失血性休克老鼠早期使用昇壓素對血壓及心跳效果之研究; The Effects of Vasopressin on Blood Pressure and Heart Rate of Rats at Early Stage of Hemorrhagic shock
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(2) 誌謝 兩年的研究所生涯即將結束，它代表了研究生涯的開啟 而非結束。回顧這段日子以來，最 感 謝 的 是 指 導 教 授 林 正 介 院 長 ， 從入學以來，我一直是您揮之不去的負擔。院長嚴謹和堅持的態 度，讓我了解到求學問的方法，另一方面您時時細心叮嚀以健康 為主，也讓我感受院長對學生的照顧。其次要感謝的是盧敏吉老 師，這兩年來您亦師亦友的帶領我進入實驗領域，為我的醫學生 涯開啟了另一道門。我也必須向陳卓昇老師致上我的謝意，這兩 年不只借用您的研究室，也獲得他許多關鍵性的指導。感謝陳偉 德所長，從您接任以來一直努力提供我們更優良的研究環境。感 謝楊大羽主任、陳祖裕教授撥冗指導，讓我的論文更臻完善。 生理學科王慧如老師、閔明源老師、蔡 宗統老師、龔志 力老師及黃怡萍老師的教導讓我獲益匪淺，在此誠摯地感謝，也 謝謝您們寬容我偶爾力不從心的表現。 兩年的研究生生涯，感謝很多人幫我負荷了我的壓力。急診 部陳維恭主任全力的支持，各位醫師夥伴的協助，讓我減輕了工 作的壓力；靜宜、美茜、苑菁三位同仁更是我得力的助手；泓汶 同學幫我處理了實驗方面眾多事項，使我能較快進入狀況。衷心 感謝這些工作同伴伴隨我度過求學的日子。 i.
(3) 最後要感謝我的太太宜熹，在我忙碌的時候，他獨自照 顧家中三個小搗蛋，讓我無後顧之憂。最後僅將本研究獻給所有 在這段日子幫助我的人。. ii.
(4) 中文摘要 昇 壓 素（ Vasopressin）已 被 證 實 可 以 改 善 出 血 性 休 克 晚 期及敗血性休克所造成之血管擴張性休克。本實驗在出血性休克 早期使用昇壓素以了解在此時期昇壓素對血壓及脈搏的影響。 實 驗 方 式 是 將 體 重 250 至 350 公 克 的 老 鼠 以 每 分 鐘 每 100 公 克 0.1 毫 升 速 度 放 血 至 平 均 動 脈 壓 30 至 35 毫 米 汞 柱。實驗 組 每 公 斤 體 重 注 射 0.8 I.U. 的 昇 壓 素 ， 對 照 組 給 與 相 等 量 之 生 理 食 鹽 水 ； 兩 組 接 著 在 30 分 鐘 內 給 與 相 當 於 出 血 量 之 生 理 食 鹽 水 。 然後在 5 分鐘內將所抽出之血輸回老鼠體內。 從實驗開始全程紀 錄老鼠的平均動脈壓、動脈收縮壓、動脈舒張壓、脈搏直到開始 輸 血 後 90 分 鐘 ； 接 著 將 未 死 的 老 鼠 傷 口 縫 合 並 放 回 籠 中 以 觀 察 其 存活時間。 實 驗 結 果 發 現 注 射 昇 壓 素 的 老 鼠 血 壓 在 100 秒 時 升 到 最 高 ： 平 均 動 脈 壓 119 ±24.17 毫 米 汞 柱 、 動 脈 收 縮 壓 148 ±25.53 毫 米 汞 柱 、 動 脈 舒 張 壓 104 ±29.87 毫 米 汞 柱 ， 都 有 顯 著 的 差 異 ， 但 是 隨 即 下 降 ； 至 給 藥 後 15 分 鐘 兩 組 已 無 顯 著 差 異 。 兩 組 的 心 跳 並無顯著差異。 實 驗 組 的 三 隻 老 鼠 中 兩 隻 在 輸 血 後 1 小時內死亡；而對照組 則有兩隻老鼠存活。 iii.
(5) 實驗的結論是出血性休克的老鼠早期使用昇壓素 會 短 暫升高老鼠的血壓，但是不影響到脈搏。. 關鍵字 : 昇壓素、休克、出血性休克. iv.
(6) 目錄 誌 謝 --------------------------------------------------------------- - --- i 中 文 摘 要 ---------------------------------------------------------- - iii 目 錄 -------------------------------------------------- - - - - - - - - - - - - - - - - v 表 目 錄 ------------------------------------------------------------- v iii 圖 目 錄 ------------------------------------------------------------ - - ix 符 號 與 縮 寫 ---------------------------------------------------------x 主 文 ---------------------------------------------------------------- --1 I、 前 言 ------------------------------------------------------------ --1 壹 、 本 研 究 重 要 性 --------------------------------------------- --1 貳 、 文 獻 探 討 --------------------------------------------------- -3 貳 之 一 、 休 克 之 概 觀 ----------------------------- - - - - - - - - - -- 3 甲 、 休 克 的 定 義 -------------------------------------------- 3 乙 、 休 克 的 症 狀 ------------------------------------------- 4 丙 、 休 克 的 分 類 ------------------------------------------- 4 丁 、 休 克 的 致 病 機 轉 -------------------------------------- 6 戊 、 休 克 的 病 理 生 理 學 ----------------------------------- 6 貳 之 二 、 出 血 性 休 克 之 概 觀 -------------------------------- 8 甲 、 致 病 機 轉 ----------------------------------------------- - - 9 v.
(7) 乙 、 出 血 的 代 償 機 制 -------------------------------------- 9 丙 、 出 血 性 休 克 分 期 -------------------------------------- 11 丁 、 出 血 性 休 克 的 治 療 ------- - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - 12 貳 之 三 、 昇 壓 素 概 論 ---------------------------------------- 1 3 甲 、 昇 壓 素 的 調 節 ---------------------------------------- 14 乙 、 昇 壓 素 的 作 用 ----------------------------------- - - - - - 15 丙 、 昇 壓 素 的 作 用 機 制 ---------------------------------- 1 6 丁 、 昇 壓 素 使 用 於 急 救 之 研 究 ------------------------- - 17 參、研 究 之 主 題 及 設 計 ----------------------------------------- 19 Ⅱ 、 材 料 --------------------------------------------------------- - - 28 壹 、 實 驗 動 物 --------------------------------------------------- 28 貳 、 試 劑 及 藥 品 ------------------------------------------------ 28 參 、 器 械 及 儀 器 ------------------------------------------------ 29 Ⅲ 、 方 法 -------------------------------------------- - - - - - - - - - - - - - - - 30 壹 、 老 鼠 準 備 --------------------------------------------------- 30 貳 、 實 驗 步 驟 --------------------------------------------------- 31 參 、 資 料 及 統 計 的 分 析 ---------------------------------------- 32 IV、 結 果 ----------------------------------------------------------- 33 V、 討 論 ------------------------------------------------------------ 40. vi.
(8) VI、 參 考 文 獻 ---------------------------------------------------- 45 VII、 英 文 摘 要 ----------- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 53 作 者 簡 歷 ---------------------------------------------------------- 5 5. vii.
(9) 表目錄 表 一 、 休 克 分 類 ------------------------------------------------ 23 表 二 、 出 血 性 休 克 出 血 量 之 變 化 ------------------------------ 24 表 三 、 影 響 vasopressin 分 泌 之 刺 激 -------------------------- 25 表四、 VP 對出血性休克老鼠 SBP、DBP、MAP 及 HR 之影響------ 35. viii.
(10) 圖目錄 圖 一 、 休 克 的 致 病 機 轉 ----------------------------------------- 26 圖二、出血性休克一旦血壓低於臨界點即 發 展 出 不 可 逆 休 克 --------------------------------------- 27 圖 三 、 VP 對出血性休克老鼠收縮壓影響---------------------------- 3 6 圖 四 、 VP 對出血性休克老鼠舒張壓影響---------------------------- 3 7 圖 五 、 VP 對出血性休克老鼠平均動脈壓影響--------------------- -- 3 8 圖六、 VP 對出血性休克老鼠心跳影響------------------------------- 39. ix.
(11) 符號與縮寫 DBP. Diastolic B lood Pressure. 動脈舒張壓. HR. Heart Rate. 脈搏. MAP. Mean Artery Pressure. 平均動脈壓. SBP. Systolic Blood Pressure. 動脈收縮壓. VP. Vasopressin. 昇壓素. x.
(12) I 前言 壹、本研究重要性 出血性休克是緊急醫療體系醫護人員常常要面臨的 挑 戰 。 根 據 Rosemurgy 所 作 之 研 究 ， 到 院 前 死 亡 的 創 傷 病 患 中 ， 出 血 是 最 常 見 的 原 因 ， 約 佔 了 3 0 %（ Rosemurgy et al., 1 9 9 3）。 其 他 臨 床 狀 況 如 上 消 化 道 出 血 、 子 宮 外 孕 等 也 常 導 致 出血性休克。 治 療 出 血 性 休 克 需 要 儘 快 改 善 病 患 的 循 環 狀 態，一旦 血 壓 低 於 臨 界 點 即 會 進 展 至 不 可 能 逆 休 克 （ Guyton, 1996）； Morales 也 證 實 出 血 性 休 克 晚 期 造 成 的 血 管 擴 張 性 休 克 無 法 經 由 昇 壓 劑 （ vasopressor） 克 服 （ Morales et al., 1999）。 以 往 治 療 出 血 性 休 克 常 會 有 無 法 避 免 的 延 誤。因為休 克通常在院外發生，而醫療救助需要從病患送至醫院才開始。 根 據 1992 年 台 北 市 緊 急 救 護 體 系 所 作 之 研 究 ， 病 患 從 報 案 至 送 達 醫 院 約 需 18 分 鐘 （ 胡 勝 川 , 1993）， 如 此 無 法 避 免 之 延 誤 常會造成病患之惡化。 台灣從頒行緊急醫療法後，明訂緊急救護員可以有限度 的在現場施行醫療行為，以使病患能早期得到醫療救助。然而 目前教科書對出血性休克的建議治療方式僅止於大量輸液及 1.
