第七章 研究結果(二)
第一節 中華民國防癆協會病歷資料
第 第
第七 七 七 七章 章 章 章 研究結果 研究結果 研究結果(二 研究結果 二 二) 二
第一節 第一節
第一節 第一節 中華民國防癆協會病歷資料 中華民國防癆協會病歷資料 中華民國防癆協會病歷資料 中華民國防癆協會病歷資料
一、研究對象基本資料分析
根據中華民國防癆協會病歷資料，從民國九十四年一月至民國九十 六年二月止，在中華民國防癆協會門診就醫，被診斷為結核病並使用抗 結核藥物之病患共有 288 位。依所設定之排除條件不予收納之病人數計 51 人，故最後納入分析之病人數為 237 人，其排除原因及病人數列於表 7-1。
表 7-1. 94~95 年期間不符合本研究分析之原因及病人數
排除條件 病人數 (人)
1.使用抗結核藥物後未抽血監測肝功能生化值 47
2.抗結合藥物使用少於一週 2
3.於治療及追蹤期間無法判定肝功能變化 2
總排除人數 51
表 7-2 為所收納本研究分析之全部病人基本資料。男性有 137 人 (57.8％)，女性有 100 人(42.2％)。平均年齡為 47.4 歲，教育程度為小 學以下佔 36.1％，而 BMI 狀態介於 18.5~24kg/m 2 有過半(146，61.6％)，
目前仍有吸菸者有 91 人(41.2％)，而完成整個療程者有 172 人(72.6
％)，剩餘 65 位中有 23 人仍在治療中，21 人轉出，14 人改診斷，3 人死
亡，4 人失去追蹤。
將所排除本研究的病人與納入本研究之病人比較其基本資料如表
表 7-3. 排除病人與納入病人之基本資料比較(續)
表 7-4. 納入本研究所有研究對象(237 位)之基本資料-性別分布(續)
所納入分析的病人中，使用抗結核病藥物組合人次數如圖 7-1 所示，
以及表 7-5 所呈現的為病人於治療期間各月份所使用藥物組合之人次 數。其中以使用 INH、EMB、RIF 及 PZA 四種組藥物組合(HERZ)的病人 次數最多，共 904 人次(佔 47％)，其次為使用 INH、EMB 與 RIF 三種藥 物組合(HER)共 662 人次(佔 35％)。使用其他組合藥物如 INH 及 RIF(HR) 組合藥物有 183 人次(佔 10％)而使用 INH、RIF 及 PZA 三種藥物(HRZ) 有 86 人次(佔 5%)。由於使用 HERZ 及 HER 兩種藥物組合的病人約佔納 入本研究分析病人的 82％，而且此兩種藥物組合的差別主要在 PZA 的使 用與否，因此在討論藥物的影響時，只選擇使用這兩組藥物組合的病人 做比較，以期獨立出使用 PZA 對肝損傷發生的影響。
圖 7-1、所收入病患於治療期間所使用藥品組合之人次數分布圖
表 7-5. 所收入病患於治療期間所使用藥物組合之人次數
SCHPZE HERZ HER HRZ HR CHE SCHEZ CHEZ
總用藥人次數 3 904 662 86 183 13 4 11
第一週用藥人次數 0 227 9 0 0 0 0 0
1M 用藥人次數 0 214 8 6 1 0 0 0
2M 用藥人次數 0 177 24 13 2 0 0 1
3M 用藥人次數 0 115 71 12 9 0 0 1
4M 用藥人次數 0 62 94 15 24 0 0 1
5M 用藥人次數 1 33 102 16 32 0 0 1
6M 用藥人次數 1 26 102 8 39 2 0 1
7M 用藥人次數 1 17 84 6 27 2 0 1
8M 用藥人次數 0 10 55 6 14 2 1 0
PHZ SCE SHZ CHZ SER SE KR CHR
總用藥人次數 1 2 4 12 5 5 8 3
第一週用藥人次數 0 0 0 0 0 0 0 0
1M 用藥人次數 0 0 0 0 0 0 0 0
2M 用藥人次數 0 0 0 0 0 0 0 0
3M 用藥人次數 0 0 1 0 1 0 1 0
4M 用藥人次數 0 0 1 0 1 0 1 0
5M 用藥人次數 1 2 1 0 0 1 1 0
