全民健保外科手術項目支付標準訂定之研究

國

立

交

通

大

學

科技管理研究所

博 士

論

文

全民健保外科手術項目支付標準訂定之研究

Establishing the Fee Schedule for Surgical Procedures in

Taiwan’s National Health Insurance Program

研 究 生：黃元惠

指導教授：洪志洋 博士

II

全民健保外科手術項目支付標準訂定之研究

Establishing the Fee Schedule for Surgical Procedures in Taiwan’s

National Health Insurance Program

研 究 生：黃元惠 Student：Yuan-Huei Huang

指導教授：洪志洋 Advisor：Chih-Young Hung

國 立 交 通 大 學

科 技 管 理 研 究 所

博 士 論 文

A Dissertation

Submitted to Institute of Management of Technology College of Management

National Chiao Tung University in partial Fulfillment of the Requirements

for the Degree of Doctor of Philosophy

in

Management of Technology

November 2005

Hsinchu, Taiwan, Republic of China

III

國

立

交

通

大

學

博 碩 士 論 文 全 文 電 子 檔 著 作 權 授 權 書

(提供授權人裝訂於紙本論文書名頁之次頁用)

本授權書所授權之學位論文，為本人於國立交通大學 科技管理研究所，九

十四學年度第一學期取得博士學位之論文。

論文題目：全民健保外科手術項目支付標準訂定之研究

指導教授：洪志洋 博士

█ 同意 □不同意

本人茲將本著作，以非專屬、無償授權國立交通大學與台灣聯合大學系統圖書

館：基於推動讀者間「資源共享、互惠合作」之理念，與回饋社會與學術研究

之目的，國立交通大學及台灣聯合大學系統圖書館得不限地域、時間與次數，

以紙本、光碟或數位化等各種方法收錄、重製與利用；於著作權法合理使用範

圍內，讀者得進行線上檢索、閱覽、下載或列印。

論文全文上載網路公開之範圍及時間：

本校及台灣聯合大學系統區域網路

█中華民國 94 年 12 月 01 日公開

校外網際網路

█中華民國 94 年 12 月 01 日公開

授 權 人：

黃元惠

親筆簽名：______________________

中華民國 94 年 11 月 11 日

IV

國

立

交

通

大

學

博 碩 士 紙 本 論 文 著 作 權 授 權 書

(提供授權人裝訂於全文電子檔授權書之次頁用)

本授權書所授權之學位論文，為本人於國立交通大學 科技管理研究所 ， 九十四

學年度第 一 學期取得博士學位之論文。

論文題目：全民健保外科手術項目支付標準訂定之研究

指導教授：洪志洋 博士

█ 同意

本人茲將本著作，以非專屬、無償授權國立交通大學，基於推動讀者間「資源共

享、互惠合作」之理念，與回饋社會與學術研究之目的，國立交通大學圖書館得

以紙本收錄、重製與利用；於著作權法合理使用範圍內，讀者得進行閱覽或列印。

本論文為本人向經濟部智慧局申請專利(未申請者本條款請不予理會)的附件之

一，申請文號為：____________________，請將論文延至____年____月____日再

公開。

授 權 人：黃元惠

親筆簽名：______________________

中華民國 94 年 11 月 11 日

V

國家圖書館博碩士論文電子檔案上網授權書

ID:GT008735520

本授權書所授權之論文為授權人在國立交通大學 管理 學院 科技管理研究所

九十四 學年度第一學期取得博士學位之論文。

論文題目：全民健保外科手術項目支付標準訂定之研究

指導教授：洪志洋 博士

茲同意將授權人擁有著作權之上列論文全文（含摘要）

，非專屬、無償授權國家

圖書館，不限地域、時間與次數，以微縮、光碟或其他各種數位化方式將上列論

文重製，並得將數位化之上列論文及論文電子檔以上載網路方式，提供讀者基於

個人非營利性質之線上檢索、閱覽、下載或列印。

※ 讀者基於非營利性質之線上檢索、閱覽、下載或列印上列論文，應依著作權法相關規定辦理。

授權人：黃元惠

親筆簽名：_______________

民國 94 年 11 月 11 日

VI

全民健保外科手術項目支付標準訂定之研究

學生：黃元惠 指導教授：洪志洋 教授

國 立 交 通 大 學 科 技 管 理 研 究 所

摘要

我國全民健康保險於民國八十四年三月開始實施，制度設計屬於社會

保險。全民健保的實施後，對我國醫療生態的影響很大，其中較為重大者，

為沿用勞保時期之支付標準，許多項目自民國

78 年至今，未做合理調整，

造成醫學界很大的衝擊。由於支付制度規劃上的限制，導致全體外科系所

佔給付費用比率相當低。目前的支付標準訂定仍有許多問題存在，為了改

善這些問題及有效凝聚外科專家對支付標準訂定之意見，以制訂合理的支

付標準，本研究結合德菲法、專家名義團體法、層級分析法（AHP）、及模

糊多準則決策法（FMCDM）之系統化的科學方法，來架構全民健保外科

手術項目支付標準訂定之分析模型，以達到下列二項研究目的：

（1）整合外科各次專科專家對於健保手術項目支付標準值訂定之意見，達

成外科界之共識，方便與健保局協商；

（2）建立外科各次專科健保手術項目支付標準訂定之分析模型，作為我國

全民健保醫療費用支付標準訂定及費用調整時之參考。

本研究流程包括既有文獻分析、外科專家共識整合、建立

AHP 與

FMCDM 模型、及模型實證分析等，以有效整合外科專家之意見，及訂定

外科手術項目支付標準。其中外科專家共識整合是以德菲法與專家名義團

體法進行；與訂定支付標準相關之考量因素權重值是由

AHP 模型求出；

FMCDM 模型用於計算各次專科手術基準項的相對值；最後計算出整體外

VII

科手術項目之支付標準總表。

本研究總共舉行

19 場次的會議，外科九個次專科共 214 人參與研究。

研究結果顯示，外科各次專科專家可以接受此方法，有效達成共識及建立

協商基礎。完整且客觀的參考資料、科學化的分析方法與理性的思考模式，

是訂定合理外科手術項目支付標準的關鍵。

關鍵詞：全民健保、支付標準、外科手術項目、德菲法、專家名義團體法、

層級分析法、模糊多準則決策法

VIII

Establishing the Fee Schedule for Surgical Procedures

in Taiwan’s National Health Insurance Program

Student: Yuan-Huei Huang Advisor: Dr. Chih-Young Hung

Institute of Management of Technology, National Chiao Tung University

Abstract

Taiwan’s National Health Insurance (NHI) program was established on

March, 1995. The payment system design for Taiwan’s NHI belongs to social

insurance. The payment system of Taiwan’s NHI is followed that of the era of

previous Government Employee/Labor Health Insurance. Many items issued

from 1989 were not rationally adjusted. The inherent structures make irrational

fee schedule biases and have affected the medical ecosystem. Following the

implementation of NHI, the ratio of overall payments to surgical specialties was

quite low due to many innate restrictions of the fee schedule in the payment

system. For improving the weaknesses and establishing a rational fee schedule

by precisely capture surgical experts’ opinions, this study aims to design a

systemic scientific framework, which including: Delphi method, nominal group

technique, analytical hierarchy process (AHP), and fuzzy multiple criteria

decision-making (FMCDM) for contructing the analytic models, to achieve the

following two purposes:

（1） Integrate the opinions of surgical specialties about the establishment of

NHI’s fee schedule for surgical procedures.

（2） Construct the analytic models for surgical specilities to establishing the

rational fee schedule of surgical procedures in the NHI’s program.

IX

The main processes of this study including: literatures review, survey and

integrate experts’ opinions, build the AHP and FMCDM models, and empirical

study of the models. Through theses processes, we can condense the surgical

experts’ opinion by using Delphi method and nominal group technique. The

AHP model was constructed for getting the relative weighting of each

considering factors. For establishing fee schedule for surgical procedures in a

NHI program, we use the FMCDM model. Finally, a new fee schedule for

surgical department was completed.

Nineteen meetings were held, and three were 214 surgical experts

participated in this study. The results of our study strongly support that the

models constructed are effective in forming a consensus among surgical

specialists. The key success factors of establishing the rational fee schedule for

surgical procedures depend on complete and objective data, scientific analytic

methods and rational thinking process.

Key words: National health insurance, fee schedule, surgical procedures, Delphi

method, analytic hierarchy process, fuzzy multiple criteria decision

making.

