壹 、 本 研 究 重 要 性
出 血 性 休 克 是 緊 急 醫 療 體 系 醫 護 人 員 常 常 要 面 臨 的 挑 戰 。 根 據 Rosemurgy 所 作 之 研 究 ， 到 院 前 死 亡 的 創 傷 病 患 中 ， 出 血 是 最 常 見 的 原 因 ， 約 佔 了 30%（ Rosemurgy et al., 1993）。 其 他 臨 床 狀 況 如 上 消 化 道 出 血 、 子 宮 外 孕 等 也 常 導 致 出 血 性 休 克 。
治 療 出 血 性 休 克 需 要 儘 快 改 善 病 患 的 循 環 狀 態，一旦 血 壓 低 於 臨 界 點 即 會 進 展 至 不 可 能 逆 休 克 （Guyton, 1996）；
Morales 也 證 實 出 血 性 休 克 晚 期 造 成 的 血 管 擴 張 性 休 克 無 法 經 由 昇 壓 劑 （vasopressor） 克 服 （ Morales et al., 1999）。
以 往 治 療 出 血 性 休 克 常 會 有 無 法 避 免 的 延 誤 。 因 為 休 克 通 常 在 院 外 發 生 ， 而 醫 療 救 助 需 要 從 病 患 送 至 醫 院 才 開 始 。 根 據 1992 年 台 北 市 緊 急 救 護 體 系 所 作 之 研 究 ， 病 患 從 報 案 至 送 達 醫 院 約 需 18 分 鐘 （ 胡 勝 川 , 1993）， 如 此 無 法 避 免 之 延 誤 常 會 造 成 病 患 之 惡 化 。
台 灣 從 頒 行 緊 急 醫 療 法 後 ， 明 訂 緊 急 救 護 員 可 以 有 限 度 的 在 現 場 施 行 醫 療 行 為 ， 以 使 病 患 能 早 期 得 到 醫 療 救 助 。 然 而 目 前 教 科 書 對 出 血 性 休 克 的 建 議 治 療 方 式 僅 止 於 大 量 輸 液 及
輸 血 （Ramenofsky, 1993; David, 1996）； 對 於 早 期 治 療 ， 尤 其 是 到 院 前 救 護 而 言 ， 輸 血 無 法 立 即 實 施 ， 因 此 早 期 治 療 僅 止 於 輸 液 治 療 。 但 是 以 前 的 研 究 結 果 顯 示 出 血 性 休 克 早 期 使 用 輸 液 治 療 並 無 明 顯 效 益 （ Chudnofsky et al., 1989）。 此 時 也 不 建 議 給 與 昇 壓 劑 以 昇 高 血 壓 （ATLS, 1993）。 因 此 ， 即 使 緊 急 救 護 體 系 日 趨 完 善 ， 出 血 性 休 克 病 患 並 未 能 獲 得 很 立 即 的 治 療 。
因 為 輸 液 治 療 及 輸 血 在 院 前 治 療 並 不 切 實 際 ， 我 們 希 望 探 討 其 它 能 使 用 於 院 前 治 療 的 藥 物 ； 這 藥 物 必 須 能 夠 很 容 易 經 由 緊 急 救 護 員 施 予 ， 而 且 能 夠 影 響 出 血 性 休 克 預 後 。 經 由 文 獻 探 討 ， 我 們 發 現 在 出 血 性 休 克 老 鼠 早 期 使 用 親 腎 上 腺 皮 質 激 素
（ad r enocorticotrophic hormone， ACTH）可 以 防 止 休 克 惡 化 （Guarini et. al., 1990）， 但 是 ACTH 並 非 臨 床 上 使 用 之 藥 物 ， 因 此 無 法 於 實 際 上 幫 助 病 患 。 另 外 一 個 藥 物 昇 壓 素