6M 用藥人次數 0 0 1 0 0 1 1 1
7M 用藥人次數 0 0 0 1 0 2 1 1
8M 用藥人次數 0 0 0 1 0 0 0 1
S：Streptomycin、 C：Cravit、H：Isoniazide、P：P-aminosalicylic Acid、Z：Pyrazinamide E：Ethambutol、R：Rifampicin、K：Kanamycin
M:month
表 7-6 比較男女患者在服藥治療期間各項生化檢驗值的變化，在初始 值中，男性之 GPT 血中濃度顯著高於女性的(mean±SD：21.3±9.70 對 16.9
±5.51) (p value=0.0003)。同樣地，男性 creatinine 值和 uric acid 值分別顯 著高於女性(mean±SD：0.98±0.21 對 0.81±0.28)和(mean±SD：6.18±1.73 對 5.52±1.70)。男性 RBC 值以及 hemoglobin 值也分別顯著高於女性(mean±
SD：4.66±0.66 對 4.42±0.47)、(mean±SD：13.9±1.62 對 12.6±1.46)，以上 生化檢驗初始值均在正常值範圍內。
在第 5~8 週時，男性的 GOT 值顯著高於女性的(mean±SD：33.8±32.0 對 23.2±17.2) (p value=0.013)，此生化值也在正常範圍之內。
將表 7-6 之結果,依各項生化檢驗值與服藥期間作圖分析之，由圖 7-2 觀察到在服藥期間 GOT 血中濃度平均值，在服藥前三個月不管在男性或 女性中均有逐漸上升的趨勢且在第三個月中出現最高值。同樣地，GPT 血中平均濃度也是在服藥後第三個月出現最高值，之後的幾個月有下降 的趨勢(如圖 7-3)。Total Bilirubin 初始平均值最高,隨後平緩的下降(圖 7-4)。男性在服藥第一週時，血中 BUN 平均值顯著高於女性(p=0.005)，
之後服藥的幾個月其男女性別血中濃度均無明顯差異(圖 7-5)。圖 7-6 之
男性血中 Creatinine 平均濃度有幾個月均顯著高於女性，不過在第八個月
時女性高於男性，但不顯著。至於 Uric Acid(圖 7-7)以及 WBC(圖 7-8)的
平 均 濃 度 隨 服 藥 的 月 數 緩 慢 的 下 降 ， 而 男 性 RBC( 圖 7-9) 以 及
Hemoglobin(圖 7-10)均顯著的高於女性，而 platelet 則性別無明顯的差異 (圖 7-11)。
表 7-6. 防癆協會病人於治療期間之各生化檢驗測值結果_性別分布(續)
a
GOT(U/L) GPT(U/L) T_BIL(mg/dl)
男性 女性 p value 男性 女性 p value 男性 女性 p value
表 7-6. 防癆協會病人於治療期間之各生化檢驗測值結果_性別分布(續)
a
BUN(mg/dl) Creatinine(mg/dl) Uric Acid(mg/dl)
男性 女性 p value 男性 女性 p value 男性 女性 p value
表 7-6. 防癆協會病人於治療期間之各生化檢驗測值結果_性別分布(續)
a
WBC(10
3
/ul) RBC(106
/ul) Hb(g/dl) Platelet(103
/ul)男性 女性 P-值 男性 女性 P-值 男性 女性 P-值 男性 女性 P-值
正常值 3.99-10.39 4.0-4.5 12-16 120-400
初始值 7.20±2.69 6.85± 2.51 0.382 4.66±0.66 4.42±0.47 0.005 13.9±1.62 12.6±1.46 <.0001 266.5±100.4 288.6±114.6 0.141
(n=100) (n=78) (n=98) (n=78) (n=98) (n=78) (n=99) (n=78)
