依據本案建議者（廠商）提供的預算影響分析，若依建議者建議給付條件收 載本案建議藥品，目標病人群有二：慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）與原發 性肺動脈高血壓（iPAH），以下依病人群分別說明：
1. 適應症：慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）
依建議書所載的建議給付適應症：用於治療無法手術之 CTEPH 成人病患及 接受手術治療後仍持續發生或復發之 CTEPH 成人病患。建議者假設目標病人群 的治療現況是獲健保給付適應症外應用（off-label use）的藥品f，則比較治療現 況與新給付情境，其五年內的財務影響源自於 riociguat 與既有藥品間的藥價差。
基於上述情境，建議者估計本品納入健保後之第一年到第五年間，在 CTEPH 病 人群的年度藥費約在 1,500 萬元到 6,500 萬元間，取代既有藥品的藥費支出，逐 年預算影響約在 400 萬元到 1,500 萬元間。
建議者採用的主要假設與理由分列如下：
(1) 適用 riociguat 給付條件的 CTEPH 新發病人數，是採用以下三個步驟估計而 得：A. 以 2016 年到 2020 年間，我國成年人口數估計值為基礎；B. 佐以我 國靜脈血栓盛行率（15.9 ）、肺栓塞佔靜脈血栓的比例（28.3%）、肺栓 塞病人發生 CTEPH 的年發生率（3.1%），層層套疊估計逐年 CTEPH 新發個 案數近 30 例；C. 再以 CTEPH 病人無法手術的比例（41%），估計適用 riociguat 給付條件的病人數。
(2) 舊情境中被取代藥物的藥費，是根據以下四項假設估計而得：A. 被取代藥物 概分為 ERA 藥物（如 bosentan、ambrisentan）、PDE-5 抑制劑（如 sildenafil）
及 PCA 藥物（如 iloprost）三類，引用六個歐洲國家的調查結果，假設三類 藥品在 CTEPH 的市佔率各為 59.7%、34.4%及 5.8%；B. 以健保支付價估計 三類藥品的每日藥費：ERA 藥物為 3,784 元、PDE-5 抑制劑為 735 元（用原 廠藥價估計）、PCA 藥物為 6,630 元（假設每天用 6 支）；C. 假設每位病人每 月用藥 30 天、每年用藥 12 個月；D. 最後也最重要的是，假設健保支付適應 症外應用的藥品，換言之，假設健保支付前述藥品於 CTEPH 病人。
(3) 新情境中 riociguat 的藥費，是根據以下三項假設估計而得：A. 以建議者建議 價格估算每日藥費；B. 假設前一年的用藥人數中，約有 91%到 95%的病人在
f 包括內皮素受器的阻斷劑（endothelin receptor antagonist，稱 ERA，例如 bosentan、ambrisentan）、 第 5 型磷酸二脂酶抑制劑（phosphodiesterase type 5 inhibitor，稱 PDE-5 抑制劑，例如 sildenafil）
或環素衍生物（prostacyclin analogue，稱 PCA，例如 iloprost）。
隔年繼續用藥；C. 假設每位病人每月用藥 30 天、每年用藥 12 個月。
查驗中心針對建議者所作的預算影響分析的評論如下：
(1) 建議者預算影響分析之架構清楚並提供部分參數出處文獻之全文，有助於驗 證工作進行。
(2) 查驗中心認為 riociguat 在 CTEPH 病人群的預算影響，關鍵在於過去健保是 否支付適應症外應用的藥品。若過去健保支付 bosentan、sildenafil 等藥品於 CTEPH 病人，則預算影響納入被取代藥物的藥費節省應屬合理；反之，若過 去健保未支付前述藥品於 CTEPH 病人，則前述預算影響不應納入被取代藥 物的藥費節省，意即預算影響等同於年度藥費。