（vasopressin, VP）， 則 被 證 實 於 不 同 之 休 克 情 況 下 有 正 面 幫 助 ， 而 且 是 一 個 臨 床 上 常 使 用 之 藥 物 。 因 此 本 實 驗 希 望 測 試 V P 在 出 血 性 休 克 早 期 對 循 環 之 影 響 。 若 有 正 面 效 益 ， 後 續 可 以 探 討 其 對 器 官 灌 流 ， 預 後 之 影 響 ， 若 皆 有 幫 助 ， 則 配 合 緊 急 救 護 體 系 的 建 立 ， 可 以 使 出 血 性 休 克 病 患 能 夠 於 休 克 早 期 獲 得 影 響 預 後 之 決 定 性 治 療 。
貳 、 文 獻 探 討
貳 之 一 、 休 克 之 概 觀
休 克 並 不 是 一 種 疾 病，而 是 許 多 疾 病 都 可 能 導 致 的 一 個 嚴 重 狀 況 。 它 是 臨 床 醫 師 面 臨 的 重 大 挑 戰 ， 因 為 休 克 意 味 著 病 患 有 較 高 的 死 亡 率 及 較 差 的 預 後 ； 尤 其 是 對 急 症 及 重 症 醫 師 而 言 ， 休 克 的 預 防 及 治 療 是 他 們 醫 療 業 務 的 一 大 課 題 。 對 於 醫 療 資 源 而 言 ， 大 部 份 的 急 重 症 資 源 其 實 是 用 於 休 克 的 處 置 ， 可 見 其 重 要 性 。
休 克 的 研 究 始 於 第 一 次 世 界 大 戰 （ David et al., 1996）， 至 今 已 有 約 百 年 的 歷 史 ， 發 表 之 論 文 數 以 萬 計 。 然 而 休 克 仍 是 現 今 醫 學 研 究 很 重 要 的 領 域 ， 從 不 同 角 度 去 探 討 休 克 的 研 究 從 未 中 斷 。
甲 、 休 克 的 定 義
休 克 是 一 種 臨 床 狀 態 ， 它 代 表 身 體 廣 泛 的 組 織 無 法 獲 得 正 常 所 需 的 血 液 灌 流 （ perfusion）， 因 此 組 織 所 需 的 氧 氣 及 營 養
無 法 運 送 至 組 織 ； 這 終 究 會 導 致 細 胞 傷 害 。 這 種 傷 害 早 期 是 可 逆 性 ， 但 是 如 果 一 直 維 持 休 克 狀 態 ， 即 會 造 成 細 胞 的 永 久 性 傷 害 （David et al., 1996; Isse1bacher, 1994; Guyton et al., 1996）。
乙 、 休 克 的 症 狀
休 克 的 臨 床 表 現 和 組 織 因 灌 流 不 足 引 起 的 功 能 缺 損 及 身 體 代 償 機 制 有 關 （Isse1bacher, 1994; 鄭 , 1999）。 病 患 會 有 頻 脈 （tachycardia）、 呼 吸 急 促 、 脈 搏 微 弱 、 低 血 壓 、 皮 膚 溼 冷 、 意 識 不 清 、 少 尿 、 代 謝 性 酸 中 毒 等 許 多 症 狀 。 另 外 ， 不 同 原 因 造 成 之 休 克 通 常 除 上 述 之 共 同 徵 侯 外 ， 還 有 其 特 有 之 症 侯 ， 如 ： 心 因 性 休 克 （ cardiogenic shock ） 會 有 肺 水 腫
（ pulmonary edema ）、 頸 靜 脈 怒 張 （ jugular vein engorgement）、 周 邊 水 腫 （ peripheral edema） 等 症 候 。
值 得 注 意 的 是 ， 雖 然 血 壓 是 最 常 用 的 休 克 指 標 之 一 ， 然 而 因 為 每 個 人 平 常 的 血 壓 即 差 異 很 大 ， 若 未 考 慮 病 患 之 基 礎 血 壓 ， 而 一 味 使 用 平 均 動 脈 壓 小 於 60 毫 米 汞 柱 為 休 克 的 指 標 ， 會 造 成 嚴 重 的 誤 差 （Isse1bacher, 1994）。
