健康信念模式

第一節 人類乳突病毒(HPV)與子宮頸癌病理

在 1976 年前，研究者們猜測單純泡疹病毒(Herpes simplex virus, 簡稱 HSV)是導致子宮頸癌的元凶，直至 Harald zur Hausen 的研究團 隊在子宮頸癌的組織檢體中發現了人類乳突病毒(HPV)的存在，此後 陸續的研究才奠定了 HPV 是導致人類子宮頸癌的學理依據(周松男，

2015 )。

一、人類乳突病毒

目前已知的 HPV 病毒超過 200 種類型，有 100 多種的型別能夠感 染人類，其中約有 40 型會感染人類生殖道的皮膚及黏膜，而又至少有 13 種以上的高危險型(葉樹人等，2007)。據估計 HPV 近乎造成子宮頸 癌病例中的 100%、肛門癌病例 90%、外生殖器癌症病例的 40％、口咽 癌 病 例 中 至 少 12% 、 口 腔 癌 病 例 至 少 3% (World Health Organization[WHO], 2008)。其中台灣地區較常見的高危險型包括：16、

18、31、33、52、52 等型別；而引起尖形濕疣(俗稱菜花)的第 6、11 型

則屬於低危險型(衛生福利部國民健康署，2015b)。不同地區雖有差異，

但全球最常見、致癌性最強的是 HPV 16 型，而僅 16 型與 18 型引起的 侵襲性子宮頸癌案例就占全球約 70%，此外高危險型的 HPV 感染也可 能導致外陰癌、肛門癌、咽喉癌（詹明錦、邱勝康、吳建昌、方啟泰，

2013）。

在男性身上，高危險型的 HPV 雖然與陰莖癌有關，但其引起男性癌 症的發生率相對較低，而低危險型 HPV 所引起的生殖器尖形濕疣，據健 保資料庫統計 2010 年，每十萬人約有 1,800~2,000 人，是性傳染病中發 生率最高的疾病（陳菁徽等，2014）。HPV 感染主要以性行為作為途徑傳 播。人類乳突病毒其實是一種很普遍的病毒，曾發生性行為的女性，在 一生當中約有 80%會被感染，大多能依靠自身免疫力清除病毒。人體受 到感染後的 3 到 6 個月內會產生抗體，約 70%患者能在一年內有效清除 病毒，在兩年內清除的約達 90%，少數會呈現持續感染(persistent)的情況，

一旦進入這種狀態，可能導致細胞週期調控異常，宿主細胞「癌化」

(metaplasia)進而誘發癌症的形成(葉樹人等，2007)，而子宮頸癌也因此 產生。

二、子宮頸癌病理

子宮頸是指位於子宮下端狹窄開口的頸部。持續感染是形成癌症 的重要前驅期，而子宮頸癌大部分是由人類乳突病毒長期慢性感染子

還包括初次性交年齡過早、多重性伴侶、低社經地位、口服避孕藥的使 用、抽菸或免疫系統缺陷等(何志明，2010；葉樹人等，2007)。

子宮頸癌的早期症狀包含持續異常的陰道分泌物、不正常的出血，

如性交後出血或間歇性出血、下腹痛，這些不明顯且非特異性的症狀往 往容易被患者忽視，有些侵襲性子宮頸癌甚至沒有症狀(婦癌研究委員 會，2011)。依據美國癌症委員會(American Joint Committee on Cancer, AJCC) 與 國際婦產科聯盟 (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)提出的建議，子宮頸癌的分期主要是根據「臨床評估」

而不是「手術評估」，2009 年更新的臨床分析如表 2-1-2-1 所示（婦癌 研究委員會，2011；American Joint Committee on Cancer[AJCC], 2009；