(13) 輸 血 （ R a m e n o f s k y , 1 9 9 3 ; D a v i d , 1 9 9 6）； 對 於 早 期 治 療 ， 尤 其是到院前救護而言，輸血無法立即實施，因此早期治療僅止 於輸液治療。但是以前的研究結果顯示出血性休克早期使用輸 液 治 療 並 無 明 顯 效 益 （ Chudnofsky et al., 1989）。 此 時 也 不 建 議 給 與 昇 壓 劑 以 昇 高 血 壓 （ ATLS, 1993）。 因 此 ， 即 使 緊 急 救 護體系日趨完善，出血性休克病患並未能獲得很立即的治療。 因為輸液治療及輸血在院前治療並不切實際，我們希望 探討其它能使用於院前治療的藥物；這藥物必須能夠很容易經 由緊急救護員施予，而且能夠影響出血性休克預後。經由文獻 探 討 ， 我 們 發 現 在 出 血 性 休 克 老 鼠 早 期 使 用親 腎 上 腺 皮 質 激 素 （ ad r enocorticotrophic hormone， A C T H）可 以 防 止 休 克 惡 化 （ G u a r i n i e t . a l . , 1990）， 但 是 ACTH 並 非 臨 床 上 使 用 之 藥 物，因此無法於實際上幫助病患。另外一個藥物昇壓素 （ v a s o p r e s s i n , V P）， 則 被 證 實 於 不 同 之 休 克 情 況 下 有 正 面 幫 助，而且是一個臨床上常使用之藥物。因此本實驗希望測試 VP 在 出 血 性 休 克 早 期 對 循 環 之 影 響 。 若 有 正 面 效 益 ， 後 續 可 以探討其對器官灌流，預後之影響，若皆有幫助，則配合緊急 救護體系的建立，可以使出血性休克病患能夠於休克早期獲得 影響預後之決定性治療。. 2.
(14) 貳、文獻探討 貳之一、休克之概觀 休 克 並 不 是 一 種 疾 病，而 是 許 多 疾 病 都 可 能 導 致 的 一 個 嚴重狀況。它是臨床 醫師面臨的重大挑戰，因為休克意味著病 患有較高的死亡率及較差的預後；尤其是對急症及重症醫師而 言，休克的預防及治療是他們醫療業務的一大課題。對於醫療 資源而言，大部份的急重症資源其實是用於休克的處置，可見 其重要性。 休 克 的 研 究 始 於 第 一 次 世 界 大 戰 （ David et al., 1 9 9 6）， 至 今 已 有 約 百 年 的 歷 史 ， 發 表 之 論 文 數 以 萬 計 。 然 而 休克仍是現今醫學研究很重要的領域，從不同角度去探討休克 的研究從未中斷。. 甲、休克的定義 休克是一種臨床狀態，它代表身體廣泛的組織無法獲得正 常 所 需 的 血 液 灌 流 （ perfusion）， 因 此 組 織 所 需 的 氧 氣 及 營 養. 3.
(15) 無法運送至組織；這終究會導致細胞傷害。這種傷害早期是可 逆性，但是如果一直維持休克狀態，即會造成細胞的永久性傷 害 （ David et al., 1996; Isse1bacher, 1994; Guyton et al., 1996）。. 乙、休克的症狀 休克的臨床表現和組織因灌流不足引起的功能缺損及 身 體 代 償 機 制 有 關 （ Isse1bacher, 1994; 鄭 , 1999）。 病 患 會 有 頻 脈 （ tachycardia）、 呼 吸 急 促 、 脈 搏 微 弱 、 低 血 壓 、 皮 膚 溼 冷 、 意 識 不 清 、 少 尿 、 代 謝 性 酸 中毒 等 許 多 症 狀 。 另 外 ， 不 同 原因造成之休克通常除上述之共同徵侯外，還有其特有之症 侯 ， 如 ： 心 因 性 休 克 （ cardiogenic shock ） 會 有 肺 水 腫 （ pulmonary. edema ）、 頸 靜 脈 怒 張 （ jugular. vein. engorgement）、 周 邊 水 腫 （ peripheral edema） 等 症 候 。 值得注意的是，雖然血壓是最常用的休克指標之一，然 而因為每個人平常的血壓即差異很大，若未考慮病患之基礎血 壓 ， 而 一 味 使 用 平 均 動 脈 壓 小 於 60 毫 米 汞 柱 為 休 克 的 指 標 ， 會 造 成 嚴 重 的 誤 差 （ Isse1bacher, 1994）。. 丙、休克的分類 4.
(16) 臨 床 上 有 許 多 狀 況 會 導 致 組 織 灌 流 不 足 造 成 休 克。休 克 的分類，亦因各家觀點不同而各有不同，但大致上類似。 Isse1 bacher 將 休 克 分 為 四 大 類 （ 表 一 ） a. 心 因 性 休 克 （ cardiogenic shock） 起 因 於 心 肌 收 縮 表 現 (cardiac systolic performance) 降 低 ， 使 心 搏 量 降 低 而 影 響 心 輸 出 量 （ cardiac output）。 左 心 室 充 填 壓 力 (LV filling pressure)會 上 升，甚致造成肺水腫。 b. 心 外 阻 塞 性 休 克 （ extracardiac obstructive shock） 起因於心肌舒張時，心室因非心臟因素影響而無法充 填，導致心搏出量降低。 c . 低 血 容 性 休 克 （ oligemic shock） 因為失血或大量體液流失造成，會導致心臟填充 （ cardiac refilling）減 少，使心搏量（ stroke volume） 降 低 進 而 影 響 心 輸 出 量 （ cardiac output）。 d. 分 布 性 休 克 （ Distributive shock） 起 因 於 廣 泛 性 週 邊 血 管 阻 力 （ vascular resistance） 降低，使血液積聚於周邊血管，造成靜脈回流減少，使 心搏出量降低。 5.
(17) 實際上，不同的休克原因可以同時存在同一個病患身 上，使情況更形複雜。. 丁、休克的致病機轉 在 前 述 休 克 分 類 中，儘 管 不 同 的 休 克 各 有 不 同 的 原 因 及 機轉，但是前三類休克，最後都會造成心搏量降低而使組織灌 流 減 低 （ 圖 一 ）； 而 在 分 布 性 休 克 ， 約 有 90 % 心 搏 出 量 是 升 高 或 不 變 的 ， 它 是 因 為 周 邊 阻 力 降 低 ， 使 得 平 均 動 脈 壓（ m ean a r t e r i a l p r e s s u r e , M A P） 降 低 ， 使 組 織 灌 流 不 足 造 成 休 克 （ Isse1b a c h e r , 1 9 9 4 ）。. 戊 、 休 克 的 病 理生 理 學 休 克 對 組 織 的 傷 害 最 主 要 為 缺 氧。正 常 的 細 胞 利 用 氧 氣 將 葡 萄 糖 經 由. TCA cycle 糖 解 來 產 生 三 磷 酸 腺 干 酸. （ a d e n o s i ne-tri -phosphate， A T P）， 而 三 磷 酸 腺 干 酸 是 細 胞 能 源 的 來 源 。 一 但 氧 氣 供 應 不 足 ， T CA c y c l e 將 無 法 作 用 ， 細 胞 會 經 由 無 氧 (anaerobic)呼 吸 將 葡 萄 糖 水 解 產 生 三 磷 酸 腺 干 酸 。 此 時 的 最 終 產 物 為 乳 酸 鹽 （ lactate） 而 非 有 氧 呼 吸 的 二 氧 化碳和水；而且這樣的無氧水解產生的三磷酸腺干酸只有正常 的 5 至 10 % 而 已 。 6.
(18) 經由如此的機轉會造成以下結果： A .代 謝 性 酸 中 毒 正常時三磷酸腺干酸會水解成二磷酸腺干酸 （ a d e n o s i ne-d i -phosphate， A D P） 及 磷 酸 根 而 釋 放 出 質 子 （ proton）。 如 果 二 磷 酸 腺 干 酸 變 成 三 磷 酸 腺 干 酸 量不足會使氫離子堆積。另一方面，乳酸鹽亦會結合質 子 產 生 乳 酸 (lactic acid)。 正 常 時 乳 酸 會 經 由 肝 臟 代 謝 產 生 二 氧 化 碳 （ CO 2 ）， 再 經 由 呼 吸 器 官 排 出 ， 此 外 腎 臟亦會代謝乳酸。但是在休克狀況下各器官功能低下， 乳酸之排出就相對困難。當酸中毒嚴重時會降低心臟收 縮力且會使小動脈收縮導致休克惡化。 B. 三 磷 酸 腺 干 酸 量 降 低 三 磷 酸 腺 干 酸 降 低 會 造 成 下 列 後 果 （ 鄭 , 1999）： 1 . 降 低 細 胞 膜 的 鈉 － 鉀 離 子 幫 浦 （ Na -K pump） 活 性，使細胞腫脹。 2 . 使 核 糖 體 （ ribosome ） 脫 離 內 質 網 （ endoplasmic reticulum ）， 使 蛋 白 質 合 成 降 低 。 而 其 中 一 種 a p o p r o t e i n 缺 乏 更 會 造 成 脂 質 （ lipids） 堆 積 。 3 . g l y c o l y s i n 增 加 ， 使 pH 下 降 ， 破 壞 單 位 膜 (unit 7.
