本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及 建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組 織之給付建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
Daclatasvir 於 2015 年 9 月公告。
Asunaprvir 至 2015 年 12 月 29 日止查無資料。
PBAC（澳洲） Daclatasvir 於 2015 年 3 月公告。
Asunaprevir 於 2015 年 3 月公告。
NICE（英國） Daclatasvir 於 2015 年 11 月公告。
Asunaprvir 至 2015 年 12 月 29 日止查無資料。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）
Daclatasvir 於 2014 年 11 月公告。
Asunaprvir 至 2015 年 12 月 29 日止查無資料。
電子資料庫 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 的搜尋結果。
建議者提供之資料 Estimating the long-term clinical and economic outcomes of daclatasvir plus asunaprevir in difficult-to-treat Japanese patients chronically infected with Hepatitis C genotype 1b [31]
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
INAHTA 為 International Network of Agencies for Health Technology Assessment 的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）[23]
於 2015 年 12 月底於加拿大藥品及醫療科技評估機構 (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH)公開網頁進行搜尋，僅得到加拿大藥物 專家委員會 (Canadian Drug Expert Committee，以下簡稱 CDEC) 於 2015 年 9 月 公布針對 daclatasvir 之 CDEC 專家審查會議最終建議報告，尚無完成之 asunaprvir 相關經濟評估報告。
針對 daclatasvir，CDEC 建議有條件地收載 daclatasvir 與 sofosbuvir 併用於治 療基因型第 3 型的慢性 C 型肝炎病人。由於 CDEC 的建議和衛生福利部核准的 與 asunaprevir 併用於基因型第 1b 型 (genotype 1b) 的慢性 C 型肝炎病人不一 致，故未針對建議報告內容詳述。
2.
PBAC（澳洲）[32, 33]
澳洲藥物福利諮詢委員會 (Pharmaceutical Benefit Advisory Committee，以下 簡稱 PBAC)於 2015 年 3 月公布 daclatasvir 和 asunaprevir 的公開摘要文件，並於 2015 年 11 月 PBAC 會議再針對 daclatasvir 更新後的臨床數據，更新建議收載 daclatasvir 併用 sofosbuvir 治療基因型第 1 型和第 3 型的慢性 C 型肝炎病人；PBAC 不建議收載 asunaprevir 併用 daclatasvir 於基因型 1b 的慢性 C 型肝炎病人。
由於 daclatasvir，PBAC 的建議並用條件和衛生福利部核准的適應症不一 致，故未針對 daclatasvir 的建議報告內容詳述。
關於 asunaprevir，廠商對 PBAC 提交一個以馬可夫決策模型為基礎，以進行 經 濟 效 益 評 估 分 析 。 該 模 型 比 較 daclatasvir /asunaprevir (DCV/ASV) 、 telaprevir/peginterferon/ribavirin、和不治療在基因型 1b 的慢性 C 型肝炎病人的成 本效益分析，循環週期以年為單位，評估期間為終身，模型依據疾病進程劃分為 16 個健康狀態並且以肝臟纖維化的嚴重程度(自無纖維化[F0]至代償性肝硬化 [F4])分組。廠商以 QALYs 為此模型主要的指標，假設情境為病人進入模型的年 紀為 51 歲，未曾接受過治療且無肝硬化，評估期間為 49 年，折現率為 5%。依 據廠商的敏感度分析，此模型主要的影響因子為達到 SVR 狀態所增加的效用 值，其次為評估期間和轉移率(transition probability)。廠商之基礎分析結果顯示遞 增成本效果比值為每增加一個 QALY 所需的花費為澳幣＄15,000~＄45,000。若 調整參數縮短評估期間至 30 年、達 SVR 狀態時不會增加效用值、採用 National Institute of Health and Care Excellence (NICE)的轉移率(transition probability)，其 ICER 值會增加 3 倍至澳幣＄45,000~＄75,000。