Pecorelli, 2009）。

綜上所述，可知 HPV 無論對男性或女性皆具有威脅性，而持續感 染高危險型 HPV 是導致罹患如子宮頸癌、肛門癌、陰莖癌等生殖器相 關癌症的主要原因。

表 2-1-2-1 子宮頸癌 2009 年臨床分期說明

TNM 分類 FIGO 分期 說明

TX 主要腫瘤無法評估

T0 沒有腫瘤證據

Tis 原位癌

T1 I 子宮頸癌侷限在子宮

T1a IA 微侵襲癌

T1a1 IA1 微侵襲癌，水平直徑不超過 7 毫米，子宮頸基質 侵襲不超過基底膜下 3 毫米。

T1a2 IA2 微侵襲癌，水平直徑不超過 7 毫米，子宮頸基質 侵襲為基底膜下 3~5 毫米。

T1b IB 肉眼可見腫瘤侷限在子宮頸或顯微病灶範圍超出 IA2/T1a2

T1b1 IB1 子宮頸腫瘤直徑不超過 4 公分 T1b2 IB2 子宮頸最大腫瘤直徑超過 4 公分

T2 II 腫瘤侵襲已達子宮頸外組織，但未達骨盆壁及陰

道下端 1/3

T2a IIA 無子宮頸旁組織侵襲

T2a1 IIA1 子宮頸腫瘤直徑不超過 4 公分 T2a2 IIA2 子宮頸最大腫瘤直徑超過 4 公分 T2b IIB 已有子宮頸旁組織侵襲

T3 III 腫瘤侵襲達骨盆壁或達陰道下端 1/3 或造成腎臟水 腫或無功能腎臟

T3a IIIA 腫瘤侵襲達陰道下端 1/3，未達骨盆壁

T3b IIIB 腫瘤侵襲達骨盆壁或造成腎臟水腫或無功能腎臟

T4 IV 腫瘤侵襲膀胱或直腸之黏膜層，或延展超過真骨

盆腔 資料來源：

1婦癌研究委員會（2011）。婦癌臨床診療指引（第二版），台北：國家衛生研究院。

2 Pecorelli, S. (2009). Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 105(2), 103-104.

3American Joint Committee on Cancer. (2009). Cancer staging refernces-Quick references. Retrieved from:

https://cancerstaging.org/references-第二節 人類乳突病毒(HPV)疫苗

在瞭解人類乳突病毒感染是導致子宮頸癌的重要因子後，科學家 致力於有效且安全的預防型 HPV 疫苗研發。以往多數的疫苗是採用減 弱病毒本身來直接做成疫苗，但由於 HPV 不會感染非人類的其他動物，

目前也沒有有效培養 HPV 的方式，因此唯一的方法是利用生物科技的 技術製造 HPV 病毒外殼的蛋白質，做成類病毒顆粒(Virus-like, VLPs)，

再加上特殊佐劑，使其能夠引起人體強大的免疫反應，產生高濃度的抗 體達到預防效果(周松男，2015)。

一、人類乳突病毒疫苗

目前完成臨床試驗核准於人體使用的有兩種 HPV 疫苗，分別是二 價和四價 HPV 疫苗，無論二價或四價 HPV 疫苗都需要接種三劑。二 價疫苗可預防 HPV 16 及 18 型所引起的子宮頸上皮內贅瘤癌及癌前病 變，四價疫苗除了可以預防子宮頸癌、子宮頸癌前病變外，對於外陰癌、

外陰癌前病、尖形濕疣等都大幅降低罹病機率(詹明錦等，2013)。在台 灣這兩種 HPV 疫苗分別於 2008 年 8 月、2006 年 12 月，通過食品衛生 管制核准上市，它被證實不僅可以降低尖形濕疣的發生率，同時也可以 降低子宮頸癌發生率，自費接種約需要一萬二千元新台幣左右(陳菁徽 等， 2014；詹明錦等，2013 )。兩種疫苗整理如表 2-2-1-1。

表 2-2-1-1 四價與二價疫苗比較表

1周松男（2015）。子宮頸癌疫苗綜論 [Overview of Cervical Cancer Vaccine]。婦癌醫學期 刊，(41)，1-8。

2陳菁徽、邱立軒、黎進三、阮芳賦、陳國彥、劉偉民、朱元祥（2014）。人類乳突病 毒、子宮頸癌預防策略與性行為模式 [Human Papillomavirus, Cervical Cancer Prevention, and Sexual Behavior]。臺灣性學學刊，20(1)，83-110。

doi:10.3966/160857872014052001004

3詹明錦、邱勝康、吳建昌、方啟泰（2013）。人類乳突病毒疫苗接種政策：公共衛生倫 理觀點 [Human Papillomavirus Vaccination Policy: a Public Health Ethics Perspective]。臺 灣公共衛生雜誌，32(4)，309-319。doi:10.6288/tjph2013-32-04-02

二、人類乳突病毒疫苗有效性與安全性

HPV 疫苗乃係用於預防而非治療，因此在尚未發生性行為之前，

或尚未接觸疫苗所包含的 HPV 型別之前，完成三劑 HPV 疫苗接種能 得到最好的保護效果。根據科學文獻指出 HPV 疫苗的效力能預防 90%

~ 100%之間的 HPV 持續性感染與相關疾病，接種後感染 HPV 引發之 抗體濃度與反應遠高於自然感染，被證實具有極佳的保護效果，兩種類 型 的 疫 苗 至 目 前 為 止 被 認 為 是 安 全 的 (La Torre, Waure, Chiaradia, Mannocci, & Ricciardi, 2007 )。上市疫苗對於 HPV16 型和 HPV18 型有 近乎 100%的保護效果，而此兩型病毒占有全部子宮頸癌的發生率 70%，

