本報告主要參考 CADTH、PBAC 及 NICE 之醫療科技評估報告及建議者提 供 之 資 料 ； 視 需 要 輔 以 其 他 醫 療 科 技 評 估 組 織 報 告 或 CRD/INAHTA/Cochrane/PubMed/Embase 相關文獻，以瞭解主要醫療科技評估組 織之給付建議及目前成本效益研究結果。
來源 報告日期
CADTH（加拿大） 於 2011 年 10 月、2013 年 6 月公告兩份評估報告。
PBAC（澳洲） 於 2011 年 7 月、2012 年 7 月公告兩份評估報告。
NICE（英國） 於 2012 年 4 月公告。
其他醫療科技評估 組織
SMC（蘇格蘭）於 2011 年 9 月公告。
建議者提供之資料 八則國外之成本效用分析文獻。
註：CRD 為 Centre for Reviews and Dissemination, University of York, England.的縮寫。
INAHTA 為 International Network of Agencies for Health Technology Assessment 的縮寫。
1. CADTH/pCODR（加拿大）[21]
加拿大藥物專家委員會（Canadian Drug Expert Committee，以下簡稱 CDEC）
於 2011 年 10 月、2013 年 6 月公告兩份評議報告。建議有條件地收載 boceprevir 用於基因型第 1 型(genotype 1)慢性 C 型肝炎、代償性肝臟疾病的病人，且須與 peginterferon alpha, ribavirin 併用。2013 年報告的經濟評估相關內容，大致與 2011 年報告相同，相關摘要如下：
廠商分尌兩個族群：(1)未接受治療之慢性 C 型肝炎病人、以及(2)曾經接受 治療之慢性 C 型肝炎病人，以 boceprevir,peginterferon alpha, ribavirin(三種單方藥 物合併使用)，比上單獨使用 peginterferon alpha, ribavirin(兩種單方藥物合併使 用)，進行成本效果分析研究（cost-utility analysis）。未曾接受治療病人療效數據 來自 SPRINT-2 詴驗，曾治療病人療效數據來自 RESPOND-2 詴驗，副作用部分 (例如貧血)亦來自 SPRINT-2 以及 RESPOND-2 詴驗結果。病人終身可能面臨的 併發症包括代償性肝硬化、肝細胞癌、肝臟移植、死亡，這些併發症的累積發生 率，使用已發表的文獻予以估算；模型假設若病人達到持續性病毒反應(SVR)，
則可視為治癒，病情不會繼續惡化；模型所納入各健康階段的效用值，係源自一 個加拿大的研究結果；處理慢性 C 型肝炎與相關併發症的成本，根據一篇 CADTH 於 2007 年發表之慢性 C 型肝炎感染醫療科技評估報告。廠商的報告結果呈現若 病人以 boceprevir,peginterferon alpha, ribavirin 比上單獨使用 peginterferon alpha, ribavirin，於未曾接受治療的病人族群每增加一個 QALY 需多花費 36,712 加幣、
於接受過治療的病人族群每增加一個 QALY 需多花費 32,143 加幣。
CDR 注意到廠商遞送的報告當中，存有數項研究上的限制，包括廠商針對 效用值、轉移機率、SRV 治癒率以及治療時間所做的假設，可能導致分析結果 有利於 boceprevir。CDR 調整相關參數重新進行經濟評估，結果若病人肝臟纖維 程度較輕微，每增加一個 QALY 可能需多花費 100,000 加幣。
Boceprevir 每次療程之藥物費用約 25,200-46,200 加幣(24-44 週)；若同時估 算 peginterferon alpha、ribavirin 和 erythropoietin 的藥費支出，每次療程藥物費用 約 36,837-66,148 加幣；使用 peginterferon alpha, ribavirin 費用介於 9,026 -19,948 加幣，peginterferon 單一治療費用為 19,000 加幣，干擾素單一治療費用介於 5,041-9,147 加幣。綜合而言，以使用 boceprevir, peginterferon alpha, ribavirin 的藥 費支出最高。
最後，CDEC 認為若廠商能提出一個較低的價格，且限制單一療程的條件 下，方能建議收載 boceprevir 用於過去 6 個月曾偵測到 C 型肝炎 RNA，且肝臟 纖維化程度為 F2-F4 的病人。
2. PBAC（澳洲）
澳洲藥物福利諮詢委員會（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，以
下簡稱 PBAC）先後發布的兩則公開摘要文件，首先於 2011 年 7 月建議不收載 boceprevir 用於代償性肝臟疾病與未接受過治療或治療失敗a之 C 型肝炎患者。