X

誌謝

一路走來，要感謝的人實在很多。首先感謝衛生署新竹醫院張景年院

長、王復蘇院長與簡聰健院長的哉培及提拔，我才有機會進修學位。更由

衷感謝指導教授洪志洋教授在求學期間，對本人在做學問與做人處事上的

悉心指導，是我能畢業取得博士學位的恩師。同時感謝所上諸位師長袁建

中教授、虞孝成教授、徐作聖教授、曾國雄教授、林亭汝教授、劉尚志教

授及玄奘大學劉宜欣教授在課業上的指導，讓我大開眼界。博士論文計畫

書口試審查委員洪志洋教授、袁建中教授、虞孝成教授、林亭汝教授、張

金堅教授及梁靜祝教授的建議及指正，讓本論文得以更加完善，在此致上

最深謝意。感謝林口長庚兒童醫院外科部張北葉主任、羅依玲小姐及林孟

穎小姐的幫忙，讓研究進行得順利；也感謝衛生署新竹醫院外科及營養室

同仁在工作上的協助，讓我可以全力以赴的求學。

感謝博士班學長徐基生、許友耕、鄭志強在學術領域及博士求學規劃

的指教；其次感謝民國

88 年入學的博士班同學達賢兄、宗耀兄、耀仁兄、

啟祐兄在學業上相互砌磋、合作及砥礪；也感謝所上已畢業同學胡繼光、

李淑真、柯美滿、丁金輝、朱昌田、彭學彪、吳佳穎、顏逸松、許志慶、

蔡秉憲、劉秀玲、邱奕嘉、鄭炤仁、邱華凱、張世其、奚國華、楊凱瑋、

劉亦芃、張仕宏、陳秀華、劉怡君、謝松志等的相互期許與勉勵。希望洪

門博士班學弟妹秋江、貴英、文漢、慧君、楨屏、燕妮、駕人、怡慧、立

翰、梧桐及碩士班學弟妹能早日完成課業，獲得學位。

感謝在求學生涯中，師父洪道子博士在人生智慧的引導，三姨丈丁崑

健教授的鞭策，妻子淑惠無怨無悔的協助與支持；最後，謹以本論文獻給

摯愛的家人，感謝他們無盡的愛護、鼓勵與關懷。

黃元惠 謹誌

于國立交通大學管理學院科技管理研究所

民國九十四年十一月

XI 目錄 摘要 ABSTRACT VIII 誌謝 X 目錄 XI 表目錄 XV 圖目錄 XVII 第一章 緒論 1 1.1 研究背景及動機 1 1.2 研究目的 6 1.3 研究架構及章節安排 7 第二章 文獻回顧 9 2.1 世界各國健康保險制度與改革 9 2.1.1 世界各國健康保險制度簡介 9 2.1.2 世界各國支付制度簡介 10 2.1.3 支付制度與支付標準改革 13 2.1.4 我國健保歷年支付標準調整項目及項次 15 2.2 全民健保制度對我國醫療生態之衝擊 15 2.2.1 全民健保制度與醫療資源分配及價格機制 16 2.2.2 全民健保制度對醫療生態的影響 17 2.2.3 外科專科醫師人力下降的可能因素 18 2.3 資源耗用相對值表(RESOURCE-BASED RELATIVE VALUE SCALE,

RBRVS) 19 2.3.1 資源耗用相對值表(RBRVS)的由來 20 2.3.2 資源耗用相對值表(RBRVS)的內容 21 2.3.3 我國 RBRVS 制度相關研究 22 第三章 手術項目支付標準模型之建構 23 3.1 研究方法 23 3.1.1 德菲法(Delphi method) 23

3.1.2 專家名義團體法（nominal group technique） 24

3.1.3 層級分析法(analytic hierarchy process, AHP) 25

XII

3.1.3.2 AHP 分析流程 26 3.1.4 模糊多準則決策法（fuzzy multiple criteria decision making, FMCDM） 30

3. 2. 模型建構 34 3.2.1 AHP 模型建立 34 3.2.2 FMCDM 模型建立 35 3.3 外科全部手術項目支付標準計算過程 40 3.4 研究工具效度與信度 40 3.5 研究變項及操作型定義 41 3.6 資料處理 41 第四章 模型實證研究分析 42 4.1 實證研究會議場次及參與專家特性分析 42 4.1.1 實證研究會議場次 42 4.1.2 參與專家特性分析 43 4.2 外科專家共識整合實證研究及分析 44 4.2.1 德菲法 44 4.2.1.1 德菲法研究目的 44 4.2.1.2 問卷設計與調查 44 4.2.1.3 研究結果 45 4.2.1.4 分析與討論 45 4.2.1.5 結論及建議 45 4.2.2 專家名義團體法 46 4.2.2.1 專家名義團體法研究目的 46 4.2.2.2 專家名義團體法問卷設計與調查 46 4.2.2.3 實證研究結果 46 4.2.2.4 實證研究分析與討論 52 4.2.2.5 結論及建議 52 4.3 AHP 模型實證研究 53 4.3.1 AHP 研究目的 53 4.3.2 AHP 問卷設計與調查 53 4.3.3 AHP 實證研究結果 53 4.3.4 AHP 實證研究分析與討論 68 4.3.5 結論與建議 70 4.3.6 AHP 模型之限制 70

XIII 4.4 FMCDM 模型實證研究 71 4.4.1 FMCDM 研究目的 71 4.4.2 FMCDM 問卷設計與調查 71 4.4.3 FMCDM 實證研究結果 73 4.4.4 FMCDM 實證研究分析與討論 82 4.4.5 結論與建議 83 4.4.6 FMCDM 模型之限制 83 4.5 外科手術項目支付標準值計算 84 4.5.1 外科九次專科支付標準值計算 84 4.5.1.1 一般外科支付標準值計算 84 4.5.1.2 骨科支付標準值計算 90 4.5.1.3 整形外科支付標準值計算 99 4.5.1.4 泌尿外科支付標準值計算 108 4.5.1.5 神經外科支付標準值計算 115 4.5.1.6 胸腔外科支付標準值計算 120 4.5.1.7 心臟外科支付標準值計算 123 4.5.1.8 大腸直腸外科支付標準值計算 126 4.5.1.9 小兒外科支付標準值計算 129 4.5.2 跨科串聯後的整體外科支付標準值 131 4.6 討論 132 4.6.1 參與本研究之外科專家 132 4.6.2 我國專家特有之看法與共識 132 4.6.3 本研究建構模型之特性與研究結果分析 133 4.6.3.1 專家名義團體法 133 4.6.3.2 AHP 模型 133 4.6.3.1 FMCDM 模型 134 4.6.4 本研究之貢獻 135 第五章 結論及建議 136 5.1 結論 136 5.1.1 外科支付標準制訂方法可以凝聚專家共識 136 5.1.2 科學化的方法，可以減少專家們對支付標準訂定的爭議 137 5.1.3 整合專家共識需設法克服許多困難 138 5.2 建議 139

XIV 5.2.1 對衛生署與中央健保局的建議： 139 5.2.2 對外科各次專科醫學會的建議： 140 5.2.3 對後續研究者的建議： 141 5.3 研究限制 142 參考文獻 143 附錄一、社會科學研究方法：深度訪談法與焦點團體法 148 附錄二、德菲法問卷 150 附錄三、參與本研究之會議公文、會議記錄及外科專家簽名 152 附錄四、專家名義團體法手術基準項問卷 159 附錄五、外科相對值考量因素AHP 問卷 162 附錄六、FMCDM 問卷（一般外科） 165 附錄七、外科全部手術項目支付標準總表（有底色者為各群之基準項） 174 已發表論文 203

XV

表目錄

表 1- 1 民國 90 年全國手術費占醫療費用之比率 2 表 1- 2 美國老人醫療保險各專科醫師費所佔比率 2 表 1- 3 民國八十年至八十六年各科執業醫師數與成長率 3 表 2- 1 世界各國醫療保險制度三大類型比較 9 表 2- 2 五種不同支付基準比較 12 表 2- 3 成本分析與專家意見協商之比較 13 表 2- 4 2003 年世界各國醫療保健支出佔 GDP 之比率(%) 13 表 2- 5 健保局歷年較大規模支付標準調整相關次專科手術項目 15 表 3- 1 AHP 評估尺度意義及說明 27 表 3- 2 隨機指標 R.I.值表 29 表 4- 1 本研究舉辦之會議統計表 43 表 4- 2 參與專家次專科別、服務醫院等級、及服務年資分析表 44 表 4- 3 一般外科手術項目分群及代表性手術基準項 47 表 4- 4 骨科手術項目分群及代表性手術基準項 47 表 4- 5 整形外科手術項目分群及代表性手術基準項 48 表 4- 6 泌尿外科手術項目分群及代表性手術基準項 48 表 4- 7 神經外科手術項目分群及代表性手術基準項 48 表 4- 8 胸腔外科手術項目分群及代表性手術基準項 48 表 4- 9 心臟外科手術項目分群及代表性手術基準項 49 表 4- 10 大腸直腸外科手術項目分群及代表性手術基準項 49 表 4- 11 小兒外科手術項目分群及代表性手術基準項 49 表 4- 12 各次專科專家選定之手術項目、群數及代表項統計 49 表 4- 13 各次專科手術基準項目專家意見點值、及與草案相比較之增減率 （一般及消化外科、骨科、整型外科） 50 表 4- 14 各次專科手術基準項目專家意見點值、及與草案相比較之增減率 （小兒、直腸、胸腔外科） 51 表 4- 15 各次專科手術基準項目專家意見點值、及與草案相比較之增減率 （心臟、泌尿、神經外科） 51 表 4- 16 一般外科 AHP 實證結果(1) 54 表 4- 17 一般外科 AHP 實證結果(2) 55 表 4- 18 骨科 AHP 實證結果(1) 55 表 4- 19 骨科 AHP 實證結果(2) 56 表 4- 20 整形外科 AHP 實證結果(1) 57 表 4- 21 整形外科 AHP 實證結果(2) 58 表 4- 22 泌尿外科 AHP 實證結果(1) 59