(3) 查驗中心注意到建議者估計病人數，疑似遺漏術後效果不彰或術後復發的 CTEPH 病人群，參考一則以美國保險人觀點切入的預算影響分析，估計 CTEPH 病人中，約有 36.4%不適合開刀，另約有 7.9%開刀後仍須藥物治療
（62.9%*12.5%），合計 44.3%的 CTEPH 病人適用本案評估藥品[36]，略高於 建議者估計（41%）。就此，查驗中心提供一則敏感度分析結果並陳供參，經 調整適用 riociguat 給付條件的 CTEPH 病人數的估計，則年度藥費約在 1,600 萬元到 6,700 萬元間，若得取代既有藥品的藥費支出，逐年預算影響約在 400 萬元到 1,600 萬元間；若不得取代既有藥品的藥費支出，逐年預算影響等同 年度藥費。
2. 適應症：原發性肺動脈高血壓（iPAH）
依建議書所載建議給付適應症：原發性肺動脈高血壓。建議者假設目標病人 群的治療現況是使用 ERA 藥物（如 bosentan、ambrisentan），則比較治療現況與 新給付情境，其五年內的財務影響源自於 riociguat 與 ERA 藥物的藥價差。基於 上述情境，建議者估計本品納入健保後之第一年到第五年間，在 iPAH 病人群的 年度藥費約在 3,700 萬元到 6,800 萬元間，取代 bosentan 的藥費支出，逐年預算 影響近乎於零元。
建議者採用的主要假設與理由分列如下：
(1) 適用 riociguat 給付條件的 iPAH 病人數，是參考罕見疾病防治及藥物法年報，
估計逐年盛行個案數為 180 人，不隨時間增加。
(2) 建議者主觀估計逐年市場滲透率介於特定比例（建議者機密資料，故未摘錄 於本報告）。
(3) 舊情境中 ERA 藥物的藥費，是根據以下兩項假設估計而得：A.以健保支付價 估計 ERA 藥物的每日藥費為 3,784 元；B. 假設每位病人每月用藥 30 天、每
年用藥 12 個月。
(4) 新情境中 riociguat 的藥費，是根據以下兩項假設估計而得：A. 以建議者建議 價格估算每日藥費；B. 假設每位病人每月用藥 30 天、每年用藥 12 個月。
查驗中心針對建議者所作的預算影響分析的評論如下：
(1) 建議者預算影響分析之架構清楚並提供部分參數出處文獻之全文，有助於驗 證工作進行。
(2) 查驗中心認為 riociguat 在 iPAH 病人群的預算影響，關鍵在於 riociguat 的健 保給付規定。若 riociguat 比照 bosentan、ambrisentan 與 macitentan 的健保給 付規定，則以 ERA 藥物的申報量或用藥病人數估計潛在市場規模，方屬可接 受；又 riociguat 未限於 sildenafil 之後線治療，若其治療地位與 sildenafil 相當，
則 sildenafil 的申報量或用藥病人數亦為潛在市場之一。然，建議者未於建議 書中明述建議給付規定，使得前述情境具有相當的不確定性。
(3) 查驗中心注意到建議者估計 iPAH 用藥的盛行個案數，疑有低估之虞。經查 建議者疑似引用民國 101 年醫院通報因 iPAH 處方 ERA 藥物的病人數（出處 為 103 年罕見疾病防治及藥物法年報[43]），忽略同期因 iPAH 處方 sildenafil 等其他藥品的病人，恐致年度藥費被低估。再者，建議者假設 iPAH 用藥的 盛行個案數不隨時間增加，對照健保申報統計結果逐年增加，此項假設恐致 年度藥費被低估。
(4) 查驗中心注意到建議者假設目標病人群的治療現況僅有 ERA 藥物，忽略每日 藥費相對低廉的 sildenafil，此項假設高估被取代藥品的藥費，恐致預算影響 被低估。