丙 、 休 克 的 分 類
臨 床 上 有 許 多 狀 況 會 導 致 組 織 灌 流 不 足 造 成 休 克。休 克 的 分 類 ， 亦 因 各 家 觀 點 不 同 而 各 有 不 同 ， 但 大 致 上 類 似 。 Isse1 bacher 將 休 克 分 為 四 大 類 （ 表 一 ）
a. 心 因 性 休 克 （ cardiogenic shock）
起 因 於 心 肌 收 縮 表 現(cardiac systolic performance) 降 低 ， 使 心 搏 量 降 低 而 影 響 心 輸 出 量 （ cardiac output）。 左 心 室 充 填 壓 力 (LV filling pressure)會 上 升 ， 甚 致 造 成 肺 水 腫 。
b. 心 外 阻 塞 性 休 克 （ extracardiac obstructive shock）
起 因 於 心 肌 舒 張 時 ， 心 室 因 非 心 臟 因 素 影 響 而 無 法 充 填 ， 導 致 心 搏 出 量 降 低 。
c. 低 血 容 性 休 克 （ oligemic shock）
因 為 失 血 或 大 量 體 液 流 失 造 成 ， 會 導 致 心 臟 填 充
（ cardiac refilling）減 少，使心搏量（ stroke volume）
降 低 進 而 影 響 心 輸 出 量 （ cardiac output）。
d. 分 布 性 休 克 （ Distributive shock）
起 因 於 廣 泛 性 週 邊 血 管 阻 力 （vascular resistance）
降 低 ， 使 血 液 積 聚 於 周 邊 血 管 ， 造 成 靜 脈 回 流 減 少 ， 使 心 搏 出 量 降 低 。
實 際 上 ， 不 同 的 休 克 原 因 可 以 同 時 存 在 同 一 個 病 患 身 上 ， 使 情 況 更 形 複 雜 。
丁 、 休 克 的 致 病 機 轉
在 前 述 休 克 分 類 中，儘 管 不 同 的 休 克 各 有 不 同 的 原 因 及 機 轉 ， 但 是 前 三 類 休 克 ， 最 後 都 會 造 成 心 搏 量 降 低 而 使 組 織 灌 流 減 低 （ 圖 一 ）； 而 在 分 布 性 休 克 ， 約 有 90 % 心 搏 出 量 是 升 高 或 不 變 的 ， 它 是 因 為 周 邊 阻 力 降 低 ， 使 得 平 均 動 脈 壓（mean arterial pressure, MAP） 降 低 ， 使 組 織 灌 流 不 足 造 成 休 克
（ Isse1bacher, 1994）。
戊 、 休 克 的 病 理 生 理 學
休 克 對 組 織 的 傷 害 最 主 要 為 缺 氧。正 常 的 細 胞 利 用 氧 氣 將 葡 萄 糖 經 由 TCA cycle 糖 解 來 產 生 三 磷 酸 腺 干 酸
（ adenosine-tri -phosphate， ATP）， 而 三 磷 酸 腺 干 酸 是 細 胞 能 源 的 來 源 。 一 但 氧 氣 供 應 不 足 ，T CA cycle 將 無 法 作 用 ， 細 胞 會 經 由 無 氧 (anaerobic)呼 吸 將 葡 萄 糖 水 解 產 生 三 磷 酸 腺 干 酸 。 此 時 的 最 終 產 物 為 乳 酸 鹽 （ lactate） 而 非 有 氧 呼 吸 的 二 氧 化 碳 和 水 ； 而 且 這 樣 的 無 氧 水 解 產 生 的 三 磷 酸 腺 干 酸 只 有 正 常 的 5 至 10 % 而 已 。
