世界各國支付制度簡介

世界各國支付制度分成兩大類，一為住院支付制度，二為門診支付制度；前者以支 付醫院為主，後者則以支付醫師為主。依照健康保險體系的設計不同，以及醫師執業方 式不同，支付制度也會不同。早期世界各國支付制度以論件計酬為主，因醫療費用上升 快速，1980 年代後，大多數國家輔以總額預算制度，來控制醫療費用的成長（張鴻仁，

1990；李玉春、鄧宗業，2004）。

傳統醫療保險支付制度設計，主要是依照需求面成本概念設計的論量計酬(fee for service, FFS)基準，來支付醫療服務提供者。在此制度下，醫院每多提供一項照護，或 多增加一項檢驗或治療，皆可增加收入；因此，醫療提供者有誘因提供過多的醫療服務 來增加收入，使醫療費用支出急速成長（Ellis and McGuire, 1993）。為了有效控制費用 成長，站在供給面，以改變醫療提供者經濟誘因為前提的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS)紛紛出籠（Thorpe, 1987），如診斷關聯群制度(diagnosis-related group, DRG) （Forgione and D’Annunzio, 1999）、論病例計酬制度(case payment)（Marc et al., 2002）等；最終的控制手段，則為總額支付制度(global budget)（吳重慶 葉淑娟, 2001a, 2001b；蘇瑞勇，2000；李玉春，2001），將醫療費用成長嚴格控制在一定範圍內。

不論是何種支付制度，都是由支付基準（payment units）設計出發，由文獻回顧中 發現，世界上目前各國常用的支付基準有五種（Marc et al., 2002；黃元惠等，2004b），

整理如下：

11

1.論量計酬(fee for service)

此為最傳統，也是最常用的支付基準；如我國公保、勞保、農保及全民健保，皆採 用此基準制訂支付制度。特點為醫療提供者依據提供的服務項目，逐項收費。對醫療提 供者而言，無財務限制，且享有決策主導權，缺乏控制成本的誘因。在追求利潤極大化 的經濟誘因下，會提供過度醫療服務，導致醫療資源的浪費。除了台灣外，美國及德國 亦採用（張鴻仁，1990）。

2.論日計酬(payment per diem)

主要應用於住院服務，特點為以住院日數長短，按日收費。醫療提供者會有延長住 院日的經濟誘因。此標準曾經在美國早期的醫療保險使用，現在已經很少使用(Hsiao et al., 1988a；盧瑞芬、謝啟瑞，2000)。

3. 論病例計酬(payment per case)

以每次病症或住院人次為支付單位，以固定金額支付醫療提供者；實際執行時常以 實施的治療項目(procedure)為支付費用分類原則。特點為事先設定各病例支付金額，可 以有效降低醫療成本及控制醫療費用成長。由於醫療提供者亦需承擔醫療財務風險，比 較會有控制成本的誘因，但是有犧牲品質為代價的問題產生，如減少醫療服務項目及縮 短住院日等。採用國家有我國、美國、加拿大、瑞典及德國等(Hsiao et al., 1988a)。

4. 論人計酬(payment per capita)

在特定期間內，以每一被保險人為單位，支付醫療提供者一固定金額。特點為醫師 的收入等於保單內被保險人的數量，因此，病患越少利用醫療資源，醫師的收入就越高。

此制度亦能有效降低醫療成本及控制醫療費用成長，但醫療提供者有篩選風險低的病人 (risk selection)來承保、增加承保人數及減少服務項目的誘因。採用國家有台灣、英國、

美國及土耳其等（Thorpe, 1987）。

5. 論期間計酬(payment per period)

在特定期間內，支付醫療提供者一固定金額。特點為依據醫療提供者的成本及薪 資，事先設定支付金額，也就是說，醫療提供者收入固定，無法經由增加服務量、或增 加承保人等方式增加收入。雖然也是能有效控制醫療成本及費用成長，但是醫療提供者 亦有風險篩選及減少服務量的誘因，甚至出現減少追蹤病患的傾向，使醫療品質下降。

採用國家有荷蘭（Marc et al., 2002）。

12

支付制度的落實，則在醫療費用支付標準（fee schedule）之合理訂定。依照世界各 國之經驗，訂定支付標準主要可分為三種模式：一、由政府或保險人單方制訂標準：如

13

表 2- 3 成本分析與專家意見協商之比較

主要依據 優點 缺點 典型例子

成本分析 資料庫分析 客觀、合理 公平性高

需建立完整資料庫、跨領 域專家參與、與大量研究 投入

昂貴

美國 RBRVS

專家意見協商 歷史資料 可行性高 便宜

主觀、不易達成共識 醫療資源分配不均

德國疾病基 金

資料來源：本研究整理