(19) m e m b r a n e )， 使 溶 ? 體 （ lysosome） 破 裂 而 釋 出 酵 素 （ enzyme）。 C.細 胞 膜 破 壞 缺 氧 會 藉 由 一 現 仍 未 知 機 制 破 壞 細 胞 膜，導致鈣離子大 量流失，進一步破壞細胞膜。 經由這些不同之機轉，最後的結果是細胞死亡。一旦 生 命 器 官 （ v i t a l o r g a n） 發 生 大 量 的 細 胞 死 亡 ， 休 克 便 會 變 成 不可逆的。這種不可逆的觀念相當重要，因為它強調休克若能 早期預防及治療，對預後會有非常重要之影響。因此引發我們 利 用 老 鼠 來 實 驗 如 何 在 休 克 早 期 介 入 醫 療 救 助，以預防因不可 逆休克而導致的死亡的想法。 因為休克原因很多，而且差異很大；本研究主要針對 出血性休克。. 貳之二：出血性休克概觀 出血性休克是休克中最被廣泛研究的，歷經幾次戰爭如 第一次世界大戰、越戰、韓戰等，都對出血性休克的研究提供 很 大 的 進 展 （ David et al., 1996）。 出 血 性 休 克 的 處 置 是 創 傷 8.
(20) 病患急救最大的挑戰；在一項送達醫院前即死亡的創傷病患病 例 研 究 ， 出 血 是 最 常 見 原 因 ， 約 佔 三 分 之 一（ Rosemurgy et al., 1 9 9 3）。 而 非 創 傷 病 患 則 以 消 化 道 出 血 、 大 血 管 破 裂 及 肝 癌 破 裂等狀況最常見；往往也需要良好的照護和急救，以維護病患 之生命。 甲、致病機轉： 出 血 會 使 循 環 的 充 填 壓 力 降 低 ， 使 靜 脈 回 流 （ venous r e t u r n） 下 降 ， 進 而 使 心 臟 搏 出 量 降 低 ， 而 導 致 組 織 血 液 灌 流 不 足 引 起 休 克 （ D a vi d e t a l . , 1 9 9 6 ; I s s e 1bacher, 1994; Guyton et al., 1996）。 病患出血量的多寡會決定休克嚴重度。當出血量不多 時，身體可以代償，此時只有輕微徵候，如呼吸加速、脈寬 （ pulse pressure） 變 窄 而 已 ； 隨 著 流 失 血 量 大 ， 漸 漸 會 表 現 出代償症狀，如心跳快、呼吸快；最後身體無法維持血行穩定， 而 使 血 壓 下 降，而 病 患 也 會 表 現 出 其 它 典 型 休 克 的 症 狀（ 表 二 ） （ Ramenofsky, 1993）。. 乙、出血的代償機制： 身 體 對 出 血 的 反 應 為 兩 極 ( b i p h a si c )的 ， 第 一 個 階 段 會. 9.
(21) 表 現 出 交 感 神 經 （ sympathetic nerve） 興 奮 的 症 狀 ， 如 心 跳 快、周邊血管阻力增加等，以維持平均動脈壓。到了第二個階 段 則 會 表 現 出 副 交 感 神 經 （ parasympathetic nerve） 之 症 狀 ， 如心跳慢、周邊血管阻力降低、低血壓等。以前認為導致第二 個 階 段 和 感 壓 反 射 ( b a r o r e f l e x )不 反 應 有 關 ， 現 在 則 認 為 牽 涉 之 機 轉 不 止 如 此 簡 單 （ Ohnishi et al., 1997）。 實 際 上 身 體 代 償 出 血 的 機 制 並 不 只 有 一 種，下 列 都 和 出 血的代償有關： 1. 交 感 反 射 (sympa t h e t i c r e f l e x ) ： 它 通 常 表 現 很 快 ， 30 秒 內 極 能 表 現 出 它 最 大 作 用 ， 能 迅 速 維 持 血 壓 穩 定 。 它包括了幾個不同的反射路徑： A . 感 壓 反 射 ： 血 壓 下 降 會 使 位 於 主 動 脈 弓 （ aortic a r c h）和頸動脈竇（ carotic Sinus）的受器（ receptor） 放 電 減 少 ， 經 由 位 於 延 腦 （ medulla） 中 樞 ， 使 交 感 神 經興奮，抑制副交感神經，使血壓上升。 B. 低 壓 反 射 ： 受 器 位 於 左 、 右 心 房 、 肺 動 脈 等 。 出 血 時會使充填壓力下降，進而使受器放電增加，經由交 感神經反射，使血壓上升。 C.. 中 樞 神 經 缺 血 反 應 (central nervous system 10.
(22) ischemic response)： 這 是 較 強 的 交 感 神 經 刺 激 ， 休 克 時因為腦內二氧化碳堆積及缺氧刺激而表現交感神經 反 射 。 它 通 常 需 於 血 壓 較 低 時 (小 於 50 毫 米 汞 柱 )才 會 表現。 經由交感反射會導致小動脈、靜脈收縮及心臟作用 增強，最終結果是使血壓上升。 2 . 血 管 緊 縮 素 （ A n g i o t e n s i n）： 由 腎 臟 分 泌 ； 當 休 克 時 它會使週邊動脈收縮，並使腎臟增加鈉離子和水吸收以增 加體液。它通常需較長反應時間。 3.昇 壓 素 ： 休 克 時 會 刺 激 腦 下 腺 （ pituitary gland） 後 葉 分 泌 V P， 它 會 增 加 腎 臟 的 水 分 再 吸 收 。 高 劑 量 的 VP 會 有血管收縮作用，但一般生理濃度下則無作用。 4.Reverse stress relaxation of the circulatory system： 當血量降低時，附近的血管會收縮，將血液送回循環內。 這些代償有快有慢，強弱亦不一，但是其主要目的 是在維持一個穩定的血壓。 丙、出血性休克分期 11.
(23) 經由上述的代償機制作用，輕微出血可以獲得很好代 償，一但超出代償機制，休克將會惡化。臨床上出血性休克分 成 三 期 （ Guyton et al., 1 996）： 1 .代 償 期 （ compensative s t a g e）： 病 患 可 以 很 好 代 償 ， 不 需 要 治療即能恢復良好。 2 .進 展 期 (progressive stage)： 若 不 處 理 則 休 克 會 惡 化 而 導 致 死亡。 3 .不 可 逆 期 (i rrev er sible stage)： 一 但 休 克 進 入 此 階 段 ， 則 任 何治療都無法改變休克的病程，拯救病患。 出血性休克之可不可逆只有一線間，當出血超過一臨 界 點 （ c r i ti cal point）， 即 使 只 超 一 點 點 都 會 使 休 克 由 代 償 變 成 進 展 期 （ 圖 二 ）。. 丁、出血性休克的治療 因 為 出 血 休 克 的 原 因 是 因 為 充 填 壓 力 不 夠，因 此 最 重 要 的治療是輸液的補充，使左心室填充的壓力上升，增加心輸出 量。然而因為氧氣及營養的運送都需要血液運送，因此嚴重的 12.
(24) 出血性休克需要輸血。 雖 然 如 上 述 出 血 性 休 克 代 償 機 制，人 體 對 出 血 初 步 之 代 償目標為升高血壓；而且有人認為含甲型腎上腺素藥物（α -a d r e n e r g i c a g e n t s） 會 使 腸 繫 膜 （ mesenter y） 靜 脈 和 小 靜 脈 收 縮 使 將 近. 30 %. 血 液 進 入 體 循 環 中 而 稱. 為 ”autotransfusion”（ Reilly et al., 2001）。 但 是 臨 床 上 休 克 早 期 並 不 建 議 使 用 昇 壓 劑 (Ramenofsk y , 1 9 9 3 )； 原 因 是 因 為 腎 上 腺 素 藥 物 對 於 各 器 官 的 血 管 收 縮 作 用 強 弱 不 同，會造成灌 流 不 均 勻 ， 尤 其 會 影 響 生 命 器 官 灌 流 ， 使 預 後 更 差 (David, 1 9 9 6 )。 一旦出血性休克到了不可逆期，血管反而會擴張，此時 輸液並不能改善休克狀況，昇壓劑在此狀況效果也差；但是 Morales 發 現 VP 在 此 時 期 可 以 明 顯 改 善 出 血 晚 期 造 成 之 不 可 逆 性 休 克 ( M o r a l e s e t a l . , 1 9 9 9 )。 基 於 以 上 的 發 現 ， 我 們 希 望 能 了 解 VP 對 出 血 性 休 克 的 影 響 ， 尤 其 在 休 克 早 期 是 否 能 對 休 克進展有否幫助。. 貳之三、昇壓素概論 13.