其後於 2012 年 7 月公布的評估報告[22]，建議在事前審查的條件下收載 boceprevir 於藥品補助計畫（Pharmaceutical Benefits Scheme，STREAMLINED authority required 快速授權），收載 boceprevir 用於未接受治療或先前治療不超過 一次之代償性肝臟疾病、C 型肝炎患者。
相較於 2011 年的報告，廠商在 2012 年調降 boceprevir 價格，每位病人使用 boceprevir 30 週的費用介於 15,000 澳幣-45,000 澳幣之間。
經濟評估部分，廠商於 2012 年所提送經濟評估模型，評估時程為 50 年；若 之前病人未曾接受過任何治療，其分析結果顯示，ICER 值介於 15,000 澳幣-45,000 澳幣/QALY 之間；若病人先前曾接受治療，ICER 值介於 15,000 澳幣-45,000 澳 幣/QALY 之間。PBAC 認為此經濟評估模型具不確定性，但在缺乏新數據的情況 下，PBAC 無法重新執行經濟評估，僅尌評估時程部分，考量評估時間為 50 年 可能太長，改以評估時間為 30 年重新分析，而其結果 ICER 仍介於相同範圍。
預估使用人數部分，PBAC 認為 boceprevir 或是另一個新的 C 肝治療藥物 telaprevir，合併 peginterferon alpha, ribavirin，可能取代目前 peginterferon alpha, ribavirin 的使用量。PBAC 注意到 peginterferon alpha, ribavirin 的每年使用人數不 到 10,000 人，且近年來有下降的趨勢，可能原因為病人等待新一代藥物上市，
以及病人參與臨床詴驗，而減少了使用人數。PBAC 同意臨床專家的意見，預估 藥品給付後，實際使用人數應接近 1-2 年前的使用人數。
PBAC 認為政府應同時要求 boceprevir 以及 telaprevir 之廠商提供風險分攤協 議(risk share agreement, RSA)，並建議要求廠商若實際銷售超出 PBAC 預估值，
應將超出金額提供 100%的還款。
最後，PBAC 認為 peginterferon alpha, ribavirin 加上 boceprevir 相較於只使用 peginterferon alpha, ribavirin，若以廠商 2012 年之申請價格評估，具可接受之成 本效益，因此建議收載 boceprevir。
3. NICE（英國）
英國國家健康及照護卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence，以下簡稱 NICE）在 2012 年 4 月發布的科技評估報告(technology appraisal guidance 253）[20]，建議收載 boceprevir，需與 peginterferon alpha, ribavirin 併用，於基因型第 1 型(genotype 1)之慢性 C 型肝炎、代償性肝臟疾病的
a治療失敗為經 inerferon alfa 或 peginterferon alfa 治療後失敗的病人
成年病人，且限用於符合下列任一條件之病人群：(1) 未曾接受治療、(2)先前治 療失敗之病人。經濟評估相關內容摘要如下：
廠商提交一份經濟評估分析，評估 boceprevir 與 peginterferon alpha, ribavirin 併用，於基因型第 1 型(genotype 1)之慢性 C 型肝炎、代償性肝臟疾病的成年病 人，包括未曾接受治療病人以及先前治療失敗病人。廠商聲明模型納入之病人族 群與本藥品於英國所獲得的許可適應症一致，並且考量到 boceprevir 於英國臨床 可能使用的病人族群(包括年齡、性別、種族與肝纖維化程度)。以英格蘭及威爾 斯之國家健康服務（National Health Service，NHS）、個人與社會服務（Personal and Social Service）觀點切入，分析時間為終生。
此分析以馬可夫模型，納入 SPRINT-2、 RESPOND-2 與 P05685 這三個英 國查驗登記相關的臨床詴驗的療效與副作用數據，以進行成本效益分析。
模型架構係依據已發表的健康經濟學模型，曾應用於 NICE technology appraisal guidance 200；起初 72 週(包括治療期 48 週以及追蹤期 24 週)訂循環週 期為每週，其後循環週期則是以年為單位。若病人在追蹤時間內停止用藥或是偵 測到 HCV RNA，則回到慢性 HCV 的健康狀態。
模型依據疾病狀態與治療反應的不同，經濟評估模型劃分成 16 個健康狀 態。並且慢性 C 型肝炎感染以 METAVIR 評分系統將肝臟纖維化的嚴重程度(自 無纖維化[F0]至代償性肝硬化[F4]).。另外模型假設若病人達到持續性病毒反應 (SVR)，病情不會繼續惡化；若病人患有代償性肝硬化、肝癌或接受肝臟移植，
死亡率可能上升。