第 1 週 7.34±4.76 6.20±1.24 0.695 4.60± 0.71 4.41±0.42 0.685 13.1±1.92 11.9±3.07 0.405 284.6±143.7 294.3±154.7 0.981
(n=11) (n=3) (n=11) (n=3) (n=11) (n=3) (n=11) (n=3)
第 2 - 4 週 6.28±2.34 5.27±3.49 0.712 4.45±0.47 4.19± 0.65 0.303 14.1±1.14 11.9±1.78 0.031 243.5±84.0 243.8±83.5 0.943
(n=6) (n=5) (n=6) (n=5) (n=6) (n=5) (n=6) (n=5)
第 5 - 8 週 5.76±2.29 4.77±1.22 0.010 4.71±0.51 4.42±0.46 0.011 14.0±1.61 12.2±1.73 <.0001 218.8± 65.2 219.2±72.1 0.974
(n=50) (n=36) (n=50) (n=36) (n=49) (n=36) (n=50) (n=36)
第 9 - 12 週 5.12±1.10 4.40±1.56 0.036 4.71±0.61 4.30±0.49 0.004 13.9±1.48 12.6±1.48 0.0003 214.0±65.4 210.6±85.9 0.853
(n=41) (n=29) (n=41) (n=29) (n=41) (n=29) (n=40) (n=29)
第 13- 16 週 5.44±1.48 4.83±1.66 0.051 4.82±0.55 4.35±0.43 <.0001 14.6±1.32 12.5±1.36 <.0001 210.3±66.9 227.6±71.2 0.205
(n=57) (n=46) (n=57) (n=46) (n=57) (n=46) (n=57) (n=46)
第 17- 20 週 4.86±1.29 4.16±1.35 0.041 4.58±0.63 4.27±0.51 0.041 13.9±1.37 12.3±1.20 <.0001 218.1±55.8 218.6±53.3 0.968
(n=38) (n=25) (n=38) (n=25) (n=38) (n=25) (n=38) (n=25)
第 21- 24 週 5.48±1.62 4.68±1.26 0.006 4.81±0.54 4.36±0.41 <.0001 14.8±1.17 12.6±1.68 <.0001 208.9±56 221.1±55.4 0.296
(n=47) (n=41) (n=47) (n=40) (n=47) (n=40) (n=46) (n=41)
第 25- 28 週 5.44±1.86 4.61±1.17 0.093 4.62±0.53 4.32±0.50 0.006 14.1±1.76 12.6±1.77 0.004 203.3±64.9 215.3±35.5 0.386
(n=28) (n=17) (n=28) (n=17) (n=28) (n=17) (n=28) (n=17)
第 29- 32 週 5.19±1.39 4.53±1.36 0.109 4.80±0.57 4.27±0.42 0.001 14.6±1.36 12.9±1.52 0.0003 215.6±58.5 213.4±58.1 0.899
(n=29) (n=19) (n=29) (n=19) (n=29) (n=19) (n=29) (n=19)
a：平均值± 標準差 n：各檢驗生化值之病人數
圖 7-2、GOT 血中濃度平均值與服藥期間關係圖
圖 7-3、GPT 血中濃度平均值與服藥期間關係圖
圖 7-4、Total Bilirubin 血中濃度平均值與服藥期間關係圖
圖 7-5、BUN 血中濃度平均值與服藥期間關係圖
圖 7-6、Creatinine 血中濃度平均值與服藥期間關係圖
圖 7-7、Uric Acid 血中濃度平均值與服藥期間關係圖