經 由 如 此 的 機 轉 會 造 成 以 下 結 果 ： A.代 謝 性 酸 中 毒
正 常 時 三 磷 酸 腺 干 酸 會 水 解 成 二 磷 酸 腺 干 酸
（adenosine-d i -phosphate， ADP） 及 磷 酸 根 而 釋 放 出 質 子 （proton）。 如 果 二 磷 酸 腺 干 酸 變 成 三 磷 酸 腺 干 酸 量 不 足 會 使 氫 離 子 堆 積 。 另 一 方 面 ， 乳 酸 鹽 亦 會 結 合 質 子 產 生 乳 酸(lactic acid)。 正 常 時 乳 酸 會 經 由 肝 臟 代 謝 產 生 二 氧 化 碳 （CO2）， 再 經 由 呼 吸 器 官 排 出 ， 此 外 腎 臟 亦 會 代 謝 乳 酸 。 但 是 在 休 克 狀 況 下 各 器 官 功 能 低 下 ， 乳 酸 之 排 出 就 相 對 困 難 。 當 酸 中 毒 嚴 重 時 會 降 低 心 臟 收 縮 力 且 會 使 小 動 脈 收 縮 導 致 休 克 惡 化 。
B. 三 磷 酸 腺 干 酸 量 降 低
三 磷 酸 腺 干 酸 降 低 會 造 成 下 列 後 果 （ 鄭 , 1999）：
1 . 降 低 細 胞 膜 的 鈉 － 鉀 離 子 幫 浦 （ Na-K pump） 活 性 ， 使 細 胞 腫 脹 。
2 . 使 核 糖 體 （ ribosome ） 脫 離 內 質 網 （ endoplasmic reticulum ）， 使 蛋 白 質 合 成 降 低 。 而 其 中 一 種 apoprotein 缺 乏 更 會 造 成 脂 質 （ lipids） 堆 積 。 3 . glycolysin 增 加 ， 使 pH 下 降 ， 破 壞 單 位 膜 (unit
membrane)， 使 溶 ? 體 （ lysosome） 破 裂 而 釋 出 酵 素 （enzyme）。
C.細 胞 膜 破 壞
缺 氧 會 藉 由 一 現 仍 未 知 機 制 破 壞 細 胞 膜 ， 導 致 鈣 離 子 大 量 流 失 ， 進 一 步 破 壞 細 胞 膜 。
經 由 這 些 不 同 之 機 轉 ， 最 後 的 結 果 是 細 胞 死 亡 。 一 旦 生 命 器 官 （ vital organ） 發 生 大 量 的 細 胞 死 亡 ， 休 克 便 會 變 成 不 可 逆 的 。 這 種 不 可 逆 的 觀 念 相 當 重 要 ， 因 為 它 強 調 休 克 若 能 早 期 預 防 及 治 療 ， 對 預 後 會 有 非 常 重 要 之 影 響 。 因 此 引 發 我 們 利 用 老 鼠 來 實 驗 如 何 在 休 克 早 期 介 入 醫 療 救 助 ， 以 預 防 因 不 可 逆 休 克 而 導 致 的 死 亡 的 想 法 。
因 為 休 克 原 因 很 多 ， 而 且 差 異 很 大 ； 本 研 究 主 要 針 對 出 血 性 休 克 。
貳 之 二 ： 出 血 性 休 克 概 觀
出 血 性 休 克 是 休 克 中 最 被 廣 泛 研 究 的 ， 歷 經 幾 次 戰 爭 如 第 一 次 世 界 大 戰 、 越 戰 、 韓 戰 等 ， 都 對 出 血 性 休 克 的 研 究 提 供 很 大 的 進 展 （David et al., 1996）。 出 血 性 休 克 的 處 置 是 創 傷
