本報告主要參考 CADTH/pCODR、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建 議 者 提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組 織之給付建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH/pCODR
（加拿大）
於 2014 年 5 月公告。
PBAC（澳洲） 至 2015 年 10 月 26 日止查無資料。
NICE（英國） 至 2015 年 10 月 26 日止查無相關報告；NHS 癌症藥 品基金 (Cancer Drug Fund, CDF)於 2015 年 1 月公告。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）於 2015 年 4 月公告。
電子資料庫 CRD/Cochrane/PubMed 的搜尋結果。
建議者提供之資料 無
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）[9][23]
加拿大腫瘤藥物共同評估組織(pan-Canadian Oncology Drug Review, pCODR) 於 2014 年 5 月 2 日公佈其專家審議委員會（Expert Review Committee, pERC）
對 regorafenib 的評議結果，建議給付「regorafenib 用於治療 imatinib 和 sunitinib 治療失敗之無法切除或具轉移 GIST」。pERC 基於療效考量做出此決議，同時委 員會也提醒：根據廠商所提供的機密價格及推算出來的 ICER 值，regorafenib 搭 配最佳支持治療(Best supportive care, BSC)與安慰劑加最佳支持治療相比，並不 是個具有成本效益的治療方式[9]。
以下摘錄有關經濟評估方面的資訊 [23]：
廠商遞交比較 regorafenib 及最佳支持療法的成本效用分析，接受治療族群 為先前曾接受 imatinib 和 sunitinib 仍病情惡化之無法切除或轉移性胃腸道間質瘤 病患。此經濟評估研究依據 GRID 臨床試驗的外推(extrapolated)結果，納入無惡 化存活率及惡化狀態(progressed states)的效用。在成本方面，納入的成本包括藥 品治療、常規治療、藥品不良事件的處理、支持治療和末期延長壽命治療(end of life treatment)等相關成本。Regorafenib 的訂價(list price)每錠 40 mg 為 74.25 加 幣，依照建議使用方式，平均每 28 天的療程約需 6,237 加幣。廠商對 pCODR 另外提供有較優惠的建議價格，但不對外公開，因此無法獲知詳細資訊。
廠商最後的分析結果顯示，regorafenib 相較於最佳支持療法可增加 0.82 個 生命年(約 9.8 個月) 及 0.586 個生活品質調整生命年(quality-adjusted life year gains, QALY)，但整體需增加 61,286 加幣的支出， ICER 值為 104,660 加幣 /QALY，或 74,784 加幣/生命年。然而，pCODR 的經濟指導小組(Economic Guidance Panel, EGP) 重新估算結果顯示 regorafenib 相較於最佳支持療法可增 加 0.333 個 QALY，並需增加 57,117 加幣，ICER 值因 QALY 減少增加至 171,436 加幣/QALY。對於廠商與 EGP 提供的成本效益分析結果，pERC 認為最 主要的差異來自於對整體存活率(OS)假設的不同。
在有關 regorafenib 若納入給付可能帶來的財務影響評估上，pERC 認為廠 商對於 GIST 的發生率、市場佔有率及治療時間的預測對評估結果有很大的影 響。
2. PBAC（澳洲）
至 2015 年 10 月 26 日止查無 regorafenib 用於腸胃道間質腫瘤治療之相關 評估資料。
3. NICE（英國）[12]
至 2015 年 10 月 26 日止查無 regorafenib 用於腸胃道間質腫瘤治療之醫療 科技評估報告。而 NHS 癌症藥品基金 (Cancer Drug Fund, CDF)於 2015 年 1 月 因 regorafenib 用於治療「已接受過兩種 TKI 治療且無法切除或具轉移 GIST」之 臨床效益，建議有條件限制的將本品列於癌症藥品給付清單中。
4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）[13]
依據蘇格蘭藥物委員會（Scottish Medicines Consortium，以下簡稱 SMC）於
2015 年 04 月公告的評估結果，委員會基於療效考量和風險分攤方案 (Patient Access Scheme, PAS)，同意收載 regorafenib 用於治療 imatinib 和 sunitinib 治療失 敗之無法切除或具轉移 GIST。經濟評估重點摘要如後：