圖 7-8、WBC 血中濃平均值與服藥期間關係圖
圖 7-9、RBC 血中濃度平均值與服藥期間關係圖
圖 7-10、Hemoglobin 血中濃度平均值與服藥期間關係圖
圖 7-11、Platelet 血中濃度平均值與服藥期間關係圖
二、使用抗結核藥物發生肝損傷相關危險因子分析
本研究在探討抗結核藥物發生肝損傷相關危險因子分析時，將所使 用處方的時間超過全部治療時間的四分之三以上者，為該病人所使用藥 物組合。
依據所觀察病人在使用抗結核藥物期間是否發生肝損傷，本研究另 分析 GPT 大於兩倍初始值並根據 Nations 等人 19 對於肝損傷的定義為 GPT 大於兩倍正常值將病人區分為發生肝損傷與未發生肝損傷兩組，列於表 7-7 與表 7-8，分別比較兩組病人之間的基本資料，以期找出影響肝損傷 發生的危險因子。由表 7-7 的資料顯示，病人於接受藥物治療期間，GPT 測值隨即上升且大於 2 倍初始值，其兩組病人之間在年齡、BMI 以及治 療前罹患的共病症等均沒有顯著差異。在性別中觀察到男性發生 GPT 大 於 2 倍初始值人數(57 人，47.5％)顯著多於女性(29 人，31.2％)。在使用 藥物劑量方面，兩組病人之第一線抗結核藥物以單位天數計算使用劑 量，均在一般建議劑量範圍內(參考表 2-1)，但在發生 GPT 大於 2 倍初始 值組所使用的 Isoniazid、Pyrazinamide 以及 Ethambutol 之劑量較高。在使 用藥物組合方面，使用 HER 組合藥物在 GPT 大於 2 倍初始值病人群中 只有 11 人(15.8％)，而 HERZ 組在 GPT 大於 2 倍初始值病人群有 64 人(68.1
％)使用顯著多於 GPT 未大於 2 倍初始值病人群。
表 7-7. 防癆協會病人治療期間 GPT 大於 2 倍初始值的人口學特徵
a
Isoniazid 313.4±79.8(n=124)
360.0±92.9
(n=85) 0.0002 Rifampin 570.5±155.4
(n=124)
557.6±149.3
(n=85) 0.551 Pyrazinamide 370.9±583.0
(n=124)
1014.7±530.8
(n=85) <.0001 Ethambutol 632.5±323.2
(n=123)
b：治療前肝功能指數大於正常值(GOT>45.0 或 GPT>35.0)
﹡
independent-sample t test、chi-square test、Fisher’s exact test H:Isoniazid; E:Ethambutol; R:Rifampin; Z:Pyrazinamide.表 7-8 中肝損傷的發生率為 17.7％(42 人)，男性佔 20.4％，女性佔 14.0
％。治療期間發生肝損傷與未發生肝損傷病人群中年齡、性別無顯著差 異，而 BMI 值中在發生肝損傷病人群顯著高於未發生肝損傷病人群。在 治療前罹患共病症方面，發生肝損傷病人群中有較多人罹患慢性肝臟疾 病人數(8 人，66.7％)，其餘共病症均無顯著差異。使用藥物劑量方面，
第一線藥物劑量的使用上只有 Isoniazid 有顯著差異，發生肝損傷病人群
中使用的劑量高於未發生肝損傷病人群。而在使用藥物組合中顯示使用
HER 與 HERZ 組合藥物於這兩組病人群中有顯著不同。
表 7-8. 防癆協會病人治療期間 GPT 立即異常
a
的人口學特徵Isoniazid 309.1±85.9 (n= 190)
373.6±108.0
(n=41) 0.0007
Rifampin 563.1±175.0
(n=190)
564.1±180.9
(n=41) 0.971 Pyrazinamide 338.1±565.0
(n=190)
1140.2±464.5
(n=41) <.0001 Ethambutol 611.6±335.9
(n=189) H:Isoniazid; E:Ethambutol; R:Rifampin; Z:Pyrazinamide.
