本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD/Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組織之給付 建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
至 2016 年 7 月 20 日止查無相關報告。
PBAC（澳洲） 至 2016 年 7 月 20 日止查無相關報告。
NICE（英國） 至 2016 年 7 月 20 日止查無相關報告。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）醫療科技評估報告
(1)於 2012 年 11 月 9 日公告一則醫療科技評估報告。
(2)於 2014 年 7 月 4 日公告一份醫療科技評估報告。
電子資料庫 CRD//Cochrane/PubMed/Embase 的搜尋結果。
建議者提供之資料 六篇期刊論文。
1. CADTH/pCODR（加拿大）
至 2016 年 7 月 20 日止查無相關評估報告和給付建議。
2. PBAC（澳洲）
至 2016 年 7 月 20 日止查無相關評估報告和給付建議。
3. NICE（英國）
至 2016 年 7 月 20 日止查無相關評估報告和給付建議。
4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）[18,19]
蘇格蘭藥物委員會（Scottish Medicines Consortium，以下簡稱 SMC）分別於 2012 年 11 月和 2014 年 7 月公告兒童瀉必寧 30 毫克懸浮液用顆粒劑（Hidrasec®，
racecadotril，以下簡稱本品）之相關醫療科技評估報告（SMC No.(818/12)），由 於廠商未提供一份穩健的經濟評估，因此 SMC 不建議收載。經濟評估相關內容 摘要如下︰
SMC 於 2012 年 11 月公布第一次的評估報告。在經濟評估方面，廠商提出 一個成本效用模型（cost-utility model)，比較 3 個月以上到 11 歲急性腹瀉(acute diarrhea)兒童，使用本品加上口服水電解質補充液（oral rehydration therapy, 以下 簡稱 ORT）相較於只使用 ORT 的成本效用。廠商提出一個決策樹分析模型，模 型評估期（time horizon）為 6 天。模型考慮二種事件，分別為︰病人因急性腹瀉 至家醫科就診和就診後轉介到次級醫療（secondary care），即於醫院接受照護。
基本參數包含病人因急性腹瀉至家醫科就診的機率和就診後轉介到次級醫 療的機率。而轉介到次級醫療機率的臨床數據來自英國一般臨床資料庫分析結 果，結果顯示在目標病人群，由初診家醫科醫師轉介或由複診醫師轉介病人到次 級醫療治療的機率分別為 10.3%和 20.3%。本品加上 ORT 治療比單獨使用 ORT 治療，可以降低因急性腹瀉複診家醫科醫師的比例。
主要的成本為使用本品和比較品（口服水電解質補充液，以下簡稱ORT）之 藥品費用，則在ORT藥品費用估算，治療期間假設4天，並以英國Dioralyte藥品 價格進行估算。使用的資源包括家醫科就診費用、家醫科醫師轉介住院之住院費 用和診斷檢驗費用。家醫科就診費用為36英鎊；住院費用估計每次住院天數最少 2天，帄均每天住院費用為975英鎊：而家醫科醫師複診時，家醫科醫師大約會對 10%的病人需進行診斷檢驗以確定可能的病因。模型之效用值是根據以小於5歲 嬰帅兒急性輪狀病毒發表之研究，估計因嚴重腹瀉而住院和中度嚴重程度腹瀉至 家醫科就診的效用值分別為0.31和0.73。而在英國一般小於25歲的人口中消除腹 瀉的效用值為0.94。
基礎值結果顯示，使用本品加上 ORT 比單獨使用 ORT 花費較少的成本，即 每 100 位兒童可以節省 889 英鎊，並增加 0.0067 QALY。在基礎值結果顯示，使 用本品加上 ORT 比單獨使用 ORT，可以降低至家醫科複診的比例約 5%及後續 轉介住院的比例約 1%。
