綜合前述章節中的公立醫院經營變革過程，可以發現公立醫院為跳脫經營不善 的泥沼，一度積極地以準市場機制作為改革經營績效不彰的策略選擇，但在實施全 民健保制度以後，醫療產業卻是往「大型化」及「集團化」的方向發展。而且這一 路發展下來的結果，卻形成「公辦民營」、「區域結盟」及「合併」多元制度並存 的現象。有鑑於此，或許藉由將準市場機制運用在公立醫療服務改革的英國經驗，
以及我國在健保制度與醫療評鑑制度影響下的公立醫院改革過程，來進一步討論其 間的差異。
以英國國家健康服務制度（NHS）為例，在一九九○年代之前的衛生醫療保健 政策，採取以國家財政支持國民的醫療衛生保健支出，因此由公立醫療機構提供國 民免費的醫療保健服務，但是龐大的財政支出迫使英國的衛生醫療保健政策進行重 大變革，一九八九年保守黨政府上台後，以內在市場（internal market）的主要原則 作為國家政策。隨後在一九九○年國家衛生健康服務制度及社區照護法中（NHS and Community Care Act），引進準市場機制作為作為衛生健康服務制度（NHS）
的健康醫療照顧（health care）改革策略，為日後的立法奠定基礎。而該制度以區 域醫療機構作為大型購買者（macro-purchasers）（需方），以及有基金支持的一 般科醫生（GP founders）作為小型購買者（micro-purchasers）（需方）；並以國家 健康服務信託（NHS Trusts）作為供方（Ferlie, 1996: 58）。形成供、需雙方透過 契約合同決定供、需雙方的權利義務關係，而醫院所能獲得的資金來源多寡，端視 醫療服務效率是否提升，以及成本的控制是否得當，來決定未來或來年的契約合同 及條件，也因而構成大型購買者及小型購買者之間的市場競爭，並依此來決定民眾 能否得到優質及公平的醫療服務。英國 NHS 制度，健保費雖然仍由國家支付，但 在準市場機制下，供需雙方分開，比較容易形成交易成本的有效控制。而且因為公 立醫院可以擺脫衛生醫療公部門的直接監督，得到更大的自主經營權、財務獨立及
結餘運用等，這些發展均與舊有的國家健康服務制度（NHS）有天壤之別，可以鼓 勵其擴大醫療服務業務及經營績效。前述英國公醫制度的改革發展，顯示推動準市 場機制運用在醫療體系改革的可行性。
我國的發展經驗上，若從「醫療制度」、「醫療體系的社會構造」及「健康與 疾病的問題」等（林國明，2002：7）層面來看，這三者均會深刻影響一個國家對 於醫療照護體系的設計及規劃，因為高度專業化的醫療組織，將會決定專業醫師或 醫療工作者所提供的醫療服務內容，也提供需求者的選擇及判斷，而這種「供給與 需求」關係都會與國家的管制形成密切的關連。換言之，公立醫院的經營改革，無 論是「公辦民營」、「合併」及「區域結盟」的途徑，其深層的意涵是建立在醫療 服務「供給」及「需求」間的依存網絡上。
而台灣醫療產業自一九九五年以來，因全民健保制度在醫療給付政策的改變，
形成前述已提到的醫療產業往大型化或合作結盟的模式集中，若再加上自一九八八 年以後的醫院評鑑制度的推波助瀾，將各型醫院分為醫學中心、區域醫院及地區醫 院等三級，導致醫療產業的經營，逐步整合形成醫療產業市場的「中心、次中心、
邊陲」三元位階結構（張笠雲、朱永昌，1994；張笠雲，1998）。因此，公、私立 醫院的經營在醫院評鑑及健保醫療給付兩種制度的結合下，醫院經營必須順應市場 機制，自然而然會朝大型化及策略結盟的趨勢來發展。換言之，如何透過區域間醫 療機構的整併及合作，擴大醫院的經營層級及影響力，無疑是當前醫療產業的焦 點，而公立醫院現階段的多元經營模式，事實上也是環繞在這一關注點上，形成一 種醫院間的合作網絡關係，包括建教合作、聯合採購、聯合教育訓練、病患轉介、
連鎖經營、儀器設備租賃、契約管理、學術研究等（陳端容，2002：120）。
換言之，前述朝大型化及結盟合作的趨勢，跟公立醫院的經營改革為何擺盪於
「公辦民營」與「行政績效管理」兩種途徑之間，擺脫不了因果關係。而本文所分 析的三種個案也都因為結合地緣的區域特性及前述醫療產業發展的合作關係網絡，
形成現階段公立醫院經營改革的不同選擇，並保留住公立醫院與社區醫療服務的連 結，兼容經濟效率及社會福祉的內涵。當然此一結果與英國的健康服務制度