將發生肝損傷病人群與未發生肝損傷的病人群進一步探討可能的危 險因子，以單變項邏輯斯回歸分析顯示於表 7-9，男性發生肝損傷的 curde OR 是女性的 1.57 倍 (95％ CI=0.78~3.18)，年齡介於 35~64 的 crude OR 是小於 35 歲的 1.78 倍 (95％ CI=0.89~3.60)， BMI 的數值大於 24 者發 生肝損傷的 crude OR 為 2.04 倍 (95％ CI=0.87~4.80)。患有慢性肝病的結 核病人，在治療期間發生肝損傷的 crude OR 是無慢性肝病患者的 11 倍 (95％ CI=3.14~38.7)，而有罹患其他疾病如高血壓與糖尿病產生肝損傷的 crude OR 分 別 為 1.01 倍 (95 ％ CI=0.32~3.15) 與 1.67 倍 (95 ％ CI=0.74~3.78)。有抽菸者為沒抽菸者發生肝損傷之 crude OR 為 1.28 倍 (95
％ CI=0.64~2.57)。沒有完成治療者產生肝損傷的 crude OR 為完成治療者
的 1.23 倍 (95％ CI=0.60~2.55)。
表 7-9. 防癆協會病人治療期間產生肝損傷之邏輯斯回歸分析
￥
logistic regission肝損傷:GPT>2 倍正常值(服用藥物後指數立即異常)
進一步探討病患曾經服用的抗結核組合藥物產生肝損傷的發生率，
所服用的組合性藥物則依當時所使用過的藥物而分析之(表 7-10)。使用 HERZ 的病患有 219 人，使用 HER 的病患有 131 人，GPT 初始值在各種 組合性藥物中的分布並沒有差異，同樣地，病患於服藥期間所測得的 GPT 人次數的分布也沒有差異。服用 HERZ 有肝損傷的紀錄有 35 人，服用 HER 有肝損傷的紀錄有 10 人，使用這兩種組合藥物有肝損傷的紀錄是使 用其他藥物組合的 2~8 倍。而使用 HRZ 與 HERZ 產生肝損傷發生率較 高，分別為 1.79/100 人週，1.33/100 人週。Cox proportion model 分析各 組合藥物以 HERZ 有 2.71 倍的相對危險性會產生肝損傷的情形(95% CI:
1.23-3.85，p value=0.008)，其餘組合性藥物皆為一倍以上的相對危險性
產生肝損傷，但並不顯著。
表 7-10. 曾服用組合性藥物發生肝損傷之分析
﹡
chi-square test、Fisher’s exact test＄
incidence is case per 100 person weeks of treatment
￥
Cox proportion model以 Cox multivariate proportional hazards model 分析有無使用 HERZ 組 合藥物的病患發生肝損傷的情形顯示如圖 7-12 ，經校正了性別、年齡、
高血壓、糖尿病、藥物敏感、慢性肝病、BMI、抽菸等變項，有服用 HERZ 組合性藥物的病人產生肝損傷的 Hazard ratio 為沒服用的 28.4 倍 (95％
CI=10.8~74.7，p value < 0.0001)。
圖 7-12、結核病患服用 HERZ 期間產生肝損傷之情形
無服用
有服用
服用 HER 組合藥物發生的肝損傷與服用 HERZ 組合藥物之差在於 PZA，則本研究同樣地以 Cox multivariate proportional hazards model 分析 有無使用 PZA 藥物的病患發生肝損傷的情形顯示如圖 7-13。校正了性 別、年齡、高血壓、糖尿病、藥物敏感、慢性肝病、BMI、抽菸以及有 服用 INH、EMB、RIF 等變項，有服用 PZA 藥物發生肝損傷的 Hazard ratio 是沒服用的 19.7 倍 (95％ CI=6.6~58.2，p value < 0.0001)
