壹、基本資料：
姓名： 性別：男/女 年齡： 歲 出生日期： 年 月 日
宗教信仰： 收案組別： 病歷號碼：
地址： 電話：
收案期間： 治療方式： 結案原因：
貳、疾病現況：
過去病史：
過敏病史：
診斷日期：
病名：
病理報告：
癌症分期
T NM
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期治療方式及日期：
69
Baso Eusino
＃生活品質總表
生活 品質
W0 W1 W2 W3 W4 W5 W6 W7 W8 W9 W10
日期 Item
1-28 I-tem
29 I-tem
30 BW
Pre-Treatment Hospital Code
Patient No. Series No. Patient Initials
Page n of N
□□□□
評估日期：□□/□□/□□□□ （MM/DD/YYYY）
EORCT QLQ─C30 （version 3） 台灣中文版
71
Pre-Treatment Hospital Code
Patient No. Series No. Patient Initials
Page n of N
□□□□
在過去一星期內（過去七天內）： 完全 有一點 相當多 非常多 Coding
沒有
18.您疲倦嗎？ 1 2 3 4 □ 19.疼痛干擾您日常生活嗎？ 1 2 3 4 □ 20.您曾否難將注意力集中在一些事情上 1 2 3 4 □
，如看報紙或看電視？
21.您覺得緊張嗎？ 1 2 3 4 □ 22.您感到憂慮嗎？ 1 2 3 4 □ 23.您覺得容易發怒嗎？ 1 2 3 4 □ 24.您覺得情緒低落嗎？ 1 2 3 4 □ 25.您曾感到記憶困難嗎？ 1 2 3 4 □ 26.您的身體狀況或醫療過程是否曾干擾 1 2 3 4 □
您的家庭生活？
27.您的身體狀況或醫療過程是否曾干擾 1 2 3 4 □ 您的社交生活？
28.您的身體狀況或醫療過程是否曾造成 1 2 3 4 □ 您財物上的困難？
以下問題，請在 1 到 7 之間圈選最適合您的答案。 Coding
29.您如何評定過去一星期內（過去七天內）您整體的健康？
1 2 3 4 5 6 7 □ 非常差 極好
30.您如何評定過去一星期內（過去七天內）您整體的生活品質？
1 2 3 4 5 6 7 □ 非常差 極好
73
附錄 2
『扶正培本方劑』對癌症放射療法輔助治療中醫證型變化之評估 中醫辨證表格
姓名： 病歷號： 日期： 年 月 日 第 1 頁 主訴：
問診：1.食慾：□ 1.正常 □ 2.尚可 □ 3.欠佳 □ 乾：□ 1.欲飲 □ 2.不欲飲 □ 1.喜熱飲 □ 2.喜涼飲 □ 1.日 □ 2.夜
2.睡眠：□ 1.正常 □ 2.失眠 □ 3.多夢 □ 4.易驚醒
3.大便：□ 1.正常 □ 2.稀 □ 3.溏 □ 4.軟 □ 5.硬 □ 6.粘 □ 7. 羊屎狀 □ 8.惡臭
顏色：□ 1.血 □ 2. 頻 □ 3.多 □ 4.黃 次數： 次/ 日
4.小便：□ 1.正常 □ 2.頻 □ 3.多 □ 4.少 □ 5.餘瀝 □ 6.癃閉 □ 7.失禁 小便痛：□ 1.日 □ 2.夜
顏色：□ 1.黃 □ 2.赤 □ 3.清 □ 4.渴 次數（日）： 次 （夜）： 次
5.頭：□ 1.正常 □ 2.頭重 □ 3.頭暈
頭痛：□ 1.兩側 □ 2.後頂 □ 3.頂 □ 4.額 □ 1.新 □ 2.久
□ 1.立 □ 2.躺
6.耳：左耳：□ 1.正常 □ 2.鳴 □ 3.龔 □ 4.痛 □ 5.塞 □ 6.流黃水
右耳：□ 1.正常 □ 2.鳴 □ 3.龔 □ 4.痛
『扶正培本方劑』對癌症放射療法輔助治療中醫證型變化之評估 中醫辨證表格
姓名： 病歷號： 日期： 年 月 日 第 2 頁
□ 5.塞 □ 6.流黃水
7.眼睛：□ 1.正常 □ 2.乾澀 □ 3.流淚 □ 4.黑影
□ 5.脹 □ 6.刺 □ 7.痠
8.胸腹（胸）：□ 1.正常 □ 2.滿 □ 3.脹 □ 4.痛
（ ）：□ 1.正常 □ 2.滿 □ 3.脹 □ 4.痛