換而言之，接種預防型 HPV 疫苗能預防 70%子宮頸癌的發生(沈冠印、

劉士任，2012 )。許多隨機分配的研究也證實 HPV 疫苗的效力，Villa 等人發表研究顯示四價預防型 HPV 疫苗經過五年追蹤，仍能有效預防 HPV-6/11/16/18 感染與其相關疾病(Villa et al., 2006 )；另一篇研究針對 四價疫苗預防 HPV16 型的長期效力結果表示接種後 8.5 年仍可有效防 止 HPV 感染，接種疫苗者血清中 HPV-16 抗體也明顯較高(Rowhani-Rahbar et al., 2009)。二價疫苗的研究文獻顯示接種疫苗後長達 4.5 年仍 有高度免疫性和安全性，且能誘發高度保護力對抗 HPV-16/18 的感染 或子宮頸癌病變，也有證據顯示疫苗具有交叉保護的效果(Harper et al., 2006 )。一項從 2004 年 9 月到 2008 年 8 月的研究，至 18 個國家的 71 個地區，招募共 4,065 位健康的男孩及成年男性，進行一項隨機分配雙

盲研究，結果證明四價 HPV 疫苗在 16~26 歲男性上，能有效預防 HPV-6/11/16/18 持續性感染及肛門或生殖器病變，據研究顯示四價疫苗有效 降低年輕男性發生生殖器疣(菜花)的機率達 65%，而在這項大規模研究 中，有 69%接種疫苗者回報至少有一項副作用，但其中並沒有任何的 嚴重副作用(Giuliano et al., 2011 )。

Slade 等人就美國疾病管制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)和食品藥物管理局(The Food and Drug Administration, FDA) 共 同 管 理 的 美 國 疫 苗 副 作 用 回 報 系 統 (Vaccine Adverse Event Reporting System, VAERS)的數據，分析 2006 年 6 月至 2008 年 12 月 底，在美國共使用超過 2300 萬劑的四價 HPV 疫苗，其中有約 1.2 萬的 副作用通報，發生率為 53.9 例/10 萬劑，其中有 772 宗屬於嚴重副作 用，包含 32 宗死亡案例，其副作用發生率與其他疫苗相當(Slade et al., 2009 )。接種疫苗的女性若能逐漸普及，並擴大至男性族群減少性伴侶 間的交叉感染，增進群體免疫，將能更有效地預防子宮頸癌及 HPV 感 染等相關疾病。

綜上所述，可知目前市面上主要的 HPV 疫苗分為二價及四價疫苗。

根據研究四價疫苗預防 HPV16 型的效力可達 8.5 年，二價疫苗的保護 力則可維持 9.4 年，且具有交叉保護效果。且 HPV 疫苗副作用發生率 與其他疫苗是相當的，所以 HPV 疫苗普遍被認為是有效且安全的疫苗。

第三節 人類乳突病毒疫苗接種現況

美國預防接種諮詢委員會(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)早在 2006 年已建議最佳接種年齡為 11 或 12 歲，而 13~26 歲未接種的女性都應該接種；2009 年則建議 9~26 歲男性也接種 四價 HPV 疫苗，至 2011 更是建議將 HPV 疫苗訂為 11 或 12 歲男孩的 例行性疫苗接種，不過並非強制性，且建議 13~21 歲未接種的男性都 應該接種四價 HPV 疫苗(Markowitz et al., 2014 )。

一、人類乳突病毒疫苗接種概況

根據美國疾病管制署全國免疫接種調查 (National Immunization Survey, NIS)，從 2007 年至 2013 年對 13~17 歲青少女的 HPV 疫苗接種 涵蓋率是逐年增加，青少女完成的三劑 HPV 疫苗接種率從 5.9% 提升 至 37.6%，而 13~17 歲青少男從 2011 年至 2013 年也是逐年上升，三劑 HPV 疫苗接種率從 1.3% 提高至 13.9% (Stokley et al., 2014 )。美國疾 病管制署全國免疫接種調查的疫苗接種涵蓋率如表 2-3-1-1。

表 2-3-1-1 美國疾管署全國免疫接種調查─青少年的疫苗接種涵蓋率

性別/接種劑數

調查年份

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

% % % % % % %

青少女

≥ 1 劑 25.1 37.2 44.3 48.7 53.0 53.8 57.3

≥ 2 劑 16.9 28.3 35.8 40.7 43.9 43.4 47.7

≥ 3 劑 5.9 17.9 26.7 32.0 34.8 33.4 37.6 青少男

≥ 1 劑 ─ ─ ─ ─ 8.3 20.8 34.6

≥ 2 劑 ─ ─ ─ ─ 3.8 12.7 23.5

≥ 3 劑 ─ ─ ─ ─ 1.3 6.8 13.9 資料來源：Stokley et al., (2014). Human papillomavirus vaccination coverage among adolescents, 2007-2013, and postlicensure vaccine safety monitoring, 2006-2014-United

≥ 3 劑 ─ ─ ─ ─ 1.3 6.8 13.9 資料來源：Stokley et al., (2014). Human papillomavirus vaccination coverage among adolescents, 2007-2013, and postlicensure vaccine safety monitoring, 2006-2014-United