XVI 表 4- 23 泌尿外科 AHP 實證結果(2) 60 表 4- 24 神經外科 AHP 實證結果(1) 60 表 4- 25 神經外科 AHP 實證結果(2) 61 表 4- 26 胸腔外科 AHP 實證結果(1) 62 表 4- 27 胸腔外科 AHP 實證結果(2) 62 表 4- 28 心臟外科 AHP 實證結果(1) 63 表 4- 29 心臟外科 AHP 實證結果(2) 63 表 4- 30 大腸直腸外科 AHP 實證結果(1) 64 表 4- 31 大腸直腸外科 AHP 實證結果(2) 64 表 4- 32 小兒外科 AHP 實證結果(1) 65 表 4- 33 小兒外科 AHP 實證結果(2) 65 表 4- 34 外科九個次專科專家之 AHP 第一層構面權重相對值 66 表 4- 35 外科專家依服務醫院等級及年資之 AHP 第一層構面權重相對值 66 表 4- 36 外科九個次專科專家之 AHP 第二層評量準則權重相對值 67 表 4- 37 外科專家依服務醫院等級及年資之 AHP 第二層構面權重相對值 67 表 4- 38 一般外科各手術基準項的平均 BNP 值、相對值、及標準化相對值 73 表 4- 39 骨科各手術基準項的平均 BNP 值、相對值、及標準化相對值 74 表 4- 40 整形外科各手術基準項平均 BNP 值、相對值、及標準化相對值（1） 75 表 4- 41 整形外科各手術基準項平均 BNP 值、相對值、及標準化相對值（2） 76 表 4- 42 泌尿外科各手術基準項平均 BNP 值、相對值、及標準化相對值 77 表 4- 43 神經外科各手術基準項平均 BNP 值、相對值、及標準化相對值 78 表 4- 44 胸腔外科各手術基準項平均 BNP 值、相對值、及標準化相對值 79 表 4- 45 心臟外科各手術基準項平均 BNP 值、相對值、及標準化相對值 80 表 4- 46 大腸直腸外科各手術基準項平均 BNP 值、相對值、及標準化相對 值 81 表 4- 47 小兒外科各手術基準項平均 BNP 值、相對值、及標準化相對值 82 表 4- 48 一般外科手術項目支付標準總表（186 項） 85 表 4- 49 骨科手術項目支付標準總表（194 項） 91 表 4- 50 整形外科手術項目支付標準總表（263 項） 100 表 4- 51 泌尿外科手術項目支付標準總表（179 項） 109 表 4- 52 神經外科手術項目支付標準總表（87 項） 116 表 4- 53 胸腔外科手術項目支付標準總表（60 項） 120 表 4- 54 心臟外科手術項目支付標準總表（61 項） 123 表 4- 55 大腸直腸外科手術項目支付標準總表（61 項） 126 表 4- 56 小兒外科手術項目支付標準總表（52 項） 129

XVII

圖目錄

圖 1- 1 內科、外科、婦產科與小兒科專科醫師人數年增率 ... 4 圖 1- 2 腎臟科、復建科、眼科與耳鼻喉科專科醫師年增率 ... 4 圖 1- 3 外科醫學會近年入會會員人數 ... 5 圖 1- 4 外科近三十年外國醫學院畢業生入會人數 ... 5 圖 1- 5 外科近年專科醫師報考人數 ... 5 圖 1- 6 外科近年專科醫師錄取人數 ... 6 圖 1- 7 研究架構及章節安排 ... 8 圖 3- 1 層級分析法之基本架構圖 ... 26 圖 3- 2 三角模糊數的歸屬函數 ... 32 圖 3- 3 語意變數五種層次的歸屬函數圖... 33 圖 3- 4 全民健保醫療費用手術項目支付標準 AHP 階層結構圖 ... 35 圖 3- 5 一般外科手術項目支付標準之 FMCDM 模型階層結構圖 ... 36 圖 3- 6 骨科手術項目支付標準之 FMCDM 階層結構圖 ... 36 圖 3- 7 整形外科手術項目支付標準之 FMCDM 階層結構圖 ... 37 圖 3- 8 泌尿外科付標準之 FMCDM 階層結構圖 ... 37 圖 3- 9 神經外科手術項目支付標準之 FMCDM 階層結構圖 ... 38 圖 3- 10 胸腔外科付標準之 FMCDM 階層結構圖 ... 38 圖 3- 11 心臟外科手術項目支付標準之 FMCDM 階層結構圖 ... 39 圖 3- 12 大腸直腸外科手術項目支付標準之 FMCDM 階層結構圖 ... 39 圖 3- 13 小兒外科手術項目支付標準之 FMCDM 階層結構圖 ... 40

1

第一章 緒論

1.1 研究背景及動機 我國全民健康保險（全民健保）於民國八十四年三月開始實施，促成這項制度實施 的主要動力是1990 年代後，國內各項實施健康保險的相關條件逐漸成熟。如國內經濟 蓬勃發展、公共衛生普及、生活環境與營養狀況提昇、以及醫療科技進步，我國國民平 均壽命逐年延長等。面對高齡化社會的來臨，個人、家庭已顯露無法獨自承擔醫療風險； 同時政治環境解嚴、開放黨禁、國會全面改選，民眾自我權益意識抬頭，使國民逐漸認 知健康為基本人權，全民也逐漸形成由政府以社會保險方式辦理全民健保的共識(行政 院衛生署，2004a)。 我國全民健保制度是全民強制加保，屬於由國家主導的社會保險，類似德國、日本 與韓國的制度（Chiang, 1997）；中央健康保險局（健保局）是唯一的保險人，身兼保費 收取、支付保費給醫療提供者及醫療政策規劃、施行與監督等數職。由於支付制度設計 是採單一保險人制度，健保局掌握了所有醫療提供者的資源分配權(行政院衛生署， 2004b)。健保實施後對我國醫療生態帶來許多衝擊與問題，其中較重大的一個問題是醫 療支付制度與標準，大部分沿用過去公、勞保時代所制訂之規範，許多醫療支付項目自 民國七十八年至今未做合適調整，與今日實際醫療成本差距益加擴大，其結果為醫療費 用的支付不合理，導致各醫療部科間發展失衡；一方面門診費用快速成長，排擠重症、 處置困難度高及風險高、住院醫療支付項目之調整空間；二方面支付標準與醫療服務之 投入脫節，導致低成本高收益科別大幅擴展，反之則快速萎縮。長此下來將嚴重影響醫 療生態的均衡發展，民眾健康將無法得到妥善的照護，醫療支出更難於合理控制（洪碧 蘭、楊志良，1998）。 目前的支付制度與標準仍有許多問題存在，如支付標準太高或太低、不同專科別之 間沒有相對值為依據、論量計酬無法有效控制醫療費用等（洪碧蘭，1997）。勞保時期 之支付標準係依據美國加州1974 年第四版之相對值表訂定，當時勞保甲乙丙表之訂定 係依榮總外科所提，以外科為主之加州相對值表，其餘項目以協商訂定，再與外科做比 較。因此就產生下列問題：一、所獲得資料不夠齊全，二、未考慮台灣與美國醫療制度、 保險制度、作業方式，乃至於內涵上之差別，架構已被扭曲；扭曲的支付制度與標準導 致的結果是醫療生態的不平衡發展，也使醫師人力發展，無法朝向符合國家衛生政策或 人民健康照護需求所規劃的方向（洪碧蘭，1997；宋文娟等，1999）。 全民健保實施後，由於支付制度規劃上的限制，導致全體外科系所佔給付費用比率 相當低。如表1-1 所示，從民國九十年的全年度健保支出比率來看，手術費用（包括所 有外科次專科、骨科、泌尿科、婦產科、耳鼻喉科與眼科）所佔健保局支付比率僅為 6.18%（黃元惠等，2004a）；與美國老人醫療保險(Medicare)所公佈各專科醫師醫師費給