0.00 10.00 20.00 30.00 40.00
weeks of therapy
三、肝損傷發現時間與各抗結核藥物相關性分析
圖 7-13、 42 位肝損傷病人於治療期間所使用藥物組合之人次數佔率
而肝損傷發現時間定義為病人開始使用抗結核藥物後，至發現肝功 能指數發生變化所經過的時間，將統計結果列於圖 7-14 中，圖中顯示用 藥後第 1~2 月期間開始發生肝損傷的人數比較多，這段期間服用藥物大 多都是 HERZ 組合性藥物，之後的幾個月，經由醫師調整藥物後，發生 肝損傷的人數大為減少。
圖 7-14、使用不同藥物期間肝損傷發生人數與發現時間之關係圖
圖 7-15 顯示病人發生肝損傷後，醫師更改藥物後，肝損傷病人肝功 能指數變化的情形。本研究肝指數有變化的定義為服用另一藥物之後之 肝指數與原先肝指數的測值差距為 10 以上即為之。絕大部分病人初期發 生肝損傷時所服用的組合藥物為 HERZ，不同的醫師改用不同的藥物，其 中以 HER 組合性藥物居多，且服用期間肝指數再正常值與異常值下降的 次數較多。使用 HR 藥物無有效的改善肝功能，服用其他種類組合性藥 物期間，肝功能指數有下降的趨勢。
圖 7-15、肝損傷病人經藥物改變後肝功能指數變化情形
42 位病人於服藥期間產生肝損傷後，不同的醫師視病人情況而會有 不同的處置方法，本研究將病人發生肝損傷之後，逐一列出醫師對於之 後停藥所採取的措施以及肝功能指數恢復的情形(表 7-13)，有 32 位病人 於治療期間，因肝損傷而醫師有採取停藥或更改藥物的措施，其中首先 停用藥物以 PZA(37.5％)最多，其次是停用 INH+EMB+RIF+PZA(31.3％) 組合藥物。停用該特定藥物之後，肝功能指數均有效恢復正常值，其他 病人雖未達正常值，但其肝功能有明顯的改善。
table 7-13 病人產生肝損傷時,醫師採停藥措施以及停用藥物後病人肝功能恢復情況分 析
病人數 停藥後肝功能指數恢復正常的人數(％)
停用部分藥物 32 ％
＊
人數 ％首先停用 PZA 12 37.5 7 58.3
首先停用 INH+PZA 3 9.4 3 100
首先停用 EMB+PZA 1 3.1 1 100
首先停用 RIF+PZA 1 3.1 1 100
首先停用 RIF+EMB 1 3.1 1 100
首先停用 INH+EMB+RIF 3 9.4 2 66.7
首先停用 INH+RIF+PZA 1 3.1 0 0
首先停用 INH+EMB+RIF+PZA 10 31.3 6 60.0
＊
占 32 位有改變藥物的百分比第八章 第八章 第八章
第八章 討論 討論 討論(二 討論 二 二) 二
納入分析的病人中，所服用藥物的組合以 HERZ 與 HER 的人數居多，
前 3 至 4 個月以服用 HERZ 組合藥物為主，4 個月之後主要以服用 HER 組 合藥物，在第 3 至第 4 個月期間，GOT 與 GPT 血中濃度不論性別，均達高 峰值，可能的原因為服用 HERZ 組合藥物使肝功能指數上升，之後服用 HER 藥物肝指數隨之下降。此研究顯示肝損傷發生率為 17.7%，治療期間，所 監測 GPT 值高達 2 倍初始值的男性人數(57 人，47.5％)多於女性(29 人，
31.2％)，發生肝損傷(GPT 大於 2 倍正常值)的病患中，男性人數(28 人，
20.4％)也多於女性(14 人，14.0％)，這與 Johansson 等人 64,65 的研究一 致。同樣地，在治療期間，GPT 值大於 2 倍初始值與發生肝損傷的病人，