病 患 急 救 最 大 的 挑 戰 ； 在 一 項 送 達 醫 院 前 即 死 亡 的 創 傷 病 患 病 例 研 究 ， 出 血 是 最 常 見 原 因 ， 約 佔 三 分 之 一（Rosemurgy et al., 1993）。 而 非 創 傷 病 患 則 以 消 化 道 出 血 、 大 血 管 破 裂 及 肝 癌 破 裂 等 狀 況 最 常 見 ； 往 往 也 需 要 良 好 的 照 護 和 急 救 ， 以 維 護 病 患 之 生 命 。
甲 、 致 病 機 轉 ：
出 血 會 使 循 環 的 充 填 壓 力 降 低 ， 使 靜 脈 回 流 （ venous return） 下 降 ， 進 而 使 心 臟 搏 出 量 降 低 ， 而 導 致 組 織 血 液 灌 流 不 足 引 起 休 克 （ David et al., 1996; Isse1bacher, 1994; Guyton et al., 1996）。
病 患 出 血 量 的 多 寡 會 決 定 休 克 嚴 重 度 。 當 出 血 量 不 多 時 ， 身 體 可 以 代 償 ， 此 時 只 有 輕 微 徵 候 ， 如 呼 吸 加 速 、 脈 寬
（ pulse pressure） 變 窄 而 已 ； 隨 著 流 失 血 量 大 ， 漸 漸 會 表 現 出 代 償 症 狀 ， 如 心 跳 快 、 呼 吸 快 ； 最 後 身 體 無 法 維 持 血 行 穩 定 ， 而 使 血 壓 下 降，而 病 患 也 會 表 現 出 其 它 典 型 休 克 的 症 狀（ 表 二 ）
（Ramenofsky, 1993）。
乙 、 出 血 的 代 償 機 制 ：
身 體 對 出 血 的 反 應 為 兩 極 (biphasic)的 ， 第 一 個 階 段 會
表 現 出 交 感 神 經 （sympathetic nerve） 興 奮 的 症 狀 ， 如 心 跳 快 、 周 邊 血 管 阻 力 增 加 等 ， 以 維 持 平 均 動 脈 壓 。 到 了 第 二 個 階 段 則 會 表 現 出 副 交 感 神 經 （ parasympathetic nerve） 之 症 狀 ， 如 心 跳 慢 、 周 邊 血 管 阻 力 降 低 、 低 血 壓 等 。 以 前 認 為 導 致 第 二 個 階 段 和 感 壓 反 射 (baroreflex)不 反 應 有 關 ， 現 在 則 認 為 牽 涉 之 機 轉 不 止 如 此 簡 單 （Ohnishi et al., 1997）。
實 際 上 身 體 代 償 出 血 的 機 制 並 不 只 有 一 種，下 列 都 和 出 血 的 代 償 有 關 ：
1. 交 感 反 射 (sympa thetic reflex) ： 它 通 常 表 現 很 快 ， 30 秒 內 極 能 表 現 出 它 最 大 作 用 ， 能 迅 速 維 持 血 壓 穩 定 。 它 包 括 了 幾 個 不 同 的 反 射 路 徑 ：
A. 感 壓 反 射 ： 血 壓 下 降 會 使 位 於 主 動 脈 弓 （ aortic arch）和頸動脈竇（ carotic Sinus）的受器（ receptor）
放 電 減 少 ， 經 由 位 於 延 腦 （ medulla） 中 樞 ， 使 交 感 神 經 興 奮 ， 抑 制 副 交 感 神 經 ， 使 血 壓 上 升 。
B. 低 壓 反 射 ： 受 器 位 於 左 、 右 心 房 、 肺 動 脈 等 。 出 血 時 會 使 充 填 壓 力 下 降 ， 進 而 使 受 器 放 電 增 加 ， 經 由 交 感 神 經 反 射 ， 使 血 壓 上 升 。
C. 中 樞 神 經 缺 血 反 應 (central nervous system