2 付所佔比率的數字，外科系（一般外科、骨科、胸腔外科、泌尿科）醫師費在1991 年 為18.3％，在 1995 年為 17.8％（表 1-2）相比（Folland et al., 2001），明顯偏低。 表 1- 1 民國 90 年全國手術費占醫療費用之比率（單位：新台幣元） 手術費 住院醫療費用 門診醫療費用 全國總醫療費用 全國佔率 醫學中心 6,830,468,151 50,280,901,418 45,033,169,896 95,314,071,314 7.17% 區域醫院 4,496,888,105 36,900,105,978 39,223,581,660 76,123,687,638 5.91% 地區醫院 2,565,654,061 21,400,011,633 31,762,704,801 53,162,716,434 4.83% 基層院所 23,939,664 55,782,624 550,372,197 606,154,821 3.95% 合計 13,916,949,981 108,636,801,653 116,569,828,554 225,206,630,207 6.18% 資料來源：1.健保局提供醫院協會資料 2.醫療費用排除牙科 表 1- 2 美國老人醫療保險各專科醫師費所佔比率 年度 專科別 1991（％） 1995（％） 心臟科 8.6 8.9 家庭醫學科 9.0 9.3 內科 19.2 20.0 皮膚科 2.0 2.4 一般外科 6.4 5.9 骨科 5.1 5.1 胸腔外科 2.9 2.5 泌尿科 3.9 4.3 其他專科 7.2 8.5

資料來源：The economics of health and health care, P. 489. Folland et al., 2001）

美國為開放式醫療系統，醫師費單獨計算，而我國為封閉式系統，手術的醫師費是 給付給醫院，再由醫院折扣後轉發給醫師。因此，表1-2 所列之醫師費（包含診察費、 處置費及診察費等），與表1-1 所列之手術費，為不對等之比較。雖然如此，美國外科 系醫師的醫師費中，手術費仍是佔大宗，表1-2 雖無正確揭露其比率，但是與表 1-1 相 比，仍可看出我國外科系醫師手術費用給付偏低的事實。 給付偏低的直接衝擊，會反應在醫療生態的改變。由張金堅、陳炯年與朱樹勳等人 在1998 年對外科醫師人力變化的研究報告中指出，91%受訪醫院有住院醫師人力不 足、50%主治醫師不足；而不願從事外科工作及造成外科人力不足的主要原因是健保支 付制度的影響、工作繁重、工作壓力大、收入不佳等。洪碧蘭與楊志良在1998 年的研 究亦發現，各科執業醫師人數僅有外科呈現負成長（表1-3）。外科醫學會對民國 89 年 度第一年外科住院醫師人數做追蹤，發覺當年衛生署核准住院醫師招收人數為823 人， 實際招到人數為306 人（37%），一年後，剩下 257 人（31%）（黃元惠等，2004a）。

3 隨著全民健保制度施行期間的進行，對國內醫療生態體系的衝擊也日漸明顯。除上 述文獻發現外，由健保局提供國家衛生研究院之光碟資料，及外科醫學會提供資料分析 顯示，外科專科醫師的人力，不論是住院醫師、主治醫師、入會會員人數、專科報考人 數、與專科考取執照人數，這幾年均呈明顯呈現下降趨勢(黃元惠等，2004a）。從國家 衛生研究院提供的資料光碟片分析，民國八十六年至民國九十年，這五年內的專科醫師 執業人數統計資料顯示，工作負擔較重的內、外、婦、兒四大科的專科醫師人力，自民 國八十八年後有逐漸下降趨勢（圖1-1）；但是，工作負擔相對較輕的科別，如腎臟科、 復健科、眼科及耳鼻喉科，人數則明顯成長（圖1-2）。以民國八十六年為基期來分析， 民國九十年的腎臟科專科醫師執業人數成長率為61.64﹪，而四大科平均成長率僅為 4.55%，差異非常巨大（黃元惠等，2004a）。 表 1- 3 民國八十年至八十六年各科執業醫師數與成長率 (洪碧蘭、楊志良，1998)

4 專科人數年增率(以86年為基期) 0% 2% 4% 6% 8% 86 87 88 89 90 年度 比率 內科 外科 婦產 小兒 圖 1- 1 內科、外科、婦產科與小兒科專科醫師人數年增率（以民國86 年為基期） （資料來源：健保局提供國家衛生研究院之光碟資料，黃元惠等，2004a） 專科人數年增率(以86年為基期) 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 86 87 88 89 90 年度 比率 腎臟 復建 眼科 耳鼻喉 圖 1- 2 腎臟科、復建科、眼科與耳鼻喉科專科醫師年增率(以民國 86 年為基期) （資料來源：健保局提供國家衛生研究院之光碟資料，黃元惠等，2004a） 依據外科醫學會所提供民國91 年會員名錄的資料顯示，外科最近十年的入會人數 呈下降趨勢（圖1-3）；而外國醫學院畢業生入會的人數，則有成長趨勢（圖 1-4），尤 其是菲律賓與緬甸的畢業生。顯示本國醫學院畢業生，從事外科的意願明顯低於外國畢 業生；這些情況也可以從近六年報考外科專科醫師的人數（圖1-5），及考取外科專科 醫師的人數（圖1-6）中得到證明（黃元惠等，2004a）。

5 圖 1- 3 外科醫學會近年入會會員人數 （資料來源：外科醫學會，黃元惠等，2004a） 圖 1- 4 外科近三十年外國醫學院畢業生入會人數（資料來源：外科醫學會，黃元惠等，2004a） 外科專科醫師報考人數(民國85~90年) 0 50 100 150 200 250 85- 86- 87- 88- 89- 90-年度 人數 圖 1- 5 外科近年專科醫師報考人數 （資料來源：外科醫學會，黃元惠等，2004a） 外科入會會員人數 0 100 200 300 400 81- 82- 83- 84- 85- 86- 87- 88- 89- 90-年度 人數 外國醫學院畢業生入會人數 0 10 20 30 40 51-60 61-70 71-80 81-90 年度 人數 緬甸 菲律賓 西德 大陸 日本 巴西 智利

6 外科專科醫師錄取人數（民國85-90年） 0 50 100 150 200 250 85- 86- 87- 88- 89- 90-年度 人數 圖 1- 6 外科近年專科醫師錄取人數 （資料來源：行政院衛生署，黃元惠等，2004a） 我國全民健康保險法第五十一條規定，醫療費用支付標準是由保險人及保險醫事服 務機構共同擬定，報請主管機關核定，以協商訂定價格。但因保險人與醫界目標歧異， 很難達成共識。由於缺乏雙方共同認同之客觀資料，且健保局與醫療院所為對立之雙 方，在缺乏適當仲裁機轉下，很難達成共識（李玉春，1995；李玉春、許玫玲，1995）。 勞保甲乙丙表訂定診療支付標準，雖曾參考國外資源耗用相對值表，如手術參考美國加 州相對值表（California Relative Value Scale），但各科基準不同，無法互通，再加上各 專科訂定基礎不同，因此產生嚴重的各科間相對值不平衡問題。勞保時代，曾邀請各專 科醫學會分科別進行檢討，於支付項目方面，有取得共識，但是進行至點數之調整時， 即因醫界有太多歧見而無法繼續討論，因此特定診療自七十九年至今未大幅調整。健保 開辦前後，已有數個專科醫學會以支付標準不敷成本為由，主動要求修正該科支付標 準，由於各科獨立討論，無法全盤解決問題（李玉春、林蕙卿，1996）。 支付標準的訂定，依據Hsiao 等人（1988）的研究發現，考量層面很廣，牽涉到許 多有形成本，如看診時間、醫療器材設備、房屋折舊、及員工薪資等；同時也有許多無 形成本，如醫師看診時付出的心力、承受的心理壓力、體力及專科訓練的機會成本等

（Hsiao et al., 1988a, 1988b）。有形成本的計算，屬於可以客觀量化的部分，制訂時爭議

較少；但是，無形成本的衡量，大多數是質化資料的價值判斷，不易找到依循標準（李 玉春，1995, 2001）。如何以客觀公正的方法，制訂出合理的支付標準，就成為重要的課 題。 1.2 研究目的 經由上述分析可發現，健保制度的實施，由於價格機制的的失調與扭曲，使得外科 系統的醫師得不到應有的報酬，造成年輕醫師加入外科的意願低落，已經對我國專科醫 師生態分佈的改變，帶來明顯的衝擊。合理的健保支付制度與支付標準的訂定，是導正