經濟評估次委員會 (Economic Sub-Committee，以下簡稱 ESC) 修正肝纖維 化 F4 狀態的效用值、盛行率、SVR 比率、降低達 SVR 狀態所增加的效用值、
和縮短所評估的期間，所得的 ICER 值為每 QALY 澳幣＄15,000~＄45,000。除此 之外，ESC 建議目標族群應該同時考量基因型第 1 型和基因型第 3 型的 C 型肝 炎病人才能反應澳洲的情境；當假設所有病人都有肝硬化，ICER 值會降低，ESC 認為肝硬化和無肝硬化的病人應分開計算 ICER 值以提供決策者更多資訊。
整體而言，PBAC 接受 ESC 修正後的基礎分析的結果，認為廠商提出的模 型傾向於 DCV/ASV，若以較保守的參數或情境分析，ICER 值會增加，並不符 合 PBAC 認可的治療慢性 C 型肝炎的成本效益。PBAC 認為 DCV/ASV 在相對療 效上沒有不劣於 ledipasvir/sofosbuvir 或 daclatasvir/sofosbuvir 的證據且依據廠商 所提供的數據無法證實 DCV/ASV 比 ledipasvir/sofosbuvir 或 daclatasvir/sofosbuvir 有最低成本效益。因此，PBAC 不建議收載 asunaprevir 於治療基因型 1b 的慢性
C 型肝炎病人。
3. NICE（英國）[24]
英國國家健康及照護卓越研究院 (National Institute for Health and Care Excellence，以下簡稱 NICE) 在 2015 年 11 月發布 daclatasvir 用於治療慢性 C 型 肝炎的科技評估指引 (technology appraisal guidance 364)，在 NICE 的指引中皆建 議 daclatasvir 合併 sofosbuvir 治療，和衛生福利部核准的適應症和 asunaprevir 併 用不一致，故未加以詳述。
針對 asunaprevir，於 2015 年 12 月 29 日搜尋英國國家健康暨照護卓越研 究院（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）公開網頁，並未查 獲相關經濟評估報告。
4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）[34]
蘇格蘭藥物委員會（Scottish Medicines Consortium，以下簡稱 SMC）於 2014 年 11 月發布的第 1002/14 號建議，建議有條件收載 daclatasvir，須與其他治療慢 性 C 型肝炎藥物併用於有顯著性肝纖維化 (Metavir 分數 F3-F4) 或代償性肝硬 化的病人。建議者所提供的成本效用分析皆為 daclatasvir 與 sofosbuvir/ribavirin、
peginterferon alpha/ribavirin 併用，和衛生福利部核准的適應症和 asunaprevir 併用 不一致，故未加以詳述。
針對 asunaprevir，於 2015 年 12 月 29 日搜尋蘇格蘭藥物委員會（Scottish Medicines Consortium, SMC）公開網頁，尚無相關經濟評估報告可供參考。
5. 電子資料庫相關文獻 (1) 搜尋方法
本報告用於搜尋 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 電子資料庫之方法 說明如下：
以下列 PICOS 做為搜尋條件，即搜尋符合本次建議新藥給付條件下之病人 群（population）、治療方法（intervention）、療效對照品（comparator）、結果測 量指標（outcome）及研究設計與方法（study design），其搜尋條件整理如下：
Population 納入條件：Patients with chronic hepatitis C
排除條件：無
Intervention 依照衛生福利部核准的適應症 Daclatasvir 合併 asunaprevir 治療或 Daclatasvir 合併 asunaprevir、
peginterferon、和 ribavirin 治療 Comparator 無設限
Outcome Quality of life estimates, cost estimates, cost-effectiveness
Study design Cost-consequence analysis, cost-benefit analysis, cost-effectiveness analysis, cost-utility analysis, cost studies
