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附件 4
藥物申請暨領用檢核表
申請日期： 年 月 日 領用藥物 Evusheld
領用醫院
基本資料 個案姓名： _
身分證字號/居留證號：______________；年齡： 歲；
性別：□男 □女；目前所在處所：
申請適應症 □評估符合「貳、適用條件」所列舉之適用對象，主治醫師自行用藥。
一、成人或≥12歲且體重≥40公斤，且；
二、六個月內無感染SAR-CoV-2，且；
三、一周內與SARS-CoV-2感染者無已知的接觸史，且；
四、符合下列條件任一者 ( 請勾選 ) ：
□曾在一年內接受實體器官移植；
□曾在一年內接受血液幹細胞移植；
□曾在一年內接受CAR-T治療；
□具有效重大傷病卡之嚴重先天性免疫不全病患。
□經主治醫師評估個案屬免疫低下族群，惟未符合本方案「貳、適用條 件」所列舉之適用對象，已與傳染病防治醫療網網區指揮官討論並綜 合判斷有使用需求。
注意事項 一、藥物儲存條件:放置冰箱冷藏 (2°C至8°C)，不可冷凍，請勿搖晃，
藥瓶置於原始包裝盒中，避光儲存。
二、肌肉注射用之注射器的保存:注射液不含防腐劑，因此製備完成的注 射 器 應 立 即 注 射 ， 若 無 法 立 即 注 射 ， 需 要 保 存 製 備 完 成 的
tixagevimab 和 cilgavimab 注射器，從藥瓶穿刺到進行施打，間隔
總計不應超過 4 小時，可保存在2ºC至8ºC 的冰箱內或室溫最高
25ºC以下。
三、為即時處理發生率極低的過敏性休克或輸注反應，需於輸注時持 續監測並於輸注後於醫療單位觀察至少 1 小時。
四、Evusheld不能取代疫苗接種。
五、Evusheld成分含有polysorbate 80，與polyethylene glycol(PEG)結構
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附件 4
相似。Novavax COVID-19 疫苗成分包括 polysorbate 80，mRNA
COVID-19疫苗則含有PEG，因此可能引發交叉過敏反應。建議若
要對COVID-19疫苗曾有嚴重過敏者給予Evusheld，應諮詢免疫專
家。
六、建議注射Evusheld後仍需維持其他防疫措施。
七、應於接種COVID-19疫苗後至少兩周再給予Evusheld，若在Evusheld 後接種疫苗，則無時間間隔限制。
八、不建議於免疫低下族群進行常規血清抗體檢驗，或以抗體檢驗結果 決定是否給予Evusheld。
需申請醫師確 認事項
一、本人已詳閱仿單及醫療人員指引，並評估個案使用本藥物進行疾病 預防之風險及效益。
二、本人已向個案（或其家屬）詳細說明下列事項，並取得個案用藥知 情同意(附件3)。
(一)需實施此項用藥的原因
(二)可能發生之不良反應及危險 此致
衛生福利部疾病管制署 區管制中心
主治醫師簽章： ，聯絡電話或手機：
使用情形追蹤聯絡人： ，聯絡電話或手機：
備註：
一、 本藥物尚未取得我國藥物許可，故因使用藥物不良反應導致死亡、障礙或嚴重疾病者，
不適用藥害救濟，請謹慎評估用藥之安全及必要性，並需取得使用相關人員同意之「個 案用藥同意書」。
二、 有關藥物存量可於申請前先電話詢問，本申請單請回傳疾管署各區管制中心承辦人，並 電話確認。