所使用的藥物平均劑量中的 INH 與 PZA 皆顯著高於未發生肝損傷的病 人，肝損傷的病人中有 80.9％服用 HERZ 組合性藥物，有 7.1％服用 HRZ。
雖然有研究發現併用 INH、RIF 及 PZA 組合的肝毒性發生率較使用 RIF 及 PZA 之組合時為高，但多數研究之結果均未達顯著差異 67,68 。
男性、BMI>24、年齡介於 35~64 歲以及患有高血壓或糖尿病的患者 中發生肝損傷的 Crude OR 約 1~2 倍，但不顯著，而患有慢性肝臟疾病發 生肝損傷的危險是 11.0 倍(95％ CI=3.14-38.7)與 Kopanoff 和 Small 等人
54,55,57,58 的研究一致。
由於使用 HER 組發生肝損傷的病人只有一位，所以無法進一步與 HERZ 比較，也無法獨立出 PZA 使用的有無是否會有肝損傷發生的危險。
曾經服用組合性藥物種類而有肝損傷發生情況的病人分析中，使用 HERZ 組合的發生率為 1.33/人週，HRZ 為 1.79/人週，又以使用 HERZ 發生肝 損傷的 RR 值為 2.71(95％ CI=1.23-3.85)，而使用 HRZ 組合的 RR 值為 3.65 但不顯著。
發生肝損傷有 42 位病人，醫師對其有處理的病人共 32 人，其餘病 人醫師採取繼續觀察的方式，大多數病人可自行恢復肝功能。而這 32 人 係採取停用部分藥物或全部藥物來處理。大部分醫師面臨肝損傷病人以 先停用 PZA 藥物為主，雖然之後肝功能恢復率只有 58.3％，是因有些病 人仍在追蹤期間，尚無法得知最後情況。而停用其他藥物如：INH＋PZA、
RIF＋PZA、EMB＋PZA 或 RIF＋EMB，肝功能指數恢復率高達 100％！
本研究中有一個案， GOT 值：1260(U/L)，GPT 值：2802(U/L)，T-BIL：
7.8(mg/dl)，所服用藥物為 HER，與前次時間相隔 30 天同樣也服用 HER
藥物，GOT 值：39(U/L)，GPT 值：76(U/L)，T-BIL 值：0.3(mg/dl)，另
一項檢驗值 r-GT 為 150(U/L)，此反應體內血中酒精含量，這並不能確定
但也間接說明了酒精為肝損傷的危險因子之一 49,50 。
第 第 第
第九 九 九 九章 章 章 章 結論與建議 結論與建議 結論與建議 結論與建議
第一節 第一節 第一節
第一節 結論 結論 結論 結論
結核病不但危害民眾健康及生命，耗損社會生產力，更嚴重影響國 家競爭力及國際形象。台灣推展結核病防治工作已逾半世紀，在防疫人 員長期的努力下，疫情雖已有很大的進展，但相較於先進國家，仍有差 距，需加速改進，迎頭趕上。
台灣地區結核病發生率逐年的下降中，台灣地狹人稠，人口密集且 流動性大，加以社會高度發展造成人際關係疏離、醫療資源普及造成個 案就醫自由，病人的發現及管理較農業社會困難許多。本研究健保歸人 檔資料中結核病發生危險性有東部較西部高，南部較北部高的趨勢。近 年來，台灣的結核病防治工作受到開放觀光、外勞引進、國際往來頻繁、
愛滋病併發結核病例數急遽增加等因素影響，雖呈現下降的趨勢但發生 率卻是歐美國家的2~5倍，政府應採取更積極主動的措施，以保障民眾的 健康。
結核病藥物的使用，需要長時間的治療，未按時服用藥物或自行停
藥將導致抗藥性發生的增加。服用抗結核藥物最常見的副作用即為肝毒
性的產生，服用期間，定期的監測與追蹤病人肝功能是必要的，尤其針
對本身患有慢性肝病的患者，用藥方面需更為小心謹慎！許多文獻都曾
提出單獨服用INH、RIF或PZA藥物，有肝毒性發生的危險，本研究病歷
資料的醫師處方較傾向於4HERZ/2HER的治療方式，大部分有肝損傷的