7 價格機制、平衡醫療資源分配、解決醫療生態失衡及所帶來相關問題的關鍵。在醫療分 科細緻的今日，要如何訂定各科間客觀且合理的支付標準，需審慎規劃。本研究結合德 菲法、專家名義團體法、層級分析法、及模糊多準則決策法，以系統化的科學方法架構 研究模型，以找到合理的外科手術項目支付標準訂定方式及模型，達到下列二項目的： 1. 有效整合外科各次專科對健保外科手術項目支付標準相對值，及醫療費用調整之意 見，達成外科界之共識，方便與健保局協商； 2. 建立外科各次專科健保手術項目支付標準訂定之分析模型，作為我國全民健保外科 手術項目支付標準訂定及費用調整時之參考。 1.3 研究架構及章節安排 本研究架構及章節安排如圖1-7 所示，概述於下： 1. 蒐集分析國內外健保制度實施後，有關醫療費用支付制度與支付標準之相關文獻， 瞭解醫療資源使用情形，及分析對醫療生態造成之影響，並歸納專家學者意見，朝 維持正常醫療生態發展方向配置資源； 2. 蒐集先進國家與我國之外科各專科醫療費用支付標準及調整方式的相關文獻及資 料，整理出調整支付標準及費用考量之主要因素與方法，作為我國相對值訂定之理 論基礎； 3. 參考美國醫師費用之資源耗用相對值表，結合上述資料，以德菲法及專家名義團體 法整合各外科次專科專家之意見，並依照有共識的意見設計層級分析法及模糊多準 則決策法之問卷； 4. 進行層級分析法及模糊多準則決策法模型之實證分析，以層級分析法模型分析求出 手術項目支付標準各項考量因素相對權重排序；以模糊多準則決策法模型分析訂定 外科手術項目手術支付標準； 5. 將以上分析方法整理成為一客觀公正之分析模式，藉以建立合理支付標準分析架 構，作為政府施政之參考。 據此架構，本研究論文第一章為緒論，敘述研究背景、動機與目的及研究架構；第 二章為文獻回顧，探討世界各國健康保險制度與改革、健保制度對我國醫療生態之衝擊 及介紹資源耗用相對值表的回顧與內容；第三章說明手術項目支付標準模型之建構，詳 述本研究採用之德菲法、專家名義團體法、層級分析法與模糊多準則決策法之分析流程 與步驟，並建立層級分析法與模糊多準則決策法模型，以進行實證研究；第四章為模型 之實證研究與分析，將上述研究方法之實證結果做分析、討論與建議，並建立外科手術 項目支付標準訂定之總表；第五章為結論與建議，陳述本研究之主要結論、建議及研究 限制。

8 圖 1- 7 研究架構及章節安排 緒論 文獻回顧 手術項目支付標準模型 之建構 外科專家共識整合： 德菲法與專家名義團體法 準則相對權重求取： 層級分析法 結論及建議 第一章 第二章 第三章 模型實證分析 第四章 第五章 外科手術支付標準訂定： 模糊多準則決策法

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第二章

文獻回顧

本章文獻回顧目的在瞭解世界各國健康保險制度與改革的經驗與現況、全民健保制 度對我國醫療生態造成的衝擊、及美國資源耗用相對值表的來龍去脈，作為本研究之理 論基礎及模型建構的依據。 2.1 世界各國健康保險制度與改革 他山之石可以攻錯，雖然世界各國國情、文化、社會背景與經濟發展狀況各不相同， 但是對健康照護的需求與供應，仍有許多類似之處，世界各國健康保險制度與改革的經 驗與現況，值得作為我國健康保險制度改革之參考。 2.1.1 世界各國健康保險制度簡介 世界上各國健康保險制度可歸納成三大類型：社會保險、國民保健照護(National health services, NHS)和民間醫療保險等三類型（行政院衛生署，2004a）。社會保險類型

的代表國家是德國，在1883 年由首相俾斯麥(Otto von Bismarck)首創疾病基金(Sick

foundation)制度，將一般工商業受雇者納入保險範圍（Phelps, 1997），此制度沿用至今。

國民保健類型的國家以英國為代表，依Beverage 爵士的報告建議，於 1948 年建立 NHS

系統，並由國家一般稅收支付保險費用（葉金川，2002）。民間保險類型的國家以美國 為代表，崇尚自由市場競爭，政府干預少，特點是保險體系複雜、民眾加保自由及選擇

多樣等（張鴻仁，1990）。美國民間保險公司在二次世界大戰後蓬勃發展，如藍十字(Blue

Cross)、藍盾(Blue Shield)、健康維護組織(Health Maintiain Orognization, HMO)等（Folland et al., 2001）。市場自由競爭的結果，造成弱勢團體如老人、小孩、窮人或失業人口，大 多無法加保；有鑑於此，美國聯邦政府於1965 年分別成立政府主導之健康保險老人醫 療保險(Medicare)與醫療救助計畫(Mediaid)來照顧這些弱勢團體（Folland et al., 2001； 行政院衛生署，2004a；葉金川，2004）。 表 2- 1 世界各國醫療保險制度三大類型比較 類型 實施國家 制度特性 費用制訂方式 主要面臨問題 社會保險 德國、法國、荷 蘭、盧森堡、台 灣、日本、韓國 以社會互助保 險來支付醫療 費用 保險人與醫療 提供者共同協 商 醫療費用上升 快速 國民保健服務 （NHS） 英國、義大利、 希臘、加拿大、 澳洲、香港 免費醫療，由政 府編列預算 有家庭醫師分 擔醫療機能 國家設定總額 醫療費用預算 不足，關閉醫 院、等候醫療時 間長

10 民間醫療保險 美國 自由市場競 爭，政府及保險 人的介入甚少 醫療成本分析 醫療費用快速 上漲，支出龐大 資料來源：1.張鴻仁，1990；2.行政院衛生署，2004a：46-47；3.葉金川，2004. 我國全民健保制度是由政府主導的社會保險方式辦理，以社會保險的概念為基礎， 用社會集體的力量，協助個別成員度過急難，透過這種「互助」的組織設計，個人平時 固定繳交小額的保費，所有投保的人無形中分散了單一個人所承擔的風險，形成了「同 舟共濟」的社會安全機制。相較於過去的公保、勞保、及農保僅保障特定職業族群，全 民健保是我國第一個普遍照顧全民的社會保險（行政院衛生署，2004a, 2004b）。我國健 保開辦的目標有三：一為全民納保、平等就醫；二為財務平衡、永續經營；三圍提昇醫 療品質、促進國民健康。當被保險人及其眷屬發生生育、疾病及傷害事故時，全民健保 能適時提供醫療給付，以保障全體國民都能獲得適當的醫療服務。至2003 年底，全國 98%的民眾已加入健保，民眾滿意度高於七成，是我國重大社會政策滿意度最高的一項 社會建設（行政院衛生署，2004a）。 2.1.2 世界各國支付制度簡介 世界各國支付制度分成兩大類，一為住院支付制度，二為門診支付制度；前者以支 付醫院為主，後者則以支付醫師為主。依照健康保險體系的設計不同，以及醫師執業方 式不同，支付制度也會不同。早期世界各國支付制度以論件計酬為主，因醫療費用上升 快速，1980 年代後，大多數國家輔以總額預算制度，來控制醫療費用的成長（張鴻仁， 1990；李玉春、鄧宗業，2004）。 傳統醫療保險支付制度設計，主要是依照需求面成本概念設計的論量計酬(fee for service, FFS)基準，來支付醫療服務提供者。在此制度下，醫院每多提供一項照護，或 多增加一項檢驗或治療，皆可增加收入；因此，醫療提供者有誘因提供過多的醫療服務 來增加收入，使醫療費用支出急速成長（Ellis and McGuire, 1993）。為了有效控制費用 成長，站在供給面，以改變醫療提供者經濟誘因為前提的前瞻性支付制度(prospective payment system, PPS)紛紛出籠（Thorpe, 1987），如診斷關聯群制度(diagnosis-related group, DRG) （Forgione and D’Annunzio, 1999）、論病例計酬制度(case payment)（Marc et al., 2002）等；最終的控制手段，則為總額支付制度(global budget)（吳重慶 葉淑娟,

2001a, 2001b；蘇瑞勇，2000；李玉春，2001），將醫療費用成長嚴格控制在一定範圍內。

不論是何種支付制度，都是由支付基準（payment units）設計出發，由文獻回顧中 發現，世界上目前各國常用的支付基準有五種（Marc et al., 2002；黃元惠等，2004b）， 整理如下：

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1.論量計酬(fee for service)

此為最傳統，也是最常用的支付基準；如我國公保、勞保、農保及全民健保，皆採 用此基準制訂支付制度。特點為醫療提供者依據提供的服務項目，逐項收費。對醫療提 供者而言，無財務限制，且享有決策主導權，缺乏控制成本的誘因。在追求利潤極大化 的經濟誘因下，會提供過度醫療服務，導致醫療資源的浪費。除了台灣外，美國及德國 亦採用（張鴻仁，1990）。

2.論日計酬(payment per diem)

主要應用於住院服務，特點為以住院日數長短，按日收費。醫療提供者會有延長住 院日的經濟誘因。此標準曾經在美國早期的醫療保險使用，現在已經很少使用(Hsiao et al., 1988a；盧瑞芬、謝啟瑞，2000)。

3. 論病例計酬(payment per case)

以每次病症或住院人次為支付單位，以固定金額支付醫療提供者；實際執行時常以 實施的治療項目(procedure)為支付費用分類原則。特點為事先設定各病例支付金額，可 以有效降低醫療成本及控制醫療費用成長。由於醫療提供者亦需承擔醫療財務風險，比 較會有控制成本的誘因，但是有犧牲品質為代價的問題產生，如減少醫療服務項目及縮 短住院日等。採用國家有我國、美國、加拿大、瑞典及德國等(Hsiao et al., 1988a)。 4. 論人計酬(payment per capita)

在特定期間內，以每一被保險人為單位，支付醫療提供者一固定金額。特點為醫師 的收入等於保單內被保險人的數量，因此，病患越少利用醫療資源，醫師的收入就越高。 此制度亦能有效降低醫療成本及控制醫療費用成長，但醫療提供者有篩選風險低的病人 (risk selection)來承保、增加承保人數及減少服務項目的誘因。採用國家有台灣、英國、 美國及土耳其等（Thorpe, 1987）。