依照上述之 PICOS，透過 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 等文獻資 料庫，於 2016 年 1 月 5 日，以（daclatasvir AND asunaprevir）做為關鍵字進行搜 尋，搜尋策略請見附錄三。
(2) 搜尋結果
依前述搜尋策略於 PubMed、Cochrane 以及 CRD 等資料庫進行搜尋並經標 題閱讀後，查獲三則[31, 35, 36]與本品相關之經濟評估研究，其中兩篇來自相同 模型之日本情境研究[31, 35]，另一篇則為智利情境研究[36]。這三篇皆為建議者 贊助之經濟評估研究。
在建議者贊助之日本情境研究中[31]，2014 年發表的是依據以發表的肝炎健 康經濟學模型(MONARCH model)來模擬比較 daclatasvir 合併 asunaprevir 療法 (DCV/ASV)、telaprevir(TVR)、peginterferon、和 ribavirin (TVR/PR) 合併療法、
peginterferon 和 ribavirin (PR)合併療法 和不治療之基因型 1b 慢性 C 型肝炎病人 的效用值和可能降低的醫療費用。此模型以馬可夫模型來模擬 C 型肝炎疾病的 自然發生歷程 (natural history)和併發症，分為六個狀態：慢性 C 型肝炎、代償 性肝硬化、代償不全肝硬化、肝癌、持續病毒抑制反應 (SVR)、和死亡;每個循 環長度訂為一年，評估期為終身。目標族群為無法耐受或不適合以干擾素為主的 治療或對以干擾素為主的治療無反應的病人，病人會以慢性肝炎或代償性肝硬化 的狀態進入模型。關於模型中的參數，轉移機率以以日本為情境的已發表文獻為 依據、健康效用值則以文獻為參考依據；死亡率則參考日本地區的簡易生命表；
介入組的療效參數來自第三期的臨床試驗而比較組的療效參數則為全球統合分
析中日本次族群的數據；成本只計算直接醫療成本，疾病治療相關費用則來參考 臨床指引及詢問專家意見。成本及效果皆以 2%為年折現率進行折現。研究成果 顯示以 DCV/ASV 治療在對干擾素無反應或部分反應的慢性 C 型肝炎病人相較於 TVR/PR 可以增加 0.96 和 0.77 個 QALYs，而在無法耐受或不適合干擾素的病人 相較於不治療則可以增加 2.61 個 QALYs。相同地，在代償性肝硬化的病人則分 別增加 1.11、0.9 和 3.05 個 QALYs。
相同的研究團隊在 2015 年又發表另一篇以日本為情境的經濟評估分析 [35] ； 在 2015 年 發 表 的 研 究 是 比 較 DCV/ASV 、 simeprevir/PR (SMV/PR), telaprevir/PR (TVR /PR) 和不治療的成本效用分析。治療族群為對先前干擾素治 療反應不良或不是以干擾素治療的基因型 1b 的慢性 C 型肝炎病人。由於只能取 得摘要，故只針對研究結果簡單描述。其結果為在所有的研究情境中，DCV/ASV 比其他比較品符合成本效益，能增加 QALYs、減少成本。在慢性 C 型肝炎的病 人，QALYs 可以增加 0.749~2.609；在代償性肝硬化的病人則可增加 0.847~3.043。
另外一篇建議者贊助之以智利情境比較 DCV/ASV 和 Protease inhibitors/PR 的治療[36]。模型的目標族群為感染基因型 1b 的 C 型肝炎病毒的病人且未曾接 受過治療；評估觀點為智利公共衛生照護部門。
模型包含兩部分；第一部分以決策樹來代表治療的期間和第二部分以馬可夫 決策模型(MONARCH model)來模擬疾病 C 型肝炎疾病的自然發生歷程 (natural history)和併發症。在治療期間每個循環長度訂為一週；疾病自然發生歷程的循 環長度訂為一年，評估期間為 46 年。病人會依據 METAVIR 的分數 (F0-F4) 分 類，分布情形參考智利 C 型肝炎病毒流行病學的數據。治療期間考量每個抗病 毒治療的副作用、治療中斷、治療費用、監測費用、和健康狀態相關的生活品質。
在治療過後，病人會移轉至和疾病自然發生歷程相關的 11 個健康狀態。
關於模型中的參數，轉移率參考 C 型肝炎成本效益的文獻回顧並經由臨床 專家的確認。由於缺少直接比較分析，療效的參數則利用網絡統合分析取得病人 經治療後達 SVR 的比例。生活品質的參數則使用 EQ-5D，針對 28 位處於不同疾 病狀態的病人做問卷。成本只考慮直接醫療成本，沒有包括在醫療衛生系統內的 治療之成本參考智利國家藥品供應中心的 2014 年平均價格，不同疾病自然發生 歷程的狀態相關治療費用則參考智利衛生部制訂的治療 C 型肝炎指引計算，療 效與成本皆以 3%為年折現率進行折現。
研究成果顯示基準值分析 DCV/ASV 相較於 PR 的治療遞增成本效果比值 (ICER)為美金＄6,375 元/QALY。依照智利經濟評估指引所訂定的 1 倍人均國內 生產總值為閾值，DCV/ASV 的治療可視為符合成本效益。單因子及機率性敏感 度分析被使用於驗證模型中各主要參數的變異以及不確定性。單因子分析的結果
顯示最大的影響因子為折現率；機率性敏感度分析則顯示大部分的結果落於成本
顯示最大的影響因子為折現率；機率性敏感度分析則顯示大部分的結果落於成本