(25) VP 是 由 腦 下 腺 後 葉 分 泌 的 激 素 ， 它 是 一 種 多 胜 ( p o l y p e p t i d e )， 共 有 ９ 個 胺 基 酸 ( a m i n o a c i d )， 分 子 量 約 1000 （ Aldrete et al., 1966; Ganong, 1995） 。 大 部 份 哺 乳 動 物 的 VP 第 八 個 位 置 為 arginin， 化 學 式 如 下 ： C y s -Tyr -Phe-G l n-A s n -Cys-P r o- A r g -GlyNH3. 但 是 少 部 份 哺 乳 動 物 如 豬 ， 則 分 泌 8-L y s i n e V P（ L V P）。 臨 床 上 已 有 合 成 之 8-A r g V P 藥 品 ， 是 由 PARKE -DAVIS 藥 廠 出 品，商品名為. Pitressin ® ， 現 被 廣 泛 用 於 食 道 靜 脈 曲 張. (esophageal varices) 破 裂 造 成 之 出 血 。 近 幾 年 對 於 V P 的 研 究很多，多注重其於急救方面之作用。. 甲 、 VP 的 調 節 VP 由 腦 下 垂 體 後 葉 分 泌 ； 腦 下 腺 後 葉 主 要 是 由 來 自 下 視 丘 (hy p o t h a l am us) 之 視 上 核 (supraoptic nucleus)及 腦 室 旁 核 (paraventricl e nucleus)之 神 經 元 的 軸 突 所 組 成 。 當 這 些 神 經 元 受 到 刺 激 ， 則 VP 會 直 接 分 泌 至 血 管 內 ， 再 送 至 目 標 器 官 （ target organ） 產 生 作 用 ， 因 此 VP 被 稱 為 神 經 激 素 ( N e u r o-hor mone) 。 正 常 人 血 中 的 V P 濃 度 約 3 . 3 ± 0.36. 14.
(26) p g / m l。 1. VP 分 泌 的 控 制 ： 影 響 VP 分 泌 之 主 要 因 素 為 滲 透 壓 改 變 及 容 積 效 應 ， 其 它 還 有 許 多 因 素 會 影 響 VP 之 分 泌 ， 包 括 痛 、 情 緒 、 運 動 、 及 許 多 藥 物 等 （ 表 三 ）。 出血時，會經由位於大靜脈、左、右心房、心室及肺 動 脈 的 低 壓 受 器 而 使 V P 分 泌 增 加（ Ganong, 1995; Wang et al., 1988） ，另 外 亦 會 經 由 血 管 緊 縮 素 Ⅱ 使 V P 分 泌 增 加。根 據 1970 年 Errington 以 狗 所 作 之 出 血 性 休 克 實 驗 的 結 果，V P 在 出 血 5 分 鐘 後 由 基 礎 的 1 4 . 5 ± 1.8 uu/ml 迅 速 上 升 至 7 1 3 ± 119 u u / m l（ Errington et al., 1972） 2. VP 的 代 謝 ： V P 會 很 快 在 肝 臟 及 腎 臟 代 謝 掉 ， 狗 的 半 衰 期 （ half t i m e） 約 為 5.2 分 鐘 （ Errington et al., 1972）； 但 是 正 常 人 的 生 物 半 衰 期 (biological half time)約 為 18 -24 分 鐘 （ Ganong, 1995; Forrest et al., 2 0 0 1）。. 乙 、 VP 的 作 用 ： VP 在 人 體 最 主 要 的 生 理 作 用 是 增 加 腎 臟 遠 端 腎 小 管. 15.
(27) （ distal tubules） 及 集 尿 管 （ collecting duct） 的 通 透 性 ， 使 水分進入腎錐的高張間質中，造成水分再吸收，導致體液有效 滲 透 壓 下 降 （ Aldrete et al., 1966; Ganong, 1995; Forrest, 2001）。 正 常 個 體 循 環 中 內 生 性 VP 並 不 影 響 血 壓 。 但 是 腎 上 腺 （ a d r e n a l g l a n d） 功 能 低 下 時 ， 用 藥 物 阻 斷 V P 作 用 會 使 血 壓 下 降 （ Schwartz et al., 1983）， 可 見 在 其 他 維 持 血 壓 穩 定 的 系 統 有 問 題 時 ， VP 有 他 的 功 用 。 高 劑 量 的 VP 是 一 種 很 強 的 昇 壓劑。它的昇壓效果主要經由血管床的平滑肌收縮，尤 其是微 血管、小動脈及小靜脈，而使全身血管阻力增加。這種收縮能 力不會被交感神經阻斷劑阻斷，亦不會因神經切除而改變 （ A l d r e t e e t a l . , 1 9 6 6 ;）。 丙 、 VP 的 作 用 機 制 ： 已 知 V P 有 3 種 受 器 ： V1 A 、 V 1 B 和 V 2。 血 管 收 縮 主 要 經 由 V1A 受 器 ， 而 V1B 受 器 則 在 腦 下 腺 前 葉 內 媒 介 V P 引 起 的 親 腎 上 腺 皮 質 激 素（ ad ren o c o r t i c o t r o p h i c h o r m o n e， A C T H） 分 泌 增 加 。 V 2 受 器 主 要 作 用 為 腎 臟 之 水 分 再 吸 收 （ Ganong, 1995）。 VP. 受 器 受 刺 激 會 增 加 16. inositol. phosphate. 及.
(28) diacylglycerol 濃 度 而 增 加 細 胞 內 鈣 離 子 濃 度 ， 進 而 使 血 管 收 縮 (圖 三 )。 但 是 VP 也 會 經 由 一 氧 化 氮 路 徑〔 Nitric oxide（ N o） p a t h w a y〕使 腎 臟 、 肺 臟 、 腸 繫 膜 及 腦 循 環 之 血 管 擴 張（ Forrest e t a l . , 2 0 0 1 ; S u z u k i e t a l . , 1 9 9 3 ; E v o r a e t a l . , 1 9 9 3 ）。. 丁 、 VP 使 用 於 急 救 之 研 究 ： 1970 年 代 Ericsson 即 曾 經 探 討 V P 在 狗 的 出 血 性 休 克 模 式 下 之 器 官 灌 流 情 形 （ Ericsson, 1972）。 同 時 期 Selkurt 也 證 明 VP 可 以 升 高 出 血 性 休 克 猴 子 的 血 壓（ Selkurt, 1973）。 但 此 方 面 後 續 並 無 繼 續 之 研 究 。 一 直 到 了 1992 年 Lindner 發 現 經 過 心 肺 復 甦 術 （ cardiopulmonary resuscitation） 後 恢 復 自 發 性 心 跳 （ return of spontaneous circulation） 的 患 者 體 內 V P 之 濃 度 較 未 能 恢 復 心 跳 者 高 （ Lindner et al., 1996）， 開 啟 了 最 近 一 波 關 於 VP 的 研 究 。 後 來 許 多 研 究 也 證 明 在 心 跳 停 止 時，V P 對 急 救 之 預 後 有 幫 助（ Achleitner et al., 2000; Krismer et al., 2000 & 2001; Mayr et al., 2001; Morris et al., 1997; V o e l c k e l e t a l . , 2 0 0 0 ; w e n z e l e t a l . , 1 9 9 9 & 2 0 0 0 ）； 而 動 物 研 究 也 證 實 V P 在 心 肺 復 甦 術 時 會 增 加 腦 、 心 臟 之 灌 流（ Lindner et al., 1995; Morris et al., 1997; Prengel et al., 1996; Wenzel e t a l . , 1 9 9 9 & 2 0 0 0 ）， 相 信 這 和 其 心 肺 復 甦 術 時 作 用 有 關 。 目 17.
(29) 前 由 美 國 心 臟 醫 學 會 所 主 導 之 高 級 心 臟 救 命 術 （ guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency c a r d i o v a s c u l a r c a r e）也 正 式 將 VP 列 為 心 室 顫 動（ ventricular f i b r i l l a t i o n） 之 急 救 用 藥 。 至 於 休 克 方 面 ， Landry 及 Holmer 都 曾 在 血 管 擴 張 性 休 克（ vasodilation shock）的 病 患 使 用 VP， 結 果 有 正 面 效 果 ， 病 患 之. MAP 上 升 、 尿 量 增 加 ， 而 且 使 用 兒 茶 酚 胺. （ catechola mines）之量降低（ Holmes et al., 2001; Landry et a l . , 1 9 9 7 ）。 至 於 出 血 性 休 克 部 分：實 驗 顯 示 出 血 的 老 鼠 在 血 壓 下 降 程 度 相 同 下 ， 尿 崩 （ diabetes insipidus） 老 鼠 出 血 量 較 正 常 老 鼠 少 （ Machuganska, 1986）， 顯 見 內 生 性 V P 會 影 響 對 出 血 的 代 償 。 在 1999 年 時 Morales 利 用 狗 出 血 後 期 引 發 之 不 可 逆 性 休 克 來 證 實 VP 對 出 血 性 休 克 後 期 之 血 管 擴 張 性 休 克 有 療 效 （ Morales et al., 1999）。 而 Voelckel 則 使 豬 出 血 至 休 克 後 再 引 發 心 室 顫 動 ， 證 明 VP 用 於 此 時 之 急 救 時 恢 復 自 發 性 心 跳 有 正 面 效 果 （ V o e l c k e l e t a l . , 2 0 0 0 ）。 至 於 出 血 性 休 克 早 期 之 研 究 ， 並 無 討 論 其 預 後 方 面 之 論 文 發 表 。 但 是 Ericsson 發 現 狗 引 發 出 血 性 休 克 後 再 給 予 VP 時 ， 器 官 之 灌 流 比 例 雖 會 改 變 ，. 18.