本次申請，建議者提供的經濟評估係以成本效用分析(cost-utility analysis)來 比較 regorafenib 和最佳支持療法(Best supportive care, BSC) 作為無法切除或具轉 移 GIST，且 imatinib 和 sunitinib 治療無效患者之治療。使用馬可夫模型 (Markov model)進行三階段(無惡化、惡化及死亡)模擬 30 年。
分析應用 GRID 試驗中的療效參數來推算 PFS 和 OS，以安慰劑作為最佳支 持 治 療 之 替 代 。 成 本 則 納 入 了 藥 品 取 得 成 本 和 醫 療 資 源 使 用 相 關 費 用 ， regorafenib 的平均劑量為 139.8mg/天。此外，廠商還提供風險分攤方案 (Patient Access Scheme, PAS)。在風險分攤方案中，廠商提供較低的藥品價格來申請。而 在方案價格下，regorafenib 與基礎情境比較之 ICER 值為 31,200 英鎊/QALY，其 中遞增成本為 19,954 英鎊，遞增 QALY 為 0.64。
SMC 認為廠商的經濟評估有下述不足之處(limitation)：
比較中未把 imatinib 再治療 (imatinib re-treatment) 作為第三線治療的 選擇，而這治療方案是 SMC 臨床專家認為是常見的治療方法。(根據一 篇英格蘭和威爾斯執行的臨床調查，廠商預估符合條件的病人中有 8.3%接受 imatinib 治療。) 廠商在回應這點疑慮時，提供了 regorafenib 和 imatinib 比較的間接比較和經濟分析，而結果發現 ICER 值為 40,000 英鎊/QALY。然而廠商提供的間接比較研究有些不足之處，因此針對此 兩藥物的成本效益分析，此研究無法提供一個有力的估計。
用來評估整體存活率的療效參數係採用少量的事件分析而且有高度交 叉偏差 (cross-over bias)，因此療效參數較不足夠，雖然這資料已經過 統計方法校正，但委員提醒 GRID 試驗後來有較完整的整體存活相關參 數可參考。因此，廠商後來使用較完整的資料重新分析，將改善後的平 均存活效益和之前中期的資料相比，ICER 預估值約為 25,000 英鎊 /QALY。後來的這分析結果對觀察研究所得到的資料有更直觀的理解，
因此這結果也相較有力。這些研究仍有一定的不確定性存在，敏感度分 析結果發現推算的整體存活率 ICER 值介於 19,000~62,000 英鎊/QALY。
在分析中，模擬時間為30年，根據疾病末期的發展，委員會認為分析時 間較不合理，而且不需要再使用其他方式外推。使用10年時間來外推所 得到的ICER並無太大差異，因此10年是一個較合適的推算時間。廠商 所提供的另一個基本情境分析，而根據此分析結果可得知，在風險分攤 方案中 ICER預估值為22,500英鎊/QALY。然而此分析結果為長尾(long tail)結果，並反映出使用30年模擬時間不太合理。
基礎情境分析中並未將第三線治療後的成本納入考慮。而在GRID試驗 中，有些病人接受regorafenib後病情仍惡化，因此，應該將接受治療後 的成本也納入考量較合適。將這成本納入考量後的ICER值較基本情境 增加約3,000英鎊/QALY。
利用EQ-5D量表作為治療後效用之評估有一定的限制與不足，和基礎情 境中以0.68作為該階段效用值則有屬高估。此外，EQ-5D量表所得到的 無惡化狀態 (progression-free state)並不是針對特定藥品治療、無法得知 使用regorafenib相關的負效用 (disutility)。因此，與基礎情境相比較之 ICER值有可能被低估。
5. 電子資料庫相關文獻 (1) 搜尋方法
本報告用於搜尋 CRD/Cochrane/PubMed 電子資料庫之方法說明如下：
以下列 PICOS 做為搜尋條件，即搜尋符合本次建議新藥給付條件下之病人 群（population）、治療方法（intervention）、療效對照品（comparator）、結果測 量指標（outcome）及研究設計與方法（study design），其搜尋條件整理如下：
Population
納入條件：GISTIntervention
regorafenibComparator
未設限Outcome
未設限Study design
Cost-effectiveness analysis; cost-utility analysis依照上述之 PICOS，透過 CRD/Cochrane/PubMed 等文獻資料庫，於 2015 年 11 月 23 日，以（regorafenib）做為關鍵字進行搜尋，搜尋策略請見附錄。
(2) 搜尋結果
以 regorafenib 作為關鍵搜索字，於 CRD/Cochrane/PubMed 資料庫中搜尋，
至 2015 年 11 月 23 日止，共尋獲 4 篇文獻，排除與設定之 PICOS 不一致的文 獻後，無經濟評估相關文獻納入參考。
6. 建議者提供之其他成本效益研究資料 建議者未提供其他成本效益研究資料。