兩組免疫功能指標之比較

如圖5.1：腫瘤抗原會被巨噬細胞吞噬並經過處理，使巨噬細胞 和MHC(major histocompatibility complex)抗原共同作用，並將異物抗 原呈示給T助手/引發者和T細胞毒性/抑制者細胞。巨噬細胞同時會釋 出IL-1，此對T細胞活化占有重要地位。T助手/引發者細胞，含有的 表面抗原，稱為T4，而T毒性/抑制者細胞，則含有T8標記。活化的T4

細胞釋出各種淋巴細胞活素，包括IL-2，它能刺激T8細胞的增生；B 細胞生長與成熟因子（BCGF和BCMF），它們能促使B細胞分化為製 造抗體的漿綑胞；γ干擾素，能助長天然殺手細胞和巨噬細胞的活 化，T8細胞的次群體，會變成抑制細胞，它們能抑制免疫反應。細胞 溶解性淋巴球（cytolytic lymphocyte，CTL細胞），需要與腫瘤表面 的MHC共同作用，才能辨認出腫瘤抗原。活化的NK細胞，似乎不需 受MHC的限制，就能殺死腫瘤細胞。對抗腫瘤之抗體的製造，在兩 方面是十分重要的，c對需要抗體，且需以補體為媒介來殺死腫瘤細 胞時，以及d表面覆有抗體的腫瘤細胞，可以巨噬細胞或淋巴球將其 殺死，此即所謂的抗體依賴性細胞毒性（antibody-dependent cellular cytotoxicity, ADCC）反應。圖中虛線代表細胞和細胞間的交互作用，

有時由未知的因子所控制，實線代表某種型態的細胞，分化或轉移成 另一種型態。

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圖5.1對抗腫瘤細胞之免疫反應的組成⁶⁶

1.B cell

根據表4-2 之結果，雖然實驗組治療前後 p 值為 0.004，但是治 療後實驗組與對照組之p 值為 0.622。實驗組從治療前的平均值 25074.59 迎頭趕上對照組治療前的平均值 44232.80，合理認為臨床觀 察評估時間增加的話，治療後實驗組與對照組之p 值會<0.05。

本研究對 B 細胞數目改善最為明顯。文獻報導指出玉竹中的甾 體皂甙成分可能是一種以增強體液免疫及細胞吞噬功能為主的免疫 增強劑⁴²。甘草多糖具有多種免疫增強功能，能激活網狀內皮系統⁴⁸， 具有抗補體活性，直接刺激B 淋巴細胞增殖，誘導人體中 IgM,IgG 的產生。天花粉蛋白 TCS 可通過升高 CD20⁺細胞百分比來增強體液 免疫功能;並且 TCS 又可使 CD4⁺T 細胞中的具有輔助 B 細胞產生抗體 功能的亞群CD29⁺T 細胞百分比升高⁶⁷，進而促進B 細胞產生抗體，

進一步增強体液免疫功能。研究證明TCS 可通過改變具有不同功能

的免疫調節T 細胞(CD4⁺/ CD8⁺)的比例及 B 淋巴細胞的百分比來增強 人体体液免疫功能 ⁶⁸。

2.T cell

根據表4-2 之結果，雖然實驗組治療前後之 p 值>>0.05，治療後 實驗組對照組兩組之 p 值>>0.05。然而對照組 CD3⁺/CD45⁺（下降 64575.3）、實驗組之 CD3⁺/CD45⁺（下降 28379.23），實驗組下降倍數 是對照組的 0.41 倍。如果服藥時間延長，CD3⁺/CD45⁺ count 的變化 有無顯著意義有待進一步研究。

多篇研究已證實放射線治療會使 CD3、CD4 、CD4 / CD8 顯著 下降，CD8 顯著上升^69-71。其中也有研究指出放療前後總T 細胞(CD3⁺) 無明顯降低，而CD4 / CD8 明顯低於放療前⁷⁰。本研究病人皆為放射 線治療中或治療後之癌症患者，所以對照組病人的 CD marker 的治療 前後變化應為CD4↓、CD8↑、CD4 / CD8↓，而 CD3⁺/CD45⁺ count 的治療前後變化值是 CD4 變化量與 CD8 變化量的總和，所以評估 CD3⁺/CD45⁺ count 的意義似乎不是顯得那麼的重要，而評估 CD4、