(30) 有增有減：如心臟、胰臟、胃是增加，而腎、肝、腦、繫腸是 降低的；但是因為整體之心輸出量是增加的，因此整體之灌流 量 是 增 加 的 （ Ericsson, 1972）。 雖 然 此 研 究 並 未 探 討 預 後 ， 但 其 結 果 暗 示 出 血 性 休 克 時 給 於 VP 應 該 可 以 阻 止 休 克 的 惡 化 。. 參、研究之主題及設計 本研究以老鼠為實驗動物，將老鼠放血引發出血 性 休 克 ， 並 在 休 克 早 期 注 射 V P； 藉 此 實 驗 以 了 解 出 血 性 休 克 早 期 使 用 VP 能 否 影 響 老 鼠 的 循 環 狀 態 。 老鼠出血性休克模式大略可以分成控制性出血， 例 如 Guarini 的 模 式 （ Guarini et al., 1990）； 或 是 非 控 制 性 出 血 ， 如 Capone 的 模 式 （ Capone et al.,1995）。 但 是 即 使是同一類型出血方式，不同的實驗設計有很多不同控制 因素如：出血嚴重度、時間、急救方式等，因此結果亦不 同。 實 驗 設 計 主 要 根 據 Guarini 的 老 鼠 模 式 加 以 修 改 （ Guarini et al.,1990）， 以 合 乎 臨 床 出 血 性 休 克 急 救 之 過 程。 我們將出血性休克分成三個時期： 19.
(31) 出血期. à 院前救護期. à. 院內救護期. 出血期時我們將採用固定速度將老鼠血液經由股 靜 脈 抽 出 直 至 其 血 壓 維 持 至 35 -40 毫 米 汞 柱 。 出 血 期 一 項 重要因素是出血嚴重性，根據圖二，我們希望找到出血性 休 克 會 進 展 至 不 可 逆 休 克 的 臨 界 點 。首 先 我 們 根 據 Cuarini 之 老 鼠 模 式 ， 將 目 標 MAP 定 於 20~25 mmHg 做 了 預 備 實 驗 ， 結 果 兩 組 之 老 鼠 皆 無 法 活 超 過 10 分 鐘 （ 資 料 未 附 ）， 因 此 我 們 重 新 調 整 目 標 之 M A P。 最 後 我 們 將 出 血 期 的 目 標 M A P 定 於 30~35 mmHg， 也 得 到 較 滿 意 的 資 料 。 院 前 救 護 期 我 們 停 止 放 血 ， 給 予 VP 及 生 理 食 鹽 水 （ normal saline; NS）， 以 符 合 院 前 救 護 能 做 到 的 醫 療 救 助。 院前救護期時間根據以前台北市之資料，病患從 報 案 至 送 達 醫 療 院 所 需 要 18 分 鐘 （ 胡 , 1993）， 加 上 醫 療 所 需 之 時 間 大 約 為 30 分 鐘 ， 因 此 將 實 驗 的 院 前 救 護 期 時 間 定 於 30 分 鐘 。 這 個 時 期 我 們 經 由 靜 脈 注 射 每 公 斤 0.8 I.U.的 V P。 V P 的 主 物 半 衰 期 為 18~24 分 鐘 ， 而 且 院 前 救 護 時 點 滴 持 續. 20.
(32) 注射不易施行，因此使用直接快速注射較為合理。另外， 因為沒有其他類似出血性休克研究可以參考，而且考慮休 克時需要很快終止病程惡化，所以採用的劑量是以前實驗 認為高劑量之濃度，希望能很快達到效果。 兩 組 老 鼠 在 院 前 救 護 期 都 給 予 相 當 於 出 血 量 之 NS 點 滴 注 射 。 出 血 時 建 議 之 輸 液 量 為 出 血 量 之. 3 倍. （ Ramenofsky, 1993）， 但 是 以 前 的 研 究 結 果 顯 示 出 血 性 休 克 早 期 使 用 輸 液 治 療 並 無 明 顯 效 益 （ Chudnofsky et Al., 1989）， 而 且 實 驗 後 續 會 將 抽 出 之 血 注 射 回 去 ， 為 了 避 免 輸 液太多影響老鼠循環，因此選擇使用 1 倍量之輸液注射。 在 院 內 救 護 期 ， 我 們 將 老 鼠 體 內 抽 出 的 血液 很 快 輸 回 老鼠體內，以回復老鼠循環血量。這樣的模式符合現在急 救的模式，我們會儘快大量輸血以維持病患之循環穩定。 雖 然 院 前 救 護 期 已 給 了 NS，但 是 NS 會 從 血 管 往 組 織 移動，因此輸血後並無液體量太多的問題。實驗中亦無因 液體量太多，而經由感壓反射造成之心搏過慢問題。 實 驗 中 以 老 鼠 動 脈 收 縮 壓 （ S B P ）、 動 脈 舒 張 壓 （ D B P）、 平 均 動 脈 壓 （ M A P） 及 脈 搏 （ HR） 作 為 評 估 老 鼠循環系統狀態之主要評估變數。 21.
(33) 老 鼠 經 過 院 內 救 護 期 監 測 150 分 鐘 後 ， 再 將 老 鼠 傷 口 縫合繼續觀察存活情況。 實驗步驟如下圖：. 實驗組. 控制組. 出血期︵ 30 min. ︶ 院前救護期 ︵ 30 min. ︶. 放血（0.1 ml/ 100 gm/min）， 然後維持 MAP 30-35 mmHg. 放血（0.1 ml/ 100 gm/min）， 然後維持 MAP 30-35 mmHg. 記錄 MAP, SBP, DBP, HR. 1. VP 0.8 I.U./Kg 靜脈快速 注射 2. 等同出血量之 NS 注射 30 分鐘. 1. 等同出血量之 NS 注射 30 分 鐘. 記錄 MAP, SBP, DBP, HR. 院內救護期︵ 90. 將血液於 5 分鐘輸回. 將血液於 5 分鐘輸回. 記錄 MAP, SBP, DBP, HR. 縫合傷口. 縫合傷口. 觀察期. 老鼠存活. 22.
(34) 表一 休克分類 CARDIOGENIC SHOCK Myopathic (reduced systolic function) Acute myocardial infarction Dilated cardiomyopathy Myocardial depression in septic shock Mechanical Mitral regurgitation V e n t r i c u l ar Septal defect LV outflow obstruction (aortic stenosis, idiopathic hypertrophic subaortic stenosis) Arrythmia EXTRACARDIAC OBSTRUCTIVE SHOCK Pericardial tamponade Constrictive pericarditis Pulmonary embolism (massive) Severe pulmonary hypertension (prim a r y o r E i s e n m e n g e r ) Coarctation of the aorta OLIGEMIC SHOCK Hemorrhage Fluid depletion DISTRIBUTIVE SHOCK Septic shock Toxic products. e.g. overdose Anaphylaxis Neurogenic shock Endocrinologic shock. S o u r c e : A d a p t e d f r o m Parker a n d P a r r i l l o. 23.
(35) 表二 出血性休克出血量之變化 Class I. Class II. Class III. Blood loss Up to 750 7 5 0 – 1500 1 5 0 0 – 2000 (mL) Blood loss Up to 15 – 30% 30 – 40% (%BV) 15% Pulse rate > 100 > 120 Pulse < 100 Normal Decreased p r e s s u r e ( m m Normal Decreased Decreased Hg) Normal or Respiratory increased 2 0 – 30 3 0 – 40 rate 14 – 20 Urine output 2 0 – 30 5 – 15 (mL/hr) > 30 CNS/Mental Mildly Anxious status Slightly anxious and anxious confused Fluid Crystalloid C r y s t a l l o i d replacement Crystalloid and blood (3:1 rule). Adapted from ATLS, 1993. 24. Class IV > 2000 > 40% > 140 Decreased Decreased > 35 Negligible Confused and lethargic Crystalloid and blood.
(36) 表三 影響分泌的刺激 Vasopressin 分 泌 增 加. Vasopressin 分 泌 減 少. 血漿的有效滲透壓增加. 血漿的有效滲透壓減少. 細胞外液量減少. 細胞外液量增加. 痛 、 情 緒 、 壓 力 、 運 動 、 噁 心 、酒 精 Butorphanol, oxilorphan. 嘔吐、站立 Morphine, Nicotine, barbiturates Chlorpropamide, clofibrate, carbamazepine Angiotensin II. Adapted from Ganong, 1995. 25.
(37) 圖一 休克的致病機轉 Oligemic. Extracardiac obstructive. Cardiogenic. Fluid loss Hemorrhage. Pericardial tamponade. Myocardial injury or necrosis. Reduced preload. Reduced filling. Reduced systolic performanc. Distributive. Myocardial dysfunction. Decreased systemic vascular resistance. High or normal cardiac output. Low cardiac output. Decreased mean arterial pressure. Maldistribution of blood flow in microcirculation. shock. Multiple organ system failure. Adapted from Isselbacher, 1994. 26.
(38) 圖 二 出血性休克一但血壓低於臨界點及發 展出不可逆休克. Adapted from Guyton, 1996. 27.
(39) Ⅱ：材料 壹、實驗動物 動 物 品 種 ： 無 特 別 致 病 原 ， 雄 性 Spraque-Dawley rat (S-D rat) 動物來源：國家實驗動物繁殖及研究中心 動 物 體 重 ： 介 於 250 至 350 公 克 飼 養 環 境 ： 空 調 房 間 ， 溫 度 維 持 在 22℃ 左 右 ， 相 對 濕 度 約 為 5 5 %左 右 ， 半 日 照 環 境 ， 自 由 飲 水 及 餵 食 標 準的大白鼠飼料。. 貳、試劑及藥品： （ Arg 8 ） -Vasopressin Aqueous solution 100 I.U./ml ( S i g m a , S t L O U I S , U S ) — 以 純 水 稀 釋 成 1 I.U./ml Pentobarbital Sodium Salt (TCI, 東 京 都 , 日 本 ) — 以 純 水 稀 釋 成 50 mg/ml Heparin Sodium 500 I.U. /ml (B. Bra un, Melsungen, G e r m a n y )--- 使 用 時 以 生 理 食 鹽 水 稀 釋 成 2500 I.U./ml Normal Saline Garamyin 藥 膏 28.