（脘）：□ 1.正常 □ 2.滿 □ 3.脹 □ 4.痛
（腹）：□ 1.正常 □ 2.滿 □ 3.脹 □ 4.痛 9.汗：□ 1.自汗 □ 2.盜汗
□ 1.多 □ 2.普 □ 3.少
□ 1.全身 □ 2.上半身 □ 3.下半身 10.寒：□ 1.是 □ 2.否
11.熱：□ 1.是 □ 2.否 12.婦女專欄：
月經：□ 1.提前 □ 2.延後 □ 3.前後不定期 經量：□ 1.多 □ 2.中 □ 3.少
血塊：□ 1.大 □ 2.中 □ 3.小 痛經：□ 1.經前 □ 2.經期 □ 3.經後 帶下：□ 1.是 □ 2.否
異味：□ 1.是 □ 2.否
望診：1.神態： □ 1.正常 □ 2.疲憊 □ 3.焦慮
2.體態： □ 1.正常 □ 2.胖 □ 3.瘦 □ 4.其他（請註明）
3.氣色： □ 1.正常 □ 2.面青 □ 3.面赤 □ 4.面黃
□ 5.面白 □ 6.面黑 □ 7.其他（請註明）
4.舌質： □ 1.淡 □ 2.淡紅 □ 3.紅 □ 4.絳 □ 5.紫
□ 6.暗 □ 7.藍 □ 8.芒刺 □ 9.瘀斑 □ 10.瘀點
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『扶正培本方劑』對癌症放射療法輔助治療中醫證型變化之評估 中醫辨證表格
姓名： 病歷號： 日期： 年 月 日 第 3 頁 5.舌體： □ 1.胖大 □ 2.瘦癟 □ 3.裂紋 □ 4.齒痕 □ 5.顫抖 □ 6.其他
6.苔色： □ 1.白 □ 2.黃 □ 3.灰 □ 4.黑 □ 5.其他 7.苔形： □ 1.薄 □ 2.厚 □ 3.膩 □ 4.滑潤 □ 5.乾燥 □ 6.剝落 □ 7.其他（請註明）
8.毛髮： □ 1.澤 □ 2.乾 □ 3.脫 □ 4.稀疏 □ 5.其他 9.肌膚： □ 1.澤 □ 2.乾 □ 3.靜脈曲張 □ 4.皮下瘀血 □ 5.蜘蛛 □ 6.其他（請註明）
10.嘴唇： □ 1.正常 □ 2.乾 □ 3.裂 □ 4.紅 □ 5.淡白 □ 6.青紫 □ 7.其他（請註明）
11.眼晴： □ 1.正常 □ 2.否（請註明）
12.爪甲：（指）□ 1.正常 □ 2.白 □ 3.紅 □ 4.紫 □ 5.其他 （趾）□ 1.正常 □ 2.白 □ 3.紅 □ 4.紫 □ 5.其他 13.胸腹： □ 1.正常 □ 2.否（請註明）
14.四肢： □ 1.正常 □ 2.否（請註明）
聞診：1.聲音： □ 1.正常 □ 2.大 □ 3.小 □ 4.高 □ 5.低 □ 6.喘鳴 □ 7.太患 □ 8.呻吟 □ 9.急迫 □ 10.其他（請註明）
2.口氣： □ 1.正常 □ 2.臭 □ 3.腥 □ 4.腐 □ 5.其他 切診：1.觸診：（胸）：□ 1.軟 □ 2.硬 □ 3.緊 □ 4.冷 □ 5.熱 □ 6.其他 （ ）：□ 1.軟 □ 2.硬 □ 3.緊 □ 4.冷 □ 5.熱 □ 6.其他 （脘）：□ 1.軟 □ 2.硬 □ 3.緊 □ 4.冷 □ 5.熱 □ 6.其他 （腹）：□ 1.軟 □ 2.硬 □ 3.緊 □ 4.冷 □ 5.熱 □ 6.其他 （上肢）：□ 1.軟 □ 2.硬 □ 3.緊 □ 4.冷 □ 5.熱 □ 6.其他
『扶正培本方劑』對癌症放射療法輔助治療中醫證型變化之評估 中醫辨證表格
姓名： 病歷號： 日期： 年 月 日 第 4 頁 2.脈診：
浮 沉 遲 數 滑 澀 虛 實 洪 細 弦 緊 緩 結 代 疾 濡 芤 微 其 他 寸
關 左 手
尺 寸 關 右 手
尺
臨床辨證分析總結：
77
附錄 3
中醫證型表 88,104
證 型 證 狀
氣虛 面色蒼白、無力、懶言、神疲、語音低微、呼吸淺短、舌淡、脈弱 血虛 面色萎黃或淡白、頭暈目眩、舌淡、爪淡、脈細數
陰虛 形體消瘦、午後低熱、潮熱盜汗、五心煩熱、腰膝酸軟、遺精早洩、
口乾咽燥、舌紅或紅絳、少苔脈細數
陽虛 面色蒼白、肢冷畏寒、神疲乏力、聲音怯弱、氣短自汗、腰膝腿軟、
陽痿遺洩、口淡納呆、尿頻清長、大便溏薄、舌苔薄白、脈沈遲或虛 大無力
氣陰兩虛 氣虛♁陰虛之證候 氣血兩虛 氣虛♁血虛之證候 陰陽兩虛 陽虛♁陰虛之證候