CD8、CD4 / CD8 ratio 則比較有臨床意義。

文獻探討提到玉竹的POD-Ⅲ能協同 ConA 和 Lps 對淋巴細胞轉 化有促進作用，動物研究認為玉竹的EB- PAOA 抗腫瘤的作用機轉可 能是通過促進荷瘤鼠脾細胞分泌IL-2 以及腹腔巨噬細胞分泌 IL-1 和 TNF-α 增強細胞免疫功能並具有直接誘導腫瘤細胞凋亡作用而實現 的。甘草多糖具有多種免疫增強功能，增強機體的 T 毒殺細胞的活 性。TCS 可提升 macrophage IL-10 與 MCP-1 的表達及降低 IL-12 and TNF-α 表達，並提昇其誘導 Th2 和 IgE 之表達。沙參麥門冬湯是透 過以上的機轉還是其他未被發現的機轉直接或間接作用於T cell 有待 進一步探討。

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3.NK cell

根據表4-2 之結果，雖然實驗組治療前後 p 值為 0.099，但是治 療後實驗組與對照組之p 值為 0.851(>>0.05)。實驗組治療後比治療前 的平均值增加26614 個/ml，而治療後比治療前的平均值減少 9125 個 /ml，合理認為臨床觀察評估時間增加的話，治療後實驗組與對照組 之p 值會<0.05，治療後實驗組與對照組之 p 值也應該會<0.05。也有 學者發現沙參麥門冬湯(加味)明顯提高原發性肺癌患病 NK 活性及淋 轉率⁷²。

2000 年劉氏⁶⁹發現惡性腫瘤患者NK 細胞活性顯著低于對照組(P

< 0 .001)。伴轉移患者 NK 細胞活性降低更明穎，與不伴轉移者相比，

差異顯著(P < 0 .0005)。化療及放療後 NK 細胞活性顯著降低

(P<0.01)。認為 NK 細胞活性顯著降低與惡性腫瘤發生、發展及轉移 相關，監測 NK 細胞活性有助於評估腫瘤患者治療過程中的免疫功 能。袁氏研究⁷⁴發現鼻咽癌病人放療前、後 NK 細胞活性及 IL2 水平 動態觀察均明顯低於正常對照組(P <0.05)，至放療 30 個月後 NK 細 胞活性及IL-2 水平恢復近正常水平。腫瘤復發轉移者其 NK 細胞活 性及IL-2 水平明顯低於無復發轉移者(P <0.05)。認為 NPC 病人免疫 功能狀況與腫瘤復發轉移關係密切，動態觀察和評估NK 細胞活性及 IL-2 對判斷 NPC 是否復發和轉移有一定的指導意義。本研究服沙參 麥門冬湯平均11 個月對 NK 細胞的提昇已接近顯著效果(p=0.099) ， 根據以上兩篇報導，長期服用沙參麥門冬湯是否能經由提昇NK 細胞 活性而抑制腫瘤復發與轉移是非常值得進一步深入研究。

文獻探討提到甘草多糖具有多種免疫增強功能，能誘生和促誘生 干擾素。而沙參麥門冬湯是如何提昇NK-cell 及促進 NK-cell 活性之 作用機轉是否與甘草多糖有關?或與其他成份協同作用有待進一步的 探討。

4.NK cell/ Lymphocytes

本研究實驗組治療後比治療前的NK cells / Lymphocytes 平均值 增加0.28%，而對照組治療後比治療前的 NK cells / Lymphocytes 平均 值下降0.17%，然實驗組治療前後、實驗組對照組兩組治療後之差異 均無統計意義。如果持續治療評估，實驗組治療前後的p 值應該會越 來越小。

5. CD4 / CD8 ratio

本研究實驗組與對照組治療後比治療前的CD4 / CD8 ratio 平均 數均下降，其中對照組有顯著意義(p<0.05)，實驗組達統計上的邊緣 差異(0.05<p<0.10)，而實驗組對照組治療前兩組之比較與治療後兩組 之比較均無統計差異。治療前後兩組平均值差異的比較，實驗組下降 0.04，對照組下降 0.53，雖然實驗組下降稍緩，但是兩組 CD4 / CD8 ratio 的差異不大。