(40) 參、器械及儀器： 壓 力 轉 能 器 （ pressure transducer） 及 放 大 器 （ transducer amplifier ， Model NO. 13 -4615 -5 2 , G o u l d）、 8 頻 道 記 錄 器（ TA -1 1 , G o u l d） 、 靜 脈 注 射 器（ IV pump， Model 1 2 0 0 , K d S c i e n t i f i c）、 剪 刀 、 鑷 子 、 持 針 器 、 棉 線 、 縫 合 針 、 解剖器械置 物盤、解剖手術板、手套、膠帶、棉球、口罩、磅 秤 、 針 筒 、 polypropylene catheter（ PE -50, 0.58 mm inner diameter ）、 血 管 夾 。. 29.
(41) Ⅲ：方法 壹、老鼠準備： 實驗前一天給予大白鼠空腹，但不禁止喝水。實驗當天 先 將 老 鼠 稱 重 ， 確 定 介 於 250 -350 公 克 之 間 。 老 鼠 給 予 pentobarbital (50 mg/ml)每 公 斤 50 mg 腹 腔 注 射 。 待 老 鼠 無 法動彈後，將其腹部朝上置於解剖手術盤中，將頭部及四肢固 定。老鼠可自行呼吸空氣而不需使用呼吸器。首先將左側腹股 溝皮膚剪開，再用鑷子將肌肉分離，露出裏面股動脈、股靜脈 及神經。將股動脈小心與其它組織分離後，以潮溼之棉球覆蓋 傷口上面。依同樣方式剪開右側腹股溝皮膚，分離組織後，分 出右側股靜脈，再用潮溼棉球覆蓋傷口上。小心將左側股動脈 分 離 出 來 ， 將 藥 匙 至 於 其 下 ， 使 它 躺 臥 藥 匙 上 。 使 用 18 號 針 頭 ， 將 股 動 脈 刺 一 小 洞 ， 然 後 將 PE -50 導 管 置 入 其 中 約 至 左 側 腸 骨 動 脈 位 置 ， 確 定 回 血 後 經 由 導 管 注 射 heparin (1:2500)， 每 1 公 克 1I.U.。 將 導 管 固 定 後 ， 傷 口 上 覆 蓋 潮 溼 棉 球 。 依 同 樣 方 式 將 PE -50 導 管 置 入 右 側 股 靜 脈， 並 深 入 下 腔 靜 脈 位 置 。 將動脈導管連接至壓力轉能器，再經放大器將訊號放大，此動 脈 波 訊 號 經 訊 號 轉 換 可 紀 錄 M A P、 S B P、 D B P、 HR， 再 連 結. 30.
(42) 至 8 頻道記錄器同步記錄。 實驗結束後若老鼠未死亡，則首先將右側股靜脈之 PE -50 抽 離 ， 將 血 管 結 紮 ， 將 Garamyin 藥 膏 均 勻 塗 抹 於 傷 口 上再用棉線將傷口縫合。依同樣的方式將左側傷口縫合。等老 鼠醒來後，將其置於籠內提供飲水及食物，並每小時觀察其是 否存活。. 貳、實驗步驟： 老 鼠 由 右 側 股 靜 脈 以 每 分 鐘 每 100 公 克 0 . 1 m l 速 度 抽 血 至 針 筒 內 ， 直 至 老 鼠 M A P 下 降 至 30 -35 m m H g。 接 著 ， 不 定 時 抽 血 以 維 持 M A P 在 此 範 圍 內 ， 直 到 開 始 放 血 後 30 分 鐘 。 實 驗 組 老 鼠 接 著 由 股 靜 脈 給 與 每 公 斤 0.8 I.U. VP (1 I.U./ml) 注射後，再給與生理食鹽水注射，將藥物迅速推入老鼠循環 中 ； 總 共 之 液 體 量 為 0.5 毫 升 。 控 制 組 老 鼠 則 由 股 靜 脈 給 與 0.5 毫升生理食鹽水注射。兩組老鼠接著用靜脈注射器以固定速度 在 30 分 鐘 內 給 予 出 血 1 倍 量 之 生 理 食 鹽 水 。 30 分 鐘 後 ， 將 抽 出之血液在 5 分鐘內經股靜脈輸回老鼠體內；老鼠繼續紀錄到 開 始 輸 血 後 90 分 鐘 ， 再 接 受 縫 合 手 術 ， 並 繼 續 觀 察 其 存 活 時 間。實驗時間紀錄老鼠之平均 動脈壓、動脈收縮壓、動脈舒張. 31.
(43) 壓及脈搏，以作為比較依據。. 參 、 資 料 及 統 計 的 分 析 （ Data and statistical a n a l y s i s ）： 本 研 究 中 實 驗 資 料 的 統 計 數 據 以 平 均 值 ±標 準 差 (mean ± s t a n d a r d d e v i a t i o n , μ ± s . d . )表 示 。 兩 組 之 連 續 變 數 以 S t u d e n t ’s t-test 來 作 比 較 。 所 有 比 較 結 果 ， 以 p-v a l u e 小 於 0.05 ( p < 0 . 0 5 )才 被 視 為 有 統 計 上 的 意 義 。. 32.
(44) I V： 結 果 實 驗 組 和 對 照 組 各 有 三 隻 老 鼠 ； 體 重 各 為 330 ± 26.41， 325 ± 5 公 克 ( p = 0 . 7 6 4 )無 顯 著 差 異 。 開 始 實 驗 時 兩 組 基 本 之 M A P、 S B P、 D B P、 HR 亦 無 顯 著 差 異 （ 表 四 ）。 兩 組 經 過 30 分 鐘 放 血 後 ， M A P 各 為 3 4 ± 1.15， 3 3 ± 0.58 mmHg (p < 0.25)， 而 S B P、 D B P、 H R 亦 無 顯 著 差 異 。 兩 組 之 出 血 量 都 是 每 100 公 克 2.17 ± 0 . 0 6 m l。 實驗組給藥後，血壓迅速上昇（圖三至五） 。 MAP 最 高 時 是 在 給 藥 後 1 0 0 秒 時 ， 為 119.67 ± 24.17 mmHg， 上 升 了 8 5 . 3 3 ± 23. 12 mmHg ； 而 S B P、 D B P 也 分 別 上 升 99.00 ± 28.84， 80.33 ± 2 5 . 7 2 mmHg； 這 時 HR 只 有 很 輕 微 的 變 化 輻 度 為 -2 0 ± 20.98 / m i n。 實 驗 組 給 藥 後 ， M A P、 S B P、 D B P 上 升 至 極 大 值 即 緩 慢 下 降 ， 但 是 直 到 輸 血 前 M A P 都 可 維 持 在 60 mmHg 以 上 。 控制組在生理食鹽水點滴持續注射後血壓呈現緩慢上 升 。 因 此 兩 組 除 了 在 給 藥 後 10 分 鐘 內 血 壓 有 顯 著 差 異 外 ， 之 後 M A P、 S B P、 D B P 都 無 顯 著 差 異 ； 到 了 輸 血 前 實 驗 組 和 控 制 組 之 M A P 各 為 7 6 ± 29.50， 7 0 ± 22.91 mm Hg 已 趨 近 一 致。 33.
(45) 輸 血 以 後 兩 組 M A P、 S B P、 D B P 更 沒 有 明 顯 差 異 。 兩 組 的 HR 都 隨 著 放 血 量 增 加 而 下 降 （ 圖 六 ）， 而 到 達 最 大 放 血 量 時 HR 亦 到 達 最 低 點 (376 ± 3 2 . 5 6，312 ± 72.86 m m H g )。 實 驗 組 給 過 V P 後 HR 短 暫 降 得 更 低 ， 但 隨 即 緩 慢 上 升 。 兩 組 的 HR 後 續 並 無 明 顯 差 異 。 實 驗 組 雖 然 血 壓 上 升，但 是 有 2 隻 老 鼠 在 輸 血 後 一 個 小 時死亡；而控制組老鼠 2 隻存活至實驗結束。老鼠在急性期未 死 亡 者 ， 存 活 時 間 都 可 以 超 過 一 週 以 上 (數 據 未 附 )。. 34.