發生為前四個月，且是服用HERZ組合藥物的病人居多，符合相關文獻的
結果。
第二節 第二節
第二節 第二節 研究限制 研究限制 研究限制 研究限制
一、健保歸人世代資料
本研究健保歸人藥事檔只包含 1997~2002 年份的資料，而漏失了 1996 與 2003 年結核病患用藥的情形。結核病患者於 1997~2002 年服用藥 物情形中有 806 人(59.5％)無接受藥物治療的紀錄，而無法真正得知病患 罹患非酒精性、非病毒性肝炎之相關性原因。
關於抗結核藥物的使用，只能單就罹患結核病時曾經服用的抗結核 藥物去分析，而無法得知在治療期間，同一時期服用哪些組合性藥物。
根據 1997~2002 年的資料顯示有 1355 結核病患者，其中沒有使用抗結核 藥物紀錄的有 806 人，佔了 59.4％，是否與衛教或政府的防制措施未積 極的督導有關，或許是這些沒有用藥紀錄的病人轉去別間小診所就醫，
使得歸人檔沒辦法追蹤得到。本研究的健保歸人世代資料中只能呈現出 診斷為結核病之後，期間所服用抗結核藥物與發生非酒精性肝病的相對 關係，並不能完全的顯示出是否因服用抗結核藥物後導致非酒精性肝病 的發生。
二、病歷資料
由於文獻中各研究對肝毒性的定義不同，且可能使用不同的藥物組
合，在比較不同研究間的肝毒性發生率的結果時，不容易有客觀的結論。
本研究的病歷資料主要的目的是在探討使用抗結核藥物的病人發生肝損 傷的情形，因此，對使用抗結核藥物後，但未抽血監測肝功能指數的病 人(47 人)，由於無法分析其用藥後肝功能是否有變化，所以不納入本研 究資料的分析中，但此排除條件有可能使肝毒性發生率之不準確性增加。
本研究所使用的檢驗正常值是參照中華民國防癆協會醫檢科所提供 之標準，本研究無法進一步的分析肝毒性的發生，因為所納入關於肝功 能檢驗數據只包含了 GOT、GPT、T-Bil，並沒有 ALP、Albumin、C-Bil、
Direct-Bil 等相關肝功能檢測值，只能單就根據 1989 年 Benichou 等 12 位專家學者 28 提出藥物引起肝臟損傷(GPT 大於 2 倍正常值)定義之。在探 討影響因子方面，曾患有慢性肝病者，是影響肝損傷發生的主要危險因 子，且其導致肝損傷發生的風險甚高；性別、年齡等因子，或許是由於 樣本數分布不均或受其他因子干擾，由本研究的分析結果得知，並不是 重要的危險因子。而這 42 位發生肝損傷之病人中，在使用抗結核藥物期 間，其肝損傷發生前曾併用其他可能的肝損傷的藥品無法得知，也沒有 酒精相關的攝取值，若是有這方面資料，或許其可能為造成肝炎發生的 原因之一。
由於醫師給藥的處方會依據病人臨床的表徵與檢驗的數據，而採用
不同的藥物處置，使得藥物組合分析方面顯得複雜，無法突顯出對肝發
炎真正具有影響性的是哪些單一藥物或組合性藥物。因此，在結果與討 論方面只能根據所收集到有限的數據做分析。
未來可以進一步的發展新的問卷，針對藥物使用方面，停用與變更 了哪些藥物，停用的原因與變更的原因，是否還有使用其他對肝臟有傷 害的藥物；檢驗值方面，除了檢測 GOT、GPT、T-Bil 外，應進一步的檢 測 C-Bil、D-Bil、ALP、PT、APTT、Albumin 等與肝功能相關的檢測值，
且在治療之前也應該檢驗是否有病毒性肝炎的發生；此外，飲酒的習慣、
酒精的攝取量等等也是值得取得的資料。醫師觀察結核病患在治療期
間，應嚴格的監測肝功能測值，絕大部分於停藥後肝功能有逐漸恢復的
現象，但在考慮增進結核病治療的安全性與有效性上，於使用抗結核藥
物前後監測病人的肝功能是有其必要性的。
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