就前述(3)及(4)之不確定性，查驗中心提供一則敏感度分析結果並陳供參，以 健保申報資料統計為基礎，預測未來五年 iPAH 用藥人日數，若 riociguat 僅 取代 ERA 藥物，則年度藥費約在 2,800 萬元到 5,500 萬元間，預算影響近乎 於零；但若 riociguat 亦取代部分 sildenafil 用藥（假設在 sildenafil 的市佔率約 為在 ERA 藥物的 20%），則年度藥費約在 4,300 萬元到 1.00 億元間，取代既 有藥品的藥費支出，逐年預算影響約在 1,200 萬元到 3,700 萬元間。
3. 小結
綜合上述，查驗中心認為建議者估計略有低估之虞，且估計結果將依健保支 付實況及藥品給付規定而異。
首先，riociguat 在 CTEPH 病人群的預算影響，關鍵在於過去健保是否支付 適應症外應用的藥品。若過去健保支付 bosentan、sildenafil 等藥品於 CTEPH 病
人，則預算影響納入被取代藥物的藥費節省應屬合理；反之，若過去健保未支付 前述藥品於 CTEPH 病人，則前述預算影響不應納入被取代藥物的藥費節省，意 即預算影響等同於年度藥費。
其次，riociguat 在 iPAH 病人群的預算影響，關鍵在於 riociguat 的健保給付 規定，若 riociguat 在 iPAH 的給付規定比照 bosentan 等 ERA 藥物，且限於 sildenafil 後線，則 riociguat 的潛在市場僅包括 ERA 藥物應屬合理；反之，若不限於 sildenafil 後線，則 riociguat 的潛在市場包括 ERA 藥物與 sildenafil，年度藥費與預算影響 將對應增加。
以下彙整 riociguat 在兩項適應症的預算影響分析結果於表十六供參。
表十六 彙整 riociguat 在兩項適應症之預算影響分析 慢性血栓栓塞性肺高壓
chronic thromboembolic pulmonary hypertension，簡稱 CTEPH
原發性肺動脈高血壓 idiopathic pulmonary arterial
hypertension，簡稱 iPAH
建議者估計
年度藥費 1,500 萬元 到 6,500 萬元 3,700 萬元 到 6,800 萬元 預算影響 400 萬元 到 1,500 萬元 0 萬元 到 0 萬元
查驗中心估計
年度藥費
低估計值
1,600 萬元 到 6,700 萬元 2,800 萬元 到 5,500 萬元3
高估計值 4,300 萬元 到 10,000 萬元4
預算影響
低估計值 400 萬元 到 1,600 萬元1 0 萬元 到 0 萬元3 高估計值 1,600 萬元 到 6,700 萬元2 1,200 萬元 到 3,700 萬元4 註 1：假設過去健保支付 bosentan、sildenafil 等藥品於 CTEPH 病人，因此預算影響納入
被取代藥物的藥費節省。
註 2：假設過去健保不支付 bosentan、sildenafil 等藥品於 CTEPH 病人，因此預算影響不 納入被取代藥物的藥費節省。
註 3：假設 riociguat 在 iPAH 的給付規定比照 bosentan 等 ERA 藥物，且限於 sildenafil 後線，則 riociguat 的潛在市場僅包括 ERA 藥物。以健保申報資料統計為基礎，
預測未來五年 iPAH 用藥人日數，以估計 riociguat 在 ERA 藥物的預期市場佔有率
（依建議者假設）與被取代藥物的藥費節省。
註 4：假設 riociguat 在 iPAH 的給付規定比照 bosentan 等 ERA 藥物，且不限於 sildenafil 後線，則 riociguat 的潛在市場包括 ERA 藥物與 sildenafil，以健保申報資料統計 為基礎，預測未來五年 iPAH 用藥人日數，分計 riociguat 在 ERA 藥物與 sildenafil 的預期市場佔有率（前者依建議者假設，後者依建議者假設乘以 20%）與被取代 藥物的藥費節省，再加計兩部分的年度藥費與預算影響。