(46)
(47) 表四 SBP. 時間點 (分鐘) base. VP 對出血性休克老鼠 SBP、DBP、MAP 及 HR 之影響. 實驗組. 控制組. 131±25.32 143±7.57. DBP. MAP. p-value. 實驗組. 控制組. p-value. 0.45. 89±26.10. 99±1.15. 0.54. 實驗組. 控制組. 105±27.30 116±3.21. HR p-value. 實驗組. 控制組. p-value. 0.55. 406±43.89 428±51.07. 0.59. 0. 48±3.06. 48±4.36. 0.92. 26±2.52. 26±0.58. 1.00. 34±1.15. 33±0.58. 0.25. 376±32.56 312±72.86. 0.23. 2. 148±25.53. 60±4.04. 0.004. 104±29.87. 30±2.52. 0.01. 119±24.70. 39±4.16. 0.01. 355±43.02 327±71.12. 0.59. 5. 135±4.58. 68±11.68. 0.001. 90±21.08. 36±5.29. 0.01. 107±18.68. 43±8.08. 0.003. 392±37.53 341±45.00. 0.21. 10. 127±3.46. 71±9.02. 0.001. 71±4.51. 45±11.24. 0.02. 89±1.00. 55±19.22. 0.04. 411±44.74 375±25.01. 0.29. 15. 119±27.07 112±25.17. 0.75. 63±29.05. 55±11.24. 0.69. 82±28.01. 71±15.95. 0.59. 425±32.33 390±35.00. 0.27. 20. 107±20.95 131±21.13. 0.24. 50±15.87. 63±7.21. 0.27. 69±17.93. 83±8.19. 0.28. 426±38.57 415±34.64. 0.73. 25. 115±26.08 135±18.68. 0.33. 55±22.48. 63±3.21. 0.57. 76±26.08. 81±4.04. 0.73. 441±46.76 437±35.12. 0.91. 30. 115±26.65 118±45.35. 0.94. 55±28.29. 51±17.06. 0.86. 76±29.50. 70±22.91. 0.81. 450±45.83 438±45.37. 0.77. 35. 130±4.00 111±39.58. 0.45. 75±13.61. 63±31.21. 0.22. 94±13.61. 80±38.73. 0.57. 441±69.29 407±70.06. 0.58. 40. 130±4.16. 130±2.00. 0.91. 76±12.06. 81±2.08. 0.57. 95±8.74. 99±2.00. 0.52. 430±78.36 398±33.29. 0.55. 45. 126±5.57. 133±6.08. 0.22. 67±21.73. 81±1.00. 0.34. 90±17.16. 100±4.00. 0.37. 428±79.73 412±33.29. 0.76. 50. 118±24.21 136±12.17. 0.31. 62±31.05. 80±5.00. 0.38. 82±31.09. 100±3.46. 0.38. 438±57.06 424±33.17. 0.73. 55. 103±31.53 141±21.39. 0.15. 55±33.15. 80±2.89. 0.27. 74±36.46. 99±4.51. 0.29. 442±65.26 428±35.12. 0.77. 60. 93±41.02 139±15.04. 0.14. 53±37.87. 79±5.57. 0.30. 69±40.38. 102±5.13. 0.23. 453±53.46 430±32.72. 0.56. 65. 95±47.71 143±16.09. 0.17. 54±36.56. 78±5.29. 0.33. 70±41.55. 101±7.55. 0.28. 432±69.66 436±38.31. 0.93. 70. 88±68.59 147±19.43. 0.23. 56±48.08. 79±9.64. 0.45. 69±56.57. 101±7.02. 0.37. 378±38.89 427±46.19. 0.31. 35.
(48)
(49) 圖三. VP 對出血性休克老鼠收縮壓影響. 血壓(mmHg) N.S.. B.T.. 300 實驗組 控制組. 250 200. **. 150. *. 100 50 0. 時間(min) -30 0. 2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100105110115120. 註： 1. 老鼠出血 30 分鐘後，時間為上圖之 0 分鐘，再給與出血 1 倍量的生理食鹽水至 30 分鐘，再 於 5 分鐘內將抽出血量打回實驗組。 給與 VP 0.8 I.U./kg 及生理食鹽水使體積為 0.5ml， 控制組給與生理食鹽水 0.5ml。 2. ＊表 p < 0.05。. 36.
(50) 圖四. VP 對出血性休克老鼠舒張壓影響. 血壓(mmHg) N.S.. B.T.. 170. 實驗組 控制組. 130. * 90. * *. 50. 10 -30 0. 2. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100105 110115120. 註： 1. 老鼠出血 30 分鐘後，時間為上圖之 0 分鐘，再給與出血 1 倍量的生理食鹽水至 30 分鐘，再 於 5 分鐘內將抽出血量打回實驗組。 給與 VP 0.8 I.U./kg 及生理食鹽水使體積為 0.5ml， 控制組給與生理食鹽水 0.5ml。 2. ＊表 p < 0.05。. 37. 時間(min).
(51) 圖五. VP對出血性休克老鼠平均動脈壓影響. 血壓(mmHg) N.S.. B.T.. 250 實驗組 控制組. 200 150. * 100. *. *. 50 0. 時間(min) -30 0. 2. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105110 115120. 註： 1. 老鼠出血 30 分鐘後，時間為上圖之 0 分鐘，再給與出血 1 倍量的生理食鹽水至 30 分鐘，再 於 5 分鐘內將抽出血量打回實驗組。 給與 VP 0.8 I.U./kg 及生理食鹽水使體積為 0.5ml， 控制組給與生理食鹽水 0.5ml。 2. ＊表 p < 0.05。. 38.
(52) 圖六. VP 對出血性休克老鼠心跳影響. 心跳 (1/sec) N.S.. B.T.. 600 實驗組 控制組. 550 500 450 400 350 300. 時間(min). 250 -30 0. 2. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100105110 115 120. 註： 1. 老鼠出血 30 分鐘後，時間為上圖之 0 分鐘，再給與出血 1 倍量的生理食鹽水至 30 分鐘，再於 5 分鐘內將抽出血量打回實驗組。 給與 VP 0.8 I.U./kg 及生理食鹽水使體積為 0.5ml，控制 組給與生理食鹽水 0.5ml。 2. ＊表 p < 0.05。. 39.
(53) V： 討 論 本 實 驗 利 用 guarini 建 立 之 老 鼠 出 血 性 休 克 模 型 並 根 據 臨 床 急 救 過 程 修 改 以 符 合 臨 床 狀 況 ， 以 測 試 VP 在 出 血 性 休 克 早 期 的 效 果 。 結 果 發 現 出 血 性 休 克 早 期 使 用 VP 雖 然 可 以 暫 時升高血壓，但是效果無法持續。 在預備實驗時，我們希望能找到出血性休克的臨界點 ( G u y t o n e t a l . , 1 9 9 6 )， 以 測 試 V P 的 效 果 。 從 文 獻 中 ， 我 們 發 現 40 -50 mmHg 是 常 被 採 用 的 目 標 血 壓 ， 但 是 我 們 發 現 這 樣 的 血 壓 對 老 鼠 而 言 ， 並 非 非 可 逆 （ 資 料 未 附 ）。 因 此 後 來 我 們 根 據 Guarini 之 老 鼠 出 血 性 休 克 模 式 將 老 鼠 之 目 標 M A P 定 為 2 0 -3 0 m m H g ( G u a r i n i , 1 9 9 0 )。 結 果 控 制 組 之 老 鼠 全 部 在 出 血 後 10 分 鐘 內 死 亡 ， 和 他 的 實 驗 結 果 類 似 。 但 是 實 驗 組 老 鼠 給 了 VP 後 亦 在 相 同 時 間 內 死 亡 。 這 樣 結 果 顯 示 ， 如 此 血 壓 是 非 可逆，但是如此嚴重休克，即使治療亦無法挽回。接著我們必 須 考 慮 採 用 MAP 40 –50 mmHg， 但 延 長 不 輸 血 時 間 ； 或 是 採 用兩者中間血壓。因為依照臨床狀況，出血性休克病患很少已 開始輸液治療卻遲未輸血，因此採用後者。 實 驗 組 的 結 果 顯 示 ， VP 是 一 個 很 強 的 昇 壓 劑 ， 即 使 在 體液尚未補充之下仍有很強效果。這是否顯示因休克而分泌增. 40.
(54) 加 之 內 生 性 VP 不 足 以 代 償 休 克 或 是 時 間 太 短 VP 尚 未 上 升 ？ 根 據 以 前 研 究 開 始 出 血 後 VP 在 數 分 鐘 即 可 急 速 上 升 ， 且 在 一 小 時 內 可 昇 至 數 百 倍 ( M o r a l e s e t a l . , 1 9 9 9 ; E r r i n g ton et al., 1 9 7 2 ; O t a e t a l . , 1 9 8 8 ; Y i l m a z l e r e t a l . , 2 0 0 0 )； 因 此 ， 休 克 進 展 時 內 生 性 VP 會 上 升 ， 但 似 乎 無 法 足 夠 的 收 縮 血 管 以 維 持 血 壓。然 而 內 源 性 VP 是 否 扮 演 代 償 角 色 ？ Machuganska 發 現 尿 崩 老 鼠 出 血 量 30 % 時 死 亡 率 相 當 於 正 常 老 鼠 出 血 量 50 % 時 (Machuganska, 1986)； 另 外 ， 心 肺 復 甦 術 後 發 現 阻 斷 V P 對 心 臟 血 流 有 顯 著 差 異 (Krismer et al., 2001)， 因 此 內 生 性 V P 在血行性穩定仍扮演重要角色。但是我們的實驗顯示 單靠內生 性 VP 無 法 表 現 其 收 縮 血 管 之 極 大 反 應 ， 因 此 外 源 性 VP 仍 有 作用。 血 壓 上 升 時 ， 老 鼠 的 HR 未 明 顯 上 升 反 而 下 降 。 以 前 的 研 究 認 為 V P 會 經 由 感 壓 反 射 使 脈 搏 及 心 輸 出 量 下 降 (Ebert et a l . , 1 9 8 6 & 1 9 9 2 )， 這 似 乎 可 以 解 釋 這 現 象 。 但 是 這 和 Ericsson 的 結 果 不 同 ： 出 血 性 休 克 的 狗 給 予 6.5 mU/kg/min 的 L V P 後 ， HR 由 143/min 上 升 至 1 6 6 / m i n， 心 輸 出 量 由 660 ml 上 升 至 8 3 0 m l (p < 0.01)； 而 心 搏 量 由 4.8 上 升 至 5.0， 無 顯 著 差 異 （ Ericsson, 1972）。 在 此 實 驗 中 ， Ericsson 使 用 的 VP 劑. 41.