在未曾接受治療的病人群，基礎方案分析結果，全部病人(即 METAVIR 分 數介於 F0–4)，相較於只使用 peginterferon alpha, ribavirin，boceprevir, peginterferon alpha, ribavirin 的 ICER 值為 11,601 英鎊/QALY（效果增加 0.91 QALYs，成本增 加 10,570 英鎊）；若病人未有肝硬化(即 METAVIR 分數介於 F0–3)，ICER 值為 10,565 英鎊/QALY；若病人具代償性肝硬化(即 METAVIR 分數為 F4)，ICER 值 為 246,958 英鎊/QALY。
在曾接受治療的病人族群，基礎方案分析結果，全部病人(METAVIR 分數 F0–4)，相較於只使用 peginterferon alpha, ribavirin，boceprevir, peginterferon alpha, ribavirin 的 ICER 值為 2,909 英鎊/QALY(效果增加 2.00 QALYs，成本增加 5,478 英鎊)；若病人未有肝硬化(METAVIR 分數 F0–3)，ICER 值為 3,327 英鎊/QALY；
若病人具代償性肝硬化(METAVIR 分數 F4)，ICER 值為 817 英鎊/QALY；若病人 對先前治療無反應，ICER 值為 4,817 英鎊/QALY。
機率性敏感度分析結果呈現，在未曾接受治療的病人群，ICER 值落在
20,000 英鎊/QALY 或 30,000 英鎊/QALY 以下的機率各為 92.5%與 99%。在曾 接受治療的病人族群中，若病人未有肝硬化(METAVIR 分數 F0 至 F3)，ICER 值 落在 20,000 英鎊/QALY 以下的機率為 100%；若病人有代償性肝硬化(METAVIR 分數 F4)，ICER 值落在 30,000 英鎊/QALY 以下的機率為 100%；若病人對先前 治療無反應，ICER 值落在 20,000 英鎊/QALY 以下的機率為 99%。
ERG（evidence review group）認為廠商提供之經濟分析與模型架構大致可以 接受。惟臨床詴驗納入代償性肝硬化病人數過少，不足以提供可信賴的療效數 據，可能無法反映英國臨床治療情境。ERG 調整病人肝纖維化的嚴重程度分布，
主要依據 NICE technology appraisal guidance 200，納入較多的代償性肝硬化病人 數進行分析。在未曾接受治療的病人族群，ERG 分析結果 ICER 為 11,552 英鎊 /QALY，接近廠商結果 ICER 值為 11,601 英鎊/QALY；在曾接受治療的病人族群，
ERG 分析結果 ICER 值降至 1,300 英鎊/QALY，而廠商基礎方案分析結果 ICER 為 2,909 英鎊/QALY。
評議委員會認為在未曾接受治療的病人群，基礎方案分析結果 ICER 值為 11,601 英鎊/QALY；在曾接受治療的病人族群，基礎方案分析結果 ICER 值為 2,909 英鎊/QALY。敏感度分析結果呈現，ICER 於 20,000 英鎊/QALY 以下的證 據力很穩健，因此委員會認為 boceprevir 給付於 NHS 為符合成本效益的治療選 項。
4. 其他醫療科技評估組織 (1) SMC（蘇格蘭）
蘇格蘭藥物委員會（Scottish Medicines Consortium，以下簡稱 SMC）於 2011 年 9 月發布的第 722/11 號建議[23-24]，建議收載 boceprevir(需與 peginterferon alpha, ribavirin 併用)，於先前治療失敗、代償性肝臟疾病的基因型第一型慢性 C 型肝炎成年病人。
廠商提交一則成本效用分析，評估 boceprevir 在與 peginterferon alpha, ribavirin 合併使用的情形下，相較於僅使用 peginterferon alpha, ribavirin，用於慢 性 C 型肝炎(先前治療失敗、代償性肝臟疾病、基因型第一型)成年病人的成本效 益。分尌三個次族群進行：(1) 在基礎期 METAVIR 分數介於 F0–F3(非肝硬化 的病人群)；(2) 在基礎期 METAVIR 分數為 F4(肝硬化的病人群)；(3)對先前治療 無反應者。在非肝硬化的病人族群，以 boceprevir 加上 peginterferon alpha, ribavirin 治療 32 週後，接下來 12 週僅以 peginterferon alpha, ribavirin 治療；在肝硬化與 對先前治療無反應的病人族群，以 boceprevir 加上 peginterferon alpha, ribavirin 治療 44 週。
該分析使用馬可夫模型（Markov model）以模擬病人長期的健康結果，分析 時間為終生。模型架構分為兩部分，第一部分為決策樹模型，模擬期間包括治療 期與追蹤觀察期；第二部分為馬可夫模型，採用疾病自然病程資料，以預估若病 人未達到 SVR 的疾病進程。治療期的比較療效證據來自樞紐詴驗，馬可夫模型 的轉移機率，來自數項以發表的文獻。
效用值參數來自一則 NICE 科技評估報告，以 EQ-5D 評估使用抗病毒藥物
效用值參數來自一則 NICE 科技評估報告，以 EQ-5D 評估使用抗病毒藥物