（NHS）的改革經驗比較，則呈現相當程度的差異，這對於準市場機制或新公共管 理（NPM）的應用，產生許多有價值的比較基礎。尤其這套理論對於公共事務的 革新及實踐，是否一映俱全，仍有相當值得討論的空間。
坦白地說，新公共管理的應用，旨在為不當的政府管制策略，所產生的政府失 靈，以及因為自由放任主義下所形成的市場失靈，尋找可以成功縫補裂縫的機制。
但是，類似新公共管理（NPM）這種源自西方英、美國家的經驗，均有其自身的 條 件 及 文 化 傳 統 ， 是 否 可 以 放 諸 四 海 皆 準 ？ 學 界 也 有 持 保 留 態 度 者 ， 例 如 Kaboolian（1998）在〈新公共管理：挑戰管理界域對行政之爭辯〉（The New Public Management: Challenging the Boundaries of the Management vs. Administration Debate）一文中，以「老瓶新酒」的標題批評新公共管理的理論與實踐，換言之，
許 多 國 家 採 取 新 公 共 管 理 的 改 革 策 略 ， 但 這 些 改 革 是 否 代 表 一 種 典 範 轉 移
（Paradigm Shift）？從英國或美國為主的政府改革經驗事例來看，顯然尚有值得進 一步確證的地方。43
就理論的內涵而言，新公共管理改革應由市場邏輯及治理邏輯（logic of markets and the logic of governance）兩者所指導（Kaboolian, 1998: 192）。對於公 共管理者，除了外在之市場績效追逐外，屬於內在制度安排之政治系絡，也應予以 連結，但是新公共管理的市場導向改革，卻是將「政治」視為如「經濟」一樣。簡 而言之，新公共管理將公部門視同如私部門一般來運作，這樣一來，無可避免必須 在 經 濟 理 論 與 政 治 理論的連結上，增加更具生產性的安排邏輯（the logic of productive arrangements）（Kaboolian, 1998: 192）。因此當我們將新公共管理運用 到公共行政時，舉凡管理意識或技術，都應嘗試從市場機制、效率等優點上，來克 服各種不同價值的競合，進行有效的治理連結。
持平而言，新公共管理旨在以市場導向來挑戰傳統大有為政府的行政理念，試 圖為僵化之官僚體制挹注經濟、效率、效能等內涵。因此，在理論內容上應該無庸 置疑，但誠如 Kaboolian 的提醒，全然以市場主義或管理主義掛帥，是否會忽略國 家作為全民福祉創造者的角色地位，這種質疑應非無的放矢，值得理論界與實務界 深入探討。再者，新公共管理到底只是口號還是可行之政策，我們從英國的執行經 驗中，隱約可以發現柴契爾的續階計畫（Next Step），在外在形式上，確實給人有 大刀闊斧的讚賞及感受。但事實上，英國在自由市場經濟的價值中，仍是以謹慎漸
43 其中主要之爭點，在於績效掛帥下，新公共管理真能排除傳統行政上，不容忽略之政治 或民主的內涵嗎？公務員或公共管理者，能免除在治理過程中，僅重績效及程序而已 嗎？事實上，無論採取契約委外、或其他之策略，公共管理者實際的投入勢不可免，尤 其一般市民公眾在他們有限的理性下，對於如何解決社會問題所需之資訊、技巧或是該 注意那些技術及周延選擇等，相對於公共管理者而言，自然是相形失色。因此，Behn 稱 之為公民失落（civic failure），而且他認為公共管理者有責任負起教導（educate）民眾做 選擇，如此一來，公共管理者之政治課責（political accountability）相對重要，新公共管 理還能免於「政治」？（Kaboolian, 1998: 189-190）
進的態度，逐步進行改革。因此，我國的行政改革在新自由主義的浪潮下，豈能不 審慎因應，務實以對；而秀傳的經驗、署立醫院及台北市立醫院經營政策的轉換，
恰可提供一組理論實踐後的對照比較。其結果顯示公、私部門在全民健保制度及醫 療產業市場的競爭下，不得不考量如何提升經營績效、降低成本與擴大規模經濟等 為指標，而朝區域整合、醫療資源互補共享的區域治理途徑來努力，這一趨勢也豐 富了「公辦民營」或「行政績效管理」兩種途徑選擇的內涵。