(55) 量 較 低 ， 狗 出 血 後 的 血 壓 較 高 （ MAP 60 mmHg）， 給 藥 後 的 血 壓 上 升 較 小 （ MAP 82 mmHg）； 而 我 們 的 研 究 則 從 M A P 由 34 mmHg 上 升 至 119 mmHg， 血 壓 上 升 的 幅 度 相 當 大 ， 因 此 對感壓反射之影響應當很大。 老 鼠 的 預 後 因 為 實 驗 老 鼠 數 目 不 足，無 法 作 出 有 意 義 的 統計來比較。但是本實驗的死亡之老鼠都在很短時間內即發 生，應該是生命器官尤其是心臟、腦的灌流不足影響其功能。 在 Ericsson 的 研 究 中 ， 雖 然 各 生 命 器 官 的 灌 流 量 都 增 加 ， 但 是除了心臟之灌流 比例增加，其它器官灌流量雖增加，但實際 灌 流 比 例 仍 降 低（ Ericsson, 1972） 。 在 老 鼠 游 離 心 臟（ isolated h e a r t） 的 研 究 中 發 現 VP 有 很 強 的 和 劑 量 相 關（ d o s e -r e l a t e d） 冠 狀 血 管 收 縮 作 用 （ Walker et al., 1988;）， 在 活 體 上 也 有 同 樣 效 果 （ Fernandez et al., 1998）， 因 此 高 劑 量 V P 時 心 臟 灌 流 比 例 不 見 得 上 升 。 而 且 雖 然 低 劑 量 V P 有 強 心 作 用 （ inotropic efffect ）， 但 在 高 濃 度 反 而 會 降 低 心 輸 出 量 （ B o y l e e t a l . , 1986） 。因此老鼠 給 了 高 濃 度 VP 後 預 後 好 壞 仍 需 進 一 步 實 驗 。 基 於 上 述 實 驗 結 果 ， 也 許 低 濃 度 的 V P， 使 血 壓 不 致 變 動太劇烈，對出血性休克預後會更有幫助。是否如此及何種濃 度 的 VP 才 有 益 是 後 續 實 驗 需 探 討 的 。. 42.
(56) 臨 床 上 VP 常 用 於 食 道 靜 脈 曲 張 出 血 病 患 ， 而 這 類 病 患 很 容 易 有 出 血 性 休 克 情 形 ﹔ 雖 然 臨 床 建 議 劑 量 (0.3 I . U . / m i n 至 0.9 I.U./min)不 高 （ Ahya et al., 2001）， 但 是 這 樣劑量是否會影響器官灌流而對預後產生影響值得探討。 至 於 VP 用 於 血 管 擴 張 性 休 克 的 實 驗 方 面 ， 不 管 是 人 的 敗 血 性 休 克 ， 或 是 動 物 晚 期 出 血 性 休 克 造 成 的 血 管 擴 張 ， VP 都被證實比兒茶酚胺更能使血壓上升，且對心輸出量及尿排出 量 都 有 幫 助 (Morales et al., 1999; Landry et al., 1997)。 然 而 ， 這 樣 的 研 究 只 證 實 在 這 情 形 下 ， VP 比 兒 茶 酚 胺 更 能 使 血 管 收 縮，但是生命器官灌流以及預後都沒有加以比較，因此是否有 益仍須加以研究。 在 心 肺 復 甦 術 時 VP 已 被 證 明 有 效 ， 不 管 是 人 或 是 實 驗 動 物 皆 有 較 佳 的 恢 復 自 發 性 心 跳 比 率 （ Lindner et al., 1996; V o e l c k e l e t a l . , 2 0 0 0 ; A c hl e i t n e r e t a l . , 2 0 0 0 ; W e n z e l e t a l . , 1999; Krismer et al., 2000）； 其 機 轉 多 認 為 V P 會 增 加 冠 狀 動 脈 及 腦 的 灌 流 壓 力 （ Achleitner et al., 2000; Voelckel et al., 2000; Morris et al., 1997; Mayr et al., 2001; Wenzel et al., 1 9 9 8 , 1 9 9 9 & 2 0 0 0 ; L i n d n e r e t a l . , 1 9 9 5）。 和 本 實 驗 不 同 的 是 心肺復甦術時身體已無自發性循環，而出血性休克時身體很多 代償機制仍然作用著；另外，這些實驗都是和其他擬交感神經 43.
(57) 劑（ sympathomimetics） 比 較 ， 因 此 結 果 亦 有 不 同 。 事 實 上 ， 如 果 比 較 心 肺 復 甦 術 後 器 官 灌 流 ， 很 多 研 究 都 認 為 VP 仍 然 會 降 低 器 官 灌 流 量 （ Voelckel et al., 2000; Prengel et al., 1 9 9 6 ;）， 因 此 急 救 恢 復 自 發 性 心 跳 後 V P 是 否 仍 有 好 處 值 得 再 探討。 實驗中老鼠肛溫會隨著出血量增大而下降（資料未 附 ）， 但 是 因 為 本 實 驗 主 要 探 討 V P 對 循 環 之 影 響 ； 依 據 之 休 克 模 型 亦 未 對 溫 度 多 加 探 討 （ Capone et al., G u a r i n i e t a l . , 1995）， 因 此 並 未 做 此 方 面 之 統 計 研 究 。 本實驗有一些限制：老鼠和人的體型及生理反應不 同，所以實驗結果是否適用於人體不得而知；未測各器官的灌 流，亦未做解剖，因此老鼠死因只能利用以前研究提出推論； 根 據 以 前 研 究 VP 濃 度 高 低 和 作 用 有 關 （ Boyle et al., 1986）， 因此應再探討低濃度下是否仍有害處。 根據本實驗結果我們做了以下結論：出血性休克的老鼠 早 期 使 用 VP 會 暫 時 性 升 高 老 鼠 的 血 壓 ， 但 不 影 響 到 心 跳 。 但 是 VP 是 否 有 效 仍 需 要 更 多 的 老 鼠 實 驗 以 比 較 給 藥 後 之 差 異 ， 尤其是預後的比較。. 44.
(58) VI:參 考 文 獻. 1. Achleitner U, Wenzel V, Strohmenger HU, et al.: The effects of repeated doses of vasopressin or epinephrine on. ventricular. fibrillation. in. a. porcine. model. of. prolonged cardiopulmonary resuscitation. Anesth Analg 2 0 0 0 ; 9 0 : 1 0 6 7 -75. 2 . Ahya SN , F l o o d K , P a r a n j o t h i S : T h e Washington manual of medical therapy. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia, USA, 2001; p353 3 . Aldrete JS, Sheps SG, Bernatz PE, Didier EP: Vasoactive polypeptides of surgical significance. Mayo Clin. Proc. 1966;41:399 -417. 4 . Boyle. WA. 3 r d,. Segel. LD:. Direct. cardiac. effect. of. vasopressin and their reversed by a vascular antagonist. Am J Physio. 1986;251(4Pt2):H734-41. 5 . Capone A, Safar P, Stezoski SW, Peitzman A, Tisherman S: Uncontrolled hemorrhagic shock outcome model in r a t s . Resuscitation. 1995;29:143 -1 5 2 . 6 . Chudnofsky CR, Dronen SC, Syverud SA, Hedres JR, Zink BJ: Early versus late fluid resuscitation: Lack of effect in porcine hemorrhagic shock. Ann Emerg Med F e b 1 9 8 9 ; 1 8 : 1 2 2 -1 2 6 . 7 . D a v i d V F , E r n e s t E M , K n n e t h L M : Trauma. Third edition, Standford,. Connectiant, 45. Appleton. &. Lange,. 1996,.
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(66) 52 VII： 英 文摘要. Vasopressin (VP) was proved useful in resuscitation and late stage of hemorrhagic shock. This study is designed to test the effects of vasopressin on heart rate and blood pressure at the early stage of hemorrhagic shock. We used S -D r a t s with body weight 250 -350 gm as study animal. They were bled from femoral vein till mean blood pressure ( M A P ) i n t h e r a n g e 3 0 – 35 mmHg with the duration of 30 minutes. VP 0.8 I.U./kg and normal saline (NS)(sum of fluid equal to 0.5 ml) were pushed into femora l vein then; 0 . 5 m l N S w a s p u s h e d i n control group. Then they received NS infusion (equal to bled amount) with the duration of 30 minutes. After this stage, their blood s were transfused with the duration of 5 minutes. Hemodynamic data including: s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e (SBP), diastolic blood pressure ( D B P ) , m e a n b l o o d p r e s s u r e (MAP) and heart rate (HR) were recorded from femora l artery. 90 minutes after transfu s i o n , r a t s w e r e s utured a n d w ere p ut b a c k to th eir cage. Their survival times were also recorded . The results of our study were: MAP, SBP and DBP elevated rapidly ( maximal : 100 seconds; SBP 148 ± 25.53 vs 60 ± 4.04 mmHg; DBP 104 ± 29.87 vs 23 ± 2.52 mmHg; MAP 119 ±. 53.
(67) 2 4 . 1 7 v s 3 9 ± 4.04 mmHg; p<0.05), then were downhill g r a d u a l l y . N o significant difference existed between two g r o u p s 1 5 m i n u t e s l a t e r . N o c hange on HR during the whole course. Two of three Rats with VP injection were expired 1 hour after blood transfusion, 1 of 3 rats without VP injection. was. expired. within. 4. hours. after. blood. transfusion. Our conclusions were that VP could elevate BP a t t h e e a r l y s t a g e o f h e m o r r h a g i c s h o c k i n r a ts, but no change on HR. Key words: shock; hemorrhagic shock; vasopressin.
(68) 作者簡歷. 54. 姓名： 鄭 宜 昌 民 國 54 年 1 月 10 日 生 出生地：台北市 學歷：中國醫藥學院醫學系畢業. 55.
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