺層，故按摩力道要輕柔，按摩方向以淋巴回流至胸管方向操作
(Patterson et al., 2005)。本研究按摩開始前使用潤滑油先雙掌平推整個按摩區域，
使病人有心理準備並以力道輕柔合適癌症末期病人的按摩手法：指摩法和掌摩法 開始按摩腹部，再用平推法按摩整個腹部及雙後腹部即完成整個腹部按摩。
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腹部按摩：腹部的淋巴系統在網膜周圍位於淺層，按摩前先以毛巾清潔腹
部，讓病人平躺將腹部露出，身體其他部位以棉被適當覆蓋（方、劉，2006）。
淋巴管在淺層，故按摩力道要輕柔約下壓小於0.5公分的深度(Patterson, Maurer, Adler, & Avins, 2005)，按摩方向以淋巴回流方向操作，按摩執行程序：先以雙手 塗上適當潤滑油並溫暖雙手；以平穩之力，用長、慢且有節奏的按摩動作(Reville
et al., 2009)，先在腹部以雙掌平推3-5次、指摩3-5次、掌摩3-5次、最後平推
3-5次包括雙後腹部即完成，腹部按摩10分鐘，雙後腹部5分鐘，整個流程完成 共15分鐘。按摩時間在早上7-8點是腹脹不適症狀最明顯的時候，給予舒適護 理可減緩不適（陳、梁、楊，2003）；下午4-5點間病人較少有常規治療，減少 干擾(Jane, Willkie, Gallucci, Beaton, ＆ Huang, 2009)。按摩後的效果於按摩時馬 上感受至24小時內(Cambron, Dexheimer, Coe, & Swenson, 2007)。惡性腹水回流 藉由淋巴、血液和腹膜吸收回血管或胸管，惡性腹水回流依據一定的流動方式流 回胸管，胸管回流至靜脈(Runyon et al., 1998)，且腸道蠕動、呼吸運動可增加腹 水回流(Becker et al., 2006)，加上按摩可增加淋巴回流，按摩可促使組織間液流 回淋巴管或血管(Reville et al., 2009)，再者腹部按摩又可增加腸道蠕動（劉、王，
2006）及增加藥物在腹膜吸收的原理(Levine et al., 2007)。基於上述研究結果與 按摩之物理機轉，腹部按摩可能具有改善惡性腹水之潛在效果，腹部按摩方向如 附件二，因此本研究將探討腹部按摩護理措施對增加腹膜吸收、腹水回收進而改 善腹水及腹水叢集症狀群之成效。
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按摩執行程序：按摩前先以毛巾清潔腹部，讓病人平躺將腹部露出，身體其 他部位以棉被適當覆蓋（方、劉，2006）。然後雙手塗上適當潤滑油並溫暖雙手，
以平穩之力，用長、慢且有節奏的按摩動作(Reville et al., 2009)，先雙掌平推3-5 次、指揉3-5次、掌揉3-5次、最後平推3-5次即完成（李等，2008）每次按摩 時間約為15分鐘(Williams et al., 2002)。此一按摩手法與淋巴按摩專家討論並經 臨床指導完成後，實際應用於進行研究對象之腹部按摩(如附件二)。研究期間，
每位實驗組病人在收案後每日早上7-8點及下午4-5點間各進行腹部按摩15分 鐘，共連續三天。
第六節 研究工具
本研究測量之變項為：腹水叢集症候群、腹圍和體重。採用之測量工具包括：
自填式問卷、測量腹圍之皮尺及測量體重之體重計。問卷內容包括：病人人口學 特性、疾病特性、和癌症症狀ESAS:AM評估量表(Easson et al., 2007)。針對研究 工具內容及測量方式詳細說明如下：
一、研究問卷:
1. 病人人口學特性：內容包括性別、年齡、教育、婚姻、宗教和工作狀況。
於執行日(day 1)前由病人自行填寫。
2. 疾病特性：內容包括癌症診斷別、期別、罹癌時間、治療、轉移和腹水 診斷、形態與治療情形。於執行日(day 1)前由研究人員查閱病歷後填寫。
3. ESAS:AM評估量表(Easson et al., 2007)。本研究以Easson於2006年發
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展之ESAS:AM進行癌症惡性腹水症狀評估，ESAS:AM第一版共11題：
包括疼痛、疲憊、噁心、憂鬱、焦慮、嗜睡、食慾、自我感受、呼吸困 難、活動力及腹脹，以0-10數字視覺評估量表(numerical version)計分，
評分層面含頻率、嚴重性及症狀困擾的程度，評估時間點為測量當時症 狀的程度，分數越高則症狀困擾越嚴重，Easson文獻將此量表作內在一 致性，其有良好內在一致性(Cronbach's alpha 0.79) (Easson, 2006)。此評 估表由研究人員於執行日(day 1)前起至按摩後一天(day 4)，於早上7-8 點測量完腹圍、體重後請病人自填評估表，一天一次共四天。
4. 以自擬問卷題目評估病人自覺腹水嚴重程度變化的整體感受，在後測(第 4天早上)請病人以-10到+10的量尺評估研究過程中對腹水嚴重程度變 化的整體感受，0代表沒有改變，+10代表變得非常好，-10代表變得非 常差。
5. 以自擬問卷題目評估實驗組病人自覺按摩治療整體有效程度與治療過 程的整體舒適程度，在後測(第4天早上)請病人以0-10分分別評估按摩 治療整體有效程度與治療過程的整體舒適程度，另由研究人員協助或病 人自行填寫有關接受腹部按摩後的整體感受之開放性問題。
二、皮尺：
經過台北市度量衡檢驗局通過檢驗的遠東度量衡公司的150公分皮尺測量 病人腹圍，以公分(cm)為單位。測量方式:由研究人員使用皮尺測量受試者之腹