5. 論期間計酬(payment per period)

在特定期間內，支付醫療提供者一固定金額。特點為依據醫療提供者的成本及薪 資，事先設定支付金額，也就是說，醫療提供者收入固定，無法經由增加服務量、或增 加承保人等方式增加收入。雖然也是能有效控制醫療成本及費用成長，但是醫療提供者 亦有風險篩選及減少服務量的誘因，甚至出現減少追蹤病患的傾向，使醫療品質下降。 採用國家有荷蘭（Marc et al., 2002）。

12 表 2- 2 五種不同支付基準比較 支付標準 特點 醫療提供者 之經濟誘因 優點 缺點 採用國家 論量計酬 依服務項 目及服務 量收費 增加服務項 目及服務量 量 就醫管路通 暢、高醫療 品質 過多服務 量、提高單 價 台灣、德 國、美國 論日計酬 依住院期 間按日收 費 延長住院日 平均住院成 本低 平均住院 日長 美國早期 論病例計酬 依病例給 付固定費 用 減少醫療服 務項目、縮 短住院日 有效降低醫 療成本、及 控制醫療費 用成長 服務項目 減少、醫療 品質下降 台灣、美 國、加拿 大、瑞典、 德國 論人計酬 特定期間 內依被保 險人數支 付定額費 用 風險篩選、 增加承保人 數、減少醫 療服務項目 有效降低醫 療成本、及 控制醫療費 用成長 風險篩 選、服務項 目減少、醫 療品質下 降 台灣、英 國、美國、 土耳其 論期間計酬 依特定期 間支付定 額費用 減少醫療服 務項目、減 少服務量 有效降低醫 療成本、及 控制醫療費 用成長 服務項目 減少、醫療 品質下降 荷蘭 資料來源：黃元惠等，2004b 支付制度的落實，則在醫療費用支付標準（fee schedule）之合理訂定。依照世界各 國之經驗，訂定支付標準主要可分為三種模式：一、由政府或保險人單方制訂標準：如 英國（有非正式協商）；二、由保險人與醫療服務提供者共同協商支付標準：如加拿大、 美國、台灣；三、由市場機轉決定醫療服務支付標準：如美國（李玉春、許玫玲, 1995; 李玉春、林蕙卿, 1996; 吳佳容, 1997）。由於醫療之供需影響因素眾多，很少有國家採 取單一支付制度、基準或標準；根據國情不同，各國常採取多元支付制度、基準與標準， 以期在解決「醫療費用持續上漲」與「醫療資源合理分配」兩個問題之外，同時達到提 升醫療品質、保障國民健康、提供專業自主及永續經營等目標（吳凱勳, 1996; 劉見祥, 1999）。 綜合上述討論，醫療費用支付標準的訂定依據，可區分為二大類：以成本分析為依 據及專家意見協商，此二依據的差別，整理如下表：

13 表 2- 3 成本分析與專家意見協商之比較 主要依據 優點 缺點 典型例子 成本分析 資料庫分析 客觀、合理 公平性高 需建立完整資料庫、跨領 域專家參與、與大量研究 投入 昂貴 美國 RBRVS 專家意見協商 歷史資料 可行性高 便宜 主觀、不易達成共識 醫療資源分配不均 德國疾病基 金 資料來源：本研究整理 2.1.3 支付制度與支付標準改革 許多實施醫療健康保險制度的國家，每隔一段時間，就會進行支付制度與支付標準 的改革，主要原因在於解決「醫療費用持續上漲」與「醫療資源合理分配」兩個問題（劉 見祥, 1999）。許多文獻皆指出，各國醫療費用成長的速度，常會超過該國的經濟成長率， 佔GDP 比率也不斷攀升。例如：日本在 1960 年代，只佔 3%，1970 年增加到 4.5%，

2003 達 7.9%；美國在 1960 年為 5.3%，2003 高達 15%( Huber and Orosz, 2003; OECD health data, 2005)；台灣在 1980 年為 3.4%，1990 為 4.2%，2003 年為 6.26%（盧瑞芬、 謝啟瑞，2000；行政院衛生署，2004a）。 表 2- 4 2003 年世界各國醫療保健支出佔 GDP 之比率(%) 國家 1960 1970 1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003 台灣 - - 3.4 4.2 5.27 5.43 5.90 6.03 6.26 澳大利亞 4.1 4.6 7 7.8 8.3 9 9.1 9.3 9.3 奧地利 4.3 5.1 7.4 7 8 7.6 7.5 7.6 7.6 比利時 - 4 6.4 7.4 8.4 8.7 8.8 9.1 9.6 加拿大 5.4 7 7.1 9 9.2 8.9 9.4 9.6 9.9 捷克 - - - 4.7 6.9 6.6 6.9 7.2 7.5 丹麥 - 8.0 9.1 8.5 8.2 8.4 8.6 8.8 9 芬蘭 3.8 5.6 6.4 7.8 7.5 6.7 6.9 7.2 7.4 法國 3.8 5.4 7.1 8.6 9.5 9.3 9.4 9.7 e 10.1 德國 - 6.2 8.7 8.5 10.6 10.6 10.8 10.9 11.1 希臘 - 6.1 6.6 7.4 9.6 9.9 10.2 9.8 9.9 匈牙利 - - - 7.1 ¹ 7.5 7.1 7.4 7.8 7.8 冰島 3 4.7 6.2 8 8.4 9.3 9.3 10 10.5 愛爾蘭 3.7 5.1 8.4 6.1 6.8 6.3 6.9 7.3 7.3

14 義大利 - - - 7.9 7.3 8.1 8.2 8.4 8.4 日本 3 4.5 6.5 5.9 6.8 7.6 7.8 7.9 e 7.9 韓國 - - 4.2 ³ 4.5 4.2 4.7 5.4 5.3 5.6 盧森堡 - 3.6 5.9 6.1 6.4 b 5.5 5.9 6.1 6.1 墨西哥 - - - 4.8 5.6 5.6 6 6 6.2 荷蘭 - 6.9 7.5 8 8.4 8.3 8.7 9.3 9.8 紐西蘭 - 5.1 5.9 6.9 7.2 7.8 7.9 8.2 8.1 挪威 2.9 4.4 7 7.7 7.9 7.7 8.9 b 9.9 10.3 波蘭 - - - 4.9 5.6 5.7 6 6 6.0 葡萄牙 - 2.6 5.6 6.2 8.2 b 9.2 9.4 9.3 9.6 斯洛伐克 - - - - 5.8 ² 5.5 5.6 5.7 5.9 西班牙 1.5 3.6 5.4 6.7 7.6 7.4 7.5 7.6 7.7 瑞典 6.9 9.1 8.4 8.1 8.4 8.8 9.2 9.2 瑞士 4.9 5.5 7.4 8.3 9.7 10.4 10.9 11.1 11.5 土耳其 - - 3.3 3.6 3.4 6.6 6.6 6.6 6.6 英國 3.9 4.5 5.6 6 7 7.3 7.5 7.7 7.7 美國 5.3 6.9 8.7 11.9 13.3 13.1 13.8 14.6 15

資料來源：OECD health data, 2005; 行政院衛生署，2004a

隨著社會經濟發展、政治環境變遷、與人口條件等的改變，我國全民健保亦面臨了 許多問題急需解決，如財務失衡日趨嚴重、保險費基僵化保費負擔不公、社會安全角色 受到侵蝕、醫療院所經營困難增加、醫療服務品質下降及政治力不當干涉等問題。行政 院於是在2001 年 7 月 1 日成立二代健保規劃小組，為現行全民健保制度進行結構化之 檢視與改善，以期打造具有公平、效率與品質的全民健保永續體制。規劃的三大內容為： 一為醫療品質提升與資訊提供；二為財源籌措、資源配置與支付制度改革；三為擴大社 會參與與保險治理。其中檢討支付制度並研議如何導正支付誘因，使醫療院所提升效 率、重視醫療成本效益，以達權責相符的醫療服務支付制度，更是改革的主要核心議題 （行政院衛生署，2004a, 2004b）。 面臨醫療保健費用不斷成長的問題，世界各國政府皆進行支付制度（payment system）改革，作為控制醫療費用成長的重要政策工具。醫療保險第三者付費角色，導 致價格不是由市場決定，而是由保險人決定，支付制度就成為醫療保險政策擬定過程 中，最受矚目的角力場（李玉春、林蕙卿，1996）。醫療資源合理分配的問題，是促成 支付制度改革的另一動力，因支付制度能創造經濟誘因(economic incentives)，影響醫療 提供者的專科(specialties)、執業行為(practice behavior)、及執業區位(practice location) 選擇，更能影響整體醫療體系的生態發展（Hsiao et al., 1988a, 1988b; Folland et al., 2001）。

