信用卡愛心捐款授權書

(1)

（粗框內請申請人詳填，並詳閱粗框下方注意事項） □首次填單 □重新授權 □每月捐款 □單次捐款

申請人資料欄

^{身分證字號}

聯絡地址

□□□□□^{(郵遞區號)}

聯絡電話

公：( ) 宅：( )

生日：　　　年　　　月　　　日行動電話：

捐款資料

捐款項目

□一般捐款

□安寧療護專戶　　□兒童醫療專戶　　　 □癌症防治專戶

□器官移植專戶　　□清寒學子救濟專戶　　□精神職能復健專戶 □燒燙傷專戶

信用卡卡號

　　　-　　　　-　　　-

授權碼信用卡背面後三碼：

使用期限：　　　月　　　年（西元）

金額

)

大寫

（

新台幣拾 _ 萬仟佰拾元正

持卡人簽名（同信用卡簽名字樣）：

填表日期：　　　年　　　月　　　日

收據開立明細

（

含申請人及共同捐款人

）

姓名金額姓名金額

□申請人 □ 中榮醫訊登名

□ 登錄國稅局列舉身份證字號：

□ 中榮醫訊登名

◎ 請以工整字體書寫，並確認申請資料填寫完整，以利寄送捐款收據與提供更完善服務。

(2)

◎ 若信用卡掛失、停用、到期、換卡或升級，請務必來電通知。

◎ 單次捐款收據將於捐款後下個月中旬寄出，每月定期捐款之收據為年度彙整後隔年一月寄出。

◎ 請利用傳真或郵寄方式送回捐款申請書，並請來電確認，以維護您的權益。

洽詢電話：（04）2359-2525分機2950~2952或(04)2358-1213 傳真電話：

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會址：40705台中市西屯區台灣大道四段1650號 (惠康基金會收)。