SMC認為廠商在分析中有許多重要的限制︰
模型結構是不適當的，因為第一次轉介到醫院與家醫科醫師決定使不使用本 品或 ORT 是不相關的。
廠商提出的分析，大部份與 3 個月以上到 5 歲的兒童相關，並沒有提出支持 5 歲到 11 歲兒童使用本品的臨床和效用資料。
接受本品治療並複診的相對風險值為 0.67 是沒有顯著的，顯示此結果，基本 上是薄弱的臨床證據。這將導致模型中，本品 QALY 的利益完全不同，因為 當家醫科醫師複診的相對風險值為 1 時，表示相對風險的結果沒有顯著差 異，即顯示本品的遞增成本增加 0 個 QALY。
在經濟分析假設病人為 13.5kg 來估算使用本品的藥品費用，而 13.5kg 反應的 是 2 歲兒童的體重，因此在病人年齡的假設上太低了，因為本品所涵蓋的年 齡範疇是到 11 歲。敏感度分析顯示病人的體重在 25kg 以上到 30kg 時，則 ICER 值將超過 30,000 英鎊/QALY。
模型可能高估了急性腹瀉藥品的治療期間和住院天數。廠商被要求額外進行 敏感度分析，估算使用 9 小袋本品和 ORT 治療期間超過 5 天，或住院假設為 1 天的情境下，則這些情境下 ICER 值都超過 30,000 英鎊。
在模型中假設的效用值的信度是不確定的。然而，很困難藉由其他的帄均值 來穩健的估計嬰帅兒的效用值。然而，從一般人口中消除腹瀉的效用值也許 有過度估計的情況。
因此，由於經濟模型中使用了薄弱的臨床實證和相關的限制下，3 個月以上 到 11 歲的兒童使用本品的經濟實情沒有被證明，因此 SMC 不建議收載本品。
SMC 於 2014 年 7 月公布第二次的評估報告。在經濟評估方面，廠商提出一 個成本效用分析（cost utility analysis comparing）。比較本品加上口服 ORT 治療 相較於單獨使用口服 ORT 治療，治療 3 個月以上到 5 歲急性腹瀉（acute diarrhea）
的兒童。廠商提出一個評估期超過 4 天的決策樹模型。
模型主要的臨床數據來源來自於英國家醫科醫師資料庫和網路統合分析結 果。從英國家醫科醫師資料庫分析結果顯示，在只有單獨使用 ORT 之病人群，
因急性腹瀉初診家醫科醫師後複診（re-consultation）的機率和之前是由家醫科醫 師複診後轉介到次級醫療的機率，分別為 9.2%和 23.6%。從網絡統合分析結果 顯示，在使用本品+ORT 治療的病人群，因急性腹瀉複診家醫科醫師的機率為 6.2%。治療目標族群間，接受本品+ORT 治療的病人群，在家醫科醫師複診的機 率是較低的。
主要的成本為使用本品和比較品（ORT）之藥品費用。對二個治療目標群，
都假設帄均每一個療程的治療時間是 4 天，並且每天使用的包數（sachets）是根 據三種體重/年齡類別去計算，分別為<9kg（1 歲）、9-13（1-3 歲）和>13g（3-5 歲）。口服水電解質補充液治療（ORT）的病人群，依治療期間計算每天增加的
總成本。在分析中除了考量使用的資源和基層醫療和次級醫療照顧成本，其包括 家醫科醫師的診療費，診斷檢驗費（diagnostic tests），急診就診成本和兒童病房 的住院成本。模型之效用值是根據以小於 5 歲嬰帅兒急性輪狀病毒發表之研究，
估算因嚴重腹瀉而住院和中度腹瀉至家醫科就診的效用值分別為 0.318 和 0.737。
基礎值結果顯示，使用本品加上 ORT 比單獨使用 ORT 花費較少的成本，即 每 100 位兒童可以節省 131 英鎊，並增加 0.0038 QALY。整體而言，使用本品+ORT 可以節省健保支出，雖然使用本品會增加使用本品的藥品成本 727 英鎊，但會節 省總複診成本 115 英鎊及總轉介成本 743 英鎊。廠商提供了一列系敏感度分析，
包括單因子、情境和闕值分析。
SMC 針對第二次的評估報告，表示在分析中仍有一些缺點︰