15 2.1.4 我國健保歷年支付標準調整項目及項次 回顧全民健保支付標準的調整，從民國八十四年實施以來，就未曾停過，第一次較 大規模的調整是民國八十五年六月十八日共99 項，涵蓋科別是外科、婦產科及耳鼻喉 科；第二次是八十五年九月二十三日164 項，涵蓋科別是外科、婦產科、耳鼻喉科、眼 科、口腔外科、及麻醉科；八十六年五月291 項，主要是以外科為主（宋文娟等，1999； 劉見祥，1999；黃元惠等，2005c）。 全民健保實施後，外科醫師人力的下降是不爭的事實，不論是住院醫師、主治醫師， 新入會會員人數、專科報考人數、及專科醫師錄取人數，均呈下降趨勢（洪碧蘭、楊志 良，1998）。外科人力流失的可能原因固然很多，但影響最大的關鍵之一，還是支付標 準偏低（洪碧蘭，1997；宋文娟等，1999），此點於醫學界、健保局及醫院經營者，這 幾年都有共識，健保局也曾就外科手術項目部分，做過多次調整，整理如表2-5；除了 2004 年 7 月是全面調整，前幾次的調整都是局部調整。 表 2- 5 健保局歷年較大規模支付標準調整相關次專科手術項目 發文字號 公布日期 相關外科次專科 調整手術項目 健保醫字第○九 ○○○一五三二六 號 90.05.29 一般外科、胸腔外 科、泌尿外科及小 兒外科: 40 項 皮膚：3 乳房：1 呼吸器：2 消化器：15 尿、性器：16 先天殘缺：3 健保醫字第○九二 ○○一二六九九號 92.04.11 一般外科、骨科、 神經外科、小兒外 科：40 項 皮膚: 10 筋骨: 20 消化: 2 神經外科: 2 先先殘缺:：6 健保醫字第○九二 ○○一三三六八號 92.11.18 一般外科、骨科、 胸腔外科、心臟外 科、泌尿外科、神 經外科、小兒外 科：127 項 皮膚：25 筋骨：19 呼吸器：9 循環器：4 造血系統：2 消化器：9 尿、性器：48 內分泌器：3 神經外科：2 先天殘缺：6 健保醫字第○九三 ○○六○○六三號 93.06.14 全部外科次專科： 1062 項 資料來源：中央健保局公文，黃元惠等，2005c 2.2 全民健保制度對我國醫療生態之衝擊 民國八十四年全民健保制度的實施，中央健保局是唯一的保險人，所有醫療服務提 供者，都需向健保局申請醫療給付費用，等於宣告民眾自費就醫的時代結束，醫學界也 面臨了前所未有的衝擊，尤其是在醫療資源分配與價格機制的失衡，對外科系專科醫師

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的影響很大，也造成外科人力流失的現象出現，相關文獻整理如下：

2.2.1 全民健保制度與醫療資源分配及價格機制

我國全民健保是強制性的社會保險，中央健保局是醫療服務的獨買者(monopoly)， 因此，對醫療資源的分配(resources allocation)與醫療支付的價格機制(price mechanism) 的決定，具有絕對的影響力。如何建立一個兼具安全、公平及有效率的醫療資源配置與 價格機制，以決定醫療給付的優先順序，使民眾在有限資源下，獲得最妥當的照護，是 全民健保責無旁貸的任務（賴淑美等，2004）。 我國全民健保目前並未建立公正透明健保資源配置優先順序的決策機制，醫療給付 的公平性及配置的效率有待加強；給付項目之新增缺乏系統性之收載及審查原則，更未 定期檢討既有給付是否需調整或限縮。在新藥、特殊材料及新服務項目方面並無統一之 收載，醫療資源的分配決策層級偏低，健保局必須隨時應付各界新增給付之要求。未明 訂根據醫療科技評估結果，缺乏體制內外的充分參與討論，決策過程資訊亦不夠透明 化，以致常遭社會不同群體或民眾的挑戰（賴淑美等，2004）。 隨著現代醫療科技的進步，新的手術方法與手術項目不斷的引用於醫療中，如2003 年，台灣引進東南亞第一台手術用機器手臂「超精微遙控手術機器人」，幫助醫師進行 手術。科技的進步，使醫療可以更人性化，提高了醫療品質，減少了手術所帶來的痛苦， 也縮短住院時間，使疾病復原快速（黃元惠等，2003）。 但目前的全民健保制度，專注於財務收支的平衡，不斷的以各種手段控制醫療費用 的成長，如引入診斷關聯群制度(diagnosis-related group, DRG)、論病例計酬制度(case payment)、總額支付制度(global budget)等，將醫療費用成長嚴格控制在一定範圍內。在 控制醫療費用成長的同時，健保制度卻因沿用公、勞保時代的支付標準，而使醫療資源 的配置與正常醫療市場的價格機制失當，對外科系統的嚴重衝擊，導致外科系的專科醫 師人力流失。 理想的醫療資源配置機制，皆應經過專業的醫療科技評估，並與健保的財務狀況連 接，確保在健保可負擔的基礎上調整給付內容；同時應有一套完整而公開的運作方式， 在固定的期間內重新檢討並評估給付內容，定期公布並討論，讓相關團體都能透過公開 的管道表示意見。Berman(1995)的研究指出，世界各國常用的醫療資源配置及給付優先 順序設定之分析方法有三類：一、疾病負擔(Burden of illness)；二、經濟評估，包括成 本（效益、效用）分析；及三、政治評估等（賴淑美等，2004）。

17 2.2.2 全民健保制度對醫療生態的影響 全民健保對醫療生態的影響包括供給面與需求面，而涉及政策制度因素必然需由衛 生政策及教育政策主管機關加以長期規劃改善，至於實務上如何由給付制度的改革以均 衡供給、抑制不合理供給與需求是刻不容緩的議題。因此評估其他支付制度的可行性、 整體規劃調整支付標準、以均衡醫療資源分佈，是當前醫療制度改革的主要方向（洪碧 蘭、楊志良, 1998）。 國民政府遷台初期，台灣的醫療制度基本上沿襲日據時代的規範，當時醫院稀少， 物資窮困，沒有醫療保險，人民生病就醫時，所有的醫療費用，幾乎都為自費；且醫療 市場處在供不應求的時期，醫療費用由醫師訂定，醫師可以依據自己所付出的心力與勞 力，訂定心目中合理的報酬。隨著時代變遷，醫院數量與醫師人數逐漸增加，各項保險 制度也先後訂定。先是民國三十年代末期的勞工保險，接著是四十年代的公保、五十年 代的公保眷保、及七十年代的農保（蕭子誼, 1993）。民國八十四年三月，全民健保正式 實施，民眾皆納入醫療保險體系，對醫院經營者及醫師來說，全民健保的實施，等於宣 告民眾就醫自費時代的結束，所有醫療費用改由健保局支付，民眾需自費的項目非常稀 少。 錢橙山（2001）在「全民健保對台灣醫療生態的衝擊」一文中指出，外科工作辛苦， 健保給付同酬不同工，年輕醫師從事外科的意願低落；健保制度設計防弊重於服務，促 使基層醫療快速萎縮，可收容住院的病床急速減少，造成專科醫師閒置，浪費醫療資源， 大小病都往大醫院跑。洪政武（2001）於「健保扭曲醫療生態，醫生尊嚴今非昔比」一 文中亦強調，目前健保醫療給付不合理、重大傷病及手術給付偏低。陳星助、林素雲 （2000）的研究指出，健保實施後的給付政策，會明顯影響醫師的醫療行為。吳重慶、 葉淑娟（2001）的研究亦發現，全民健保實施四年後，產生了下列問題：一、醫療品質 日益低下，未見改善；二、醫療資源浪費，逐漸擴大；三、轉診制度，推行不力；及四、 健保制度趨向破產，亟需改革。 張錦文、黃淑雅（1998）指出，台灣醫療制度採用封閉性醫療制度，全民健保實施 後，產生了四大問題：一、病人湧向大醫院；二、醫藥分業難實施；三、小型醫院經營 困難；四、各醫院招不到年輕的外科住院醫師。外科的工作不但比其他科辛苦，醫療糾 紛也較多，且外科的醫療儀器設備多，成本又高，健保給付又相對偏低。此外，醫療制 度設計上，讓外科訓練完的住院醫師，限於設備及助手問題，不太可能自己開業做外科。 宋文娟、藍忠孚等（1999）以專家意見分析台灣醫師人力政策當前重要課題之結果發現： 一、全民健保實施對專科結構之影響較醫師人力來得大；二、人力供需及專科結構，會 「熱門科人力過剩，冷門科人力不足」、「醫師集中在大醫院，中小型醫院招募不易」。 其結果為中小型醫院不斷引進外籍醫師、外科人力嚴重流失、各專科間未能均衡發展。