CD4 / CD8 ratio 是決定機體免疫的中心環節，維持一定之比例相 互協調以維持免疫應答的平衡。大量研究已證實腫瘤患者 CD8 功能 增強，CD4 受抑制，CD4 / CD8 ratio 顯著下降^75-78。多篇研究證實放 療會使CD3、CD4 、CD4 / CD8 顯著下降，CD8 顯著上升^69-71。以 上的研究著眼於氣虛而以補氣藥如四君子湯為主。本研究收案對象為 癌症放射線治療中或治療後免疫功能低下患者，對照組 CD4 / CD8 ratio 顯著下降(p<0.05)與研究 ^75-78結論一致。實驗組 CD4 / CD8 ratio 治療後未見提昇，是否因療程太短，還是補氣之藥力不足?或是其他 因素? 有待進一步研究。本方主要是經由 NK cell 與 B cell 增強免疫，

不同於補氣方藥，本方主要的成份是養陰藥，也含豐富的多糖體，多 糖類具有抗腫瘤之作用，而其機轉之一就是調節免疫功能，是否沙參 麥門冬湯調節免疫主要是透過多糖體的作用?此論有待進一步探討。

NK 細胞活性顯著降低與惡性腫瘤發生、發展及轉移有顯著相關 性⁷⁷，本研究療程雖短，已能使NK 細胞數目之提昇達到統計的顯效 邊緣(p=0.099)，若長期服用沙參麥門冬湯是否能經由提昇 NK 細胞活

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性而抑制腫瘤復發與轉移是非常值得進一步探討。

免疫調節是目前公認的多糖體抗腫瘤作用的主要機轉之一。多 糖體是一種免疫增強劑，不但能激活T 細胞、B 細胞、NK 細胞、巨 噬細胞、CTL 細胞、LAK 細胞等免疫細胞的活性，激活網狀內皮系 統( RES)吞噬、清除老化細胞和異物以及病原體的作用，還能促進 IL-1、 IL-2、TNF-α、INF-γ、NO 等生成，調節機體抗體和補體的 形成，提高機體抗腫瘤免疫力⁷⁹。沙參麥門冬湯是否透過多糖類成份 調節免疫，及其機轉有待進一步研究。

5.2. 生活品質評估之研究

疾病特殊性的量表在癌症使用最多的是 EORTC QLQ - C30^80-82。 EORTC QLQ - C30 在國內已可使用，信度效度評估已投稿⁸⁰，也有 多個研究使用EORTC QLQ - C30 作為生活品質評估量表^83-85。EORTC 的癌症病人生活品質問卷主要的部分為 30 題的核心問卷，EORTC QLQ - C30 ^{81, 82}這個問卷實際上可說是兼具一般性生活品質問卷的特 性。參見表 5-1，30 題中有五個功能性題組：身體功能(physical functioning) (五題) 、角色功能(role functioning) (二題)、情緒功能 (emotional functioning) (四題)、認知功能(cognitive functioning) (二 題)、社會功能(social functioning) (二題) 、整體生活品質(global health status/quality of life) (二題)，以及病人經常遇到的症狀或問題：疲倦(3 題)、疼痛(2 題)、噁心嘔吐、呼吸困難、失眠、食慾不振、便秘、腹 瀉以及財務困難各一題。題目除生活品質總評為序位性七選一(非常 差到極好)的單選題以外，均以序位性四選一(完全沒有：not at all、

有一點：a little、相當多：quite a bit、非常多：very much)的單選題呈 現⁸⁰。

本研究從 EORTC QLQ - C30 生活品質評估，實驗組優於對照 組。在核心問卷中，我們發現情緒功能、認知功能、社會功能、疲倦、

噁心嘔吐、失眠、食慾不振、財務功能、整體生活評估等指標，有明

顯統計意義。以上症狀是放化療常見的副作用。由此可見沙參麥門冬 湯非常適合放化療病人用於改善因放化療所帶來的以上副作用。

沙參麥冬湯在臨床應用上，能否優於西藥止吐劑Prochlorperazine, Metoclopramide 或針灸止吐，以及食慾促進劑 Medroxyprogesterone 等，有待進一步的探討。

表5-1 EORTC QLQ - C30 癌症病人生活品質問卷題目簡介 ⁸⁰： 身體功能(5 題) Q1-Q5：費力活動、長距離步行、 短距離步行、需要坐

臥、日常活動

臥、日常活動