在單因子敏感度分析結果指出，在第二位家醫科醫師診察後轉介的相對風險 值提高至 25%時，ICER 值則會增加到 68,647 英鎊。
在網絡統合分析中，納入的 9 個研究中有 5 個是發展中的國家。因此是否可 以將結果一般轉化到蘇格蘭人口，具有不確定性。
基於上述之不確定性，經濟的實情無法被證明，因此 SMC 再次決定不收載 本品。
額外資訊︰雖然本品沒有在英國上市，但本品已經在許多國家使用多年︰
（例如︰法國在 1999 年就開始使用，而印度也從 2001 年開始使用）。最近世界 衛生組織在 2011 年所發表的《兒童基本藥物標準清單》（WHO Model List of Essential Medicines for Children）並沒有包含本品。在腹瀉推薦的治療是口服水 電解質補充液（ORS）和硫酸鋅（zinc sulfate）。將本品列入 WHO 的《兒童基本 藥物標準清單》的申請，在 2007 年被 WHO 所拒絕，主要基於︰本品的實證基 礎是受限的並且使用本品於比較嚴重急性腹瀉新生兒的效益並沒有清楚說明。
5. 電子資料庫相關文獻 (1) 搜尋方法
本報告用於搜尋 CRD/Cochrane/PubMed/Embase/Airiti 電子資料庫之方法說 明如下：
以下列 PICOS 做為搜尋條件，即搜尋符合本次建議新藥給付條件下之病人 群（population）、治療方法（intervention）、療效對照品（comparator）、結果測 量指標（outcome）及研究設計與方法（study design），其搜尋條件整理如下：
Population 納入條件：acute diarrhea 排除條件：未設限 Intervention Racecadotril 或 hidrasec Comparator 未設限
Outcome 未設限
Study design Cost-effectiveness analysis、cost-utility analysis、
cost-benefit analysis、cost-minimization analysis
依照上述之 PICOS，透過 CRD/Cochrane/PubMed/Embase/Airiti 等文獻資料 庫，於 2016 年 8 月 25 日，以（racecadotril）做為關鍵字進行搜尋，搜尋策略請 見附錄三。
(2) 搜尋結果
依前述搜尋策略於 PubMed、Cochrane、Embase 及 Airiti 等資料庫進行搜尋，
經閱讀標題及摘要後，查獲 2 篇與本品相關之經濟研究。第一篇為 Rautenberg 等人[31]於 2012 年發表，研究情境設定在英國，上述研究之結論支持本品在治 療用於 5 歲以下兒童當口服補充液體及一般支持療法不足以控制臨床症狀之輔 助性急性腹瀉症狀治療上具有成本效益，不過此篇文章所適用族群年齡與本品所 適用族群之年齡（3 個月以上~18 歲以下之兒童）仍有差異，玆將上述研究之研 究方法及重點發現摘錄如下︰
第一篇為 Rautenberg 等人[31]於 2012 年發表，其研究目的主要在進行 racecadotril（以下簡稱本品）治療 5 歲以下急性水樣腹瀉（acute watery diarrhea，
簡稱 AWD）之嬰帅兒的成本效用分析（cost utility analysis）。以英國為情境，採 英國保險支付者觀點（NHS），提出一個評估期為 6 天的決策樹模型。決策樹是 根據，兒童目前 AWD 的症狀到基層醫療並且依指示接受本品加上口服水電解質 補充液（oral rehydration solution，以下簡稱 ORS）或單獨使用 ORS 治療。模型
簡稱 AWD）之嬰帅兒的成本效用分析（cost utility analysis）。以英國為情境，採 英國保險支付者觀點（NHS），提出一個評估期為 6 天的決策樹模型。決策樹是 根據，兒童目前 AWD 的症狀到基層醫療並且依指示接受本品加上口服水電解質 補充液（oral rehydration solution，以下簡稱 ORS）或單獨使用 ORS 治療。模型