18 沈富雄（2000）在「新世紀新政府談全民健保之改革」一文中，也提到健保給付費用中， 「住院、開刀、生孩子加起來，不到30%」，重症病患與外科手術的給付費用明顯偏低。 2.2.3 外科專科醫師人力下降的可能因素 以今天台灣的社會現況而言，新世代年輕人普遍重視個人人權的維護，及追求高生 活品質與享受，處理挫折或工作壓力的抗壓性較差。對於訓練時間長、需值班、工作量 大、風險高、易有醫療糾紛的科別本來就興趣缺缺，這些都有可能是新一代醫學院畢業 生不願選擇外科的原因。除了社會風氣影響所及之外，從文獻探討及資料分析的結果做 整理，探討健保實施後，導致外科專科醫師人力下降的可能原因，可歸納出下列五項因 素(黃元惠等，2004a)： 1. 舊有手術給付標準過低，多年沒有整體規劃與合理調整 這幾年來，醫療項目給付基礎仍延續過去公勞保時代不合理的方式，雖說經歷多次 調整，但體質並未隨之進行變革。在「不同工卻同酬」的給付基礎下，風險小、易開業、 工作輕鬆、不需值班的科別成為熱門科；風險大、易有醫療糾紛、工作辛苦、工作時間 長、需值班的科別成為冷門科，其中首當其衝的就是外科（宋文娟等，1999）。手術給 付標準偏低，使外科醫師付出的勞力、心力與收入不成比例的事實，相對比較之下，更 是讓年輕醫師裹足不前，對加入外科專科敬謝不敏。 2. 全民健保缺乏合理分配資源的制度架構，阻礙醫療資源合理分配 在1996 年「醫療費用支付標準的訂定」座談會中，長庚管理中心主任莊逸洲指出， 全民健保在照顧病患健康的目標下，缺乏如何合理性分配資源的制度架構，如門診與住 院的資源分配、基本診療費與特殊診療費的結構比率、費用支付基準的建立、相對值概 念的建立等，才會使支付標準變亂（吳凱勳，1996）。導致每當需重新分配醫療資源時， 在財務平衡考量之下，只好採齊頭式平等原則，平均分配於各專科，其結果使醫療資源 無法合理分配到最需要調整的科別，造成醫療給付價格機制的扭曲，無法反應市場的需 求，醫療給付偏低的科別，也就逐漸變成人才羅致困難科。 3. 醫界歧見多，無法取得協商共識，支付標準無法調整 醫療費用合理支付標準之訂定，依照世界各國之經驗主要可分為三種模式：一、由 政府或保險人單方制訂價格：如英國（有非正式協商）；二、由保險人與醫療服務提供 者共同協商支付價格：如加拿大、美國、台灣；三、由市場機轉決定醫療服務價格：如 美國早期。我國全民健康保險第五十一條規定，醫療費用支付標準是由保險人及保險醫 事服務機構共同擬定，報請主管機關核定，以協商訂定價格。但因保險人與醫界目標歧 異，很難達成共識。由於缺乏雙方共同認同之客觀資料，且健保局與醫療院所為對立之 雙方，在缺乏適當仲裁機轉下，很難達成共識（李玉春、林蕙卿，1996）。

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勞保甲乙丙表訂定診療支付標準，雖曾參考國外資源耗用相對值表，如手術參考美 國加州相對值表（California relative value scale, CRVS），但各科基準不同，無法互通； 再加上各專科訂定基礎不同，因此產生嚴重的各科間相對值不平衡問題。勞保時代，曾 邀請各專科醫學會分科別進行檢討，於支付項目方面，有取得共識，但是進行至點數之 調整時，即因醫界有太多歧見而無法繼續討論。因此許多特定診療支付點數，自民國七 十八年至今未大幅調整。（李玉春、林蕙卿，1996；吳佳容，1997） 4. 醫療成本分析不易，無法合理調整外科給付 支付標準的訂定，有賴合理的醫療成本分析結果做基礎，成本分析是評估經營績 效、內部控制與定價的重要資訊來源，如何降低成本並提升產品品質，是一般成本分析 的最終目的（李玉春，1995；張顯洋 林照陽，1996）。但在分析醫療成本時，限於下列 差異因素，如服務機構差異、各科別差異、成本中心、會計科目及分擔基礎差異、服務 量差異、病人之病例組合不同、地理區域不同，經營成本不同、及高科技醫療及醫院建 築設備折舊差異等，使得標準醫療成本訂定不易（李玉春，1995；劉順仁等，1997；鄧 昇謨，1998）。 外科專科醫師的訓練時間是四到六年，相較於內科、婦產科、小兒科及其他專科， 明顯較長。住院醫師訓練期間，充實醫療專業知識只是訓練的部分，還需加上各種不同 手術技術及處置的熟習。因此，訓練時期所花費的有形、無形成本，相對的也高於其他 專科。但由於醫療成本分析不易，導致合理的外科支付標準也遲遲無法訂出。 5. 自費項目稀少，無法代償偏低的醫療支付 國民政府遷台初期，台灣的醫療制度基本上沿襲日據時代的規範，當時醫院稀少， 物資窮困，沒有醫療保險，人民生病就醫時，所有的醫療費用，幾乎都為自費；且醫療 市場處在供不應求的時期，醫療費用由醫師訂定，醫師可以依據自己所付出的心力與勞 力，訂定心目中合理的報酬。隨著時代變遷，醫院數量與醫師人數逐漸增加，各項保險 制度也先後訂定。先是民國三十年代末期的勞工保險，接著是四十年代的公保、五十年 代的公保眷保、及七十年代的農保（蕭子誼，1993）。民國八十四年三月，全民健保正 式實施，民眾皆納入保險體系。對醫院經營者及醫師來說，全民健保的實施，等於宣告 民眾就醫自費時代的結束，所有醫療費用改由健保局支付，民眾需自費的項目非常稀 少。以外科而言，僅剩美容外科等少數處置或手術需自費。當給付標準不合理時，醫院 經營者與醫師無法由自費項目獲得補償，自然無法獲得相對合理的報酬，年輕醫師從事 外科的意願當然低落。

2.3 資源耗用相對值表(Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS)

20 界上第一個大型的醫師費支付標準研究，透過科學化的方法調查醫師對支付標準訂定的 意見，輔以成本分析的資料，經國會修正後，於1992 年 Medicare 正式採用此相對值表， 作為Medicare 醫師費用支付的依據。 2.3.1 資源耗用相對值表(RBRVS)的由來 醫療服務具有無形性、無法量產存貨、病患個別差異等特質，如何訂定醫師費用的 計算基準，以合理的分配醫療資源及反應醫師實際的付出，一直是非常重要的議題。早 期美國醫師費的訂定，主要依據是是由民間保險藍盾公司(Blue Shield plans)所提出的經 常性、經驗性及合理性法(usual, customary, andreasonalbel, UCR)來支付醫師報酬（林夢 陸，1994；Folland et al., 2001）。1965 年老人醫療保險（Medicare）實施後，是依據經 常性、流行性及合理性(customary, prevailing and reasonable, CPR)來支付醫師費用。兩者 在支付制度設計上十分類似，此制度在設計上衍生出下列問題：間接促進醫療費用上 漲、經驗豐富與剛執業的年輕醫師支付標準一致、定價固定，無法反應科技進步與成本 變化、及手術與治療的單價比門診諮詢高等醫療資源分配不公的情形，促使美國加州政 府進行相對值的研究，以求解決上述問題（林夢陸，1994；Folland et al., 2001）。 美國雖然沒有實施全民健保，但是實施超過三十年的老人醫療保險(Medicare)，在 醫療支付制度改革的歷程與本質上，著重於控制醫療費用成長及各醫療專科間資源合理 分配，與台灣的全民健保支付制度改革過程與目標相當類似（Chiang, 1997；Cheng and

Chiang, 1998.；劉見祥，1999）。如1965 年老人醫療保險剛成立時，亦採用論量計酬制；

後因醫療費用成長快速，自1986 年起，改用前瞻性醫療支付的疾病診斷關連群制度

（Forgione and D’Annunzio, 1999）及論病例計酬（Thorpe, 1987）；1992 年起，因應各

專科資源分配不合理的事實，推出RBRVS 制度，作為各專科支付標準制訂之依據等

（Harris-Shapiro; 1998, 1999）。

以相對值表做為支付標準制訂的概念，起源於1969 年，加州政府設定加州相對值

表(California relative value scale, CRVS)，做為醫療費用支付標準設定的依據，我國勞保 時代的支付標準，亦曾採用此相對值表（李玉春、林蕙卿，1996）。CRVS 是源自於心 理學家、統計學家、經濟學家和社會學家所發展的等級估計法(magnitude estimation)， 以測量受訪者主觀的感受和判斷，再測試產生效度結果，以比率表（ratio scale）來呈 現研究結果（林夢陸，1994；楊志良等，2002）。其特點為只要設定一項治療項目的支 付值，其餘支付值即可根據先前設定的權重相對值求得；其目標為控制醫療費用漲幅及 合理分配醫療資源。在此背景下，美國國會在1986 年委託哈佛大學醫療經濟學教授

Hsiao 等人，由美國醫學會(American Medical Association, AMA)協助，進行以資源耗用 為基礎相對值表（Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS）的研究（Hsiao et al., 1988a; 林夢陸, 1994; Schackleford, 1999）。此研究結果在 1989 年，由美國國會綜合預 算調解法案(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, COBRA)提出討論，做出修