加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療 14

有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相 關研究，較少探討其關係性。以下為近來相關的研究：

一、ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究 Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病 例回溯，探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形，比 較接受不予治療、撤除治療、腦死病人及積極治療等四組不同治療的差 異。其結果發現：共 292 人（70.4%）的病人死亡前接受不予治療 211 人（50.8%）或撤除治療 81 人（19.6%）； 88 人（21.2%）臨終前接受 積極治療。分析 211 位不予治療前 10 項為：不予呼吸器使用（82%）、

不予氧氣治療（82%）、不予升壓劑使用（59%）、不予 TPN 使用（12%）、

其他藥物（50%）、不予抗生素使用（36%）、不予灌食（15%）、輸液給 予（7%）、監視系統（3%）、不予血液透析治療（1%）（Keenan, Busche, Chen, McCarthy, Inmam, & Sibbald, 1997）。

Prendergast、 Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛 行率調查，在 1987-1988 年 224 位死亡病人，有 114 位（51%）病人被 建議而接受停止或撤除生命支持；在 1992-1993 年，200 位病人死亡，

其中有 179 位（90%）接受停止或撤除生命支持，顯示決定接受停止或

撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast & Luce, 1997）。

Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房，6,303 位病人死亡（死 亡率 8.5%）做的一年調查中，排除腦死病人，共 5,910 位病人生命末期 醫療處置結果發現：26%的病人接受積極處置，包括失敗的心肺復甦術；

24%的病人接受不施予心肺復甦術；14%的病人停止或不予治療；36%

的病人執行撤除治療（Prendergast, Claessens, ＆ Luce, 1998）。

Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前 瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療、撤除治療，其結果發現：

13.5%病人面臨臨終末期治療；曾接受過心肺復甦術病人 12.5%；92.3%

執行不予治療，4 位腦死的病人則採取撤除治療，65%病人在死亡前 2 天執行不予治療（Eidelman, Jakobson, Pizov, Gber, Leibovitz, & Sprung, 1998）。

Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房 病人進行前瞻性調查，總共 7,309 位加護病房病人中有 807 人（11.0%）

接受不予治療或撤除治療的生命支持療法；1,175 位死亡病人中，其中

628 （ 53% ） 接受 生命支持 療法 前其病人 或 家屬曾與醫師作過討論

（Ferrand, Robert, Ingrand, & Lemaire, 2001）。

Wunsch 等 2005 年發表，針對英國 127 家加護病房病人積極的接受

不予治療及撤除治療作世代研究調查，時間為 1995~2001 年，共 118,119 位病人，總死亡病人數為 36,397 人（30.8%）；其中曾討論而接受撤除治 療共 11,694 人（9.9%）；接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 2.4 小時，其中 8%則超過 24 小時；考慮討論是否接受不予治療或撤除治療 的相關因子包含年紀大、複雜性的醫療、緊急手術、急救過、使用呼吸 器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch, Harrison, Harvey, & Rowan, 2005）。

由以上的研究得知，加護病房大多數末期接受積極急救治療為 12.5~26%；不予治療或撤除治療的比例為 11~92%；而執行不予治療及 撤除治療的內容，由研究中發現不予急救、不予呼吸器使用、不予氧氣 治療、不予升壓劑使用、不予 TPN 使用、其他藥物、不予灌食、不予 輸液、監視系統…等醫療處置，都可能為執行不予治療或撤除治療之內 容，而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為 10~53%，其中與病人有否簽署 DNR，其研究中較少探討其相關性，目 前國內研究尚無探討加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處 置現況，包含不予治療及撤除治療的執行狀況，因此本研究之目的探討 加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況，不予治療及 撤除治療的執行狀況。

2001 年 Truog 等提出對一個末期病人，不同治療的目標其治療內容 都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog

Truog, Cist, Brackett, Burns, Curley, Danis, Devita, et al, 2001）；故筆者運 用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療 處置內容依據。

表一

常見行不予（

Withhold

Withdraw

治療目標 治療內容

血液循環 心肺復甦術；血管升壓藥物；抗高血壓藥物；體外心室救助；

心臟人工調頻；心臟電擊；主動脈內氣球幫浦；輸血，白蛋 白輸液；侵入性血壓監視器

呼吸循環 呼吸器使用；氧氣供應；人工氣道（插氣管內管、氣切）；體 外氧氣供應（PEEP）

腎臟循環 血液透析（持續或間接）；血液過濾術；腹膜透析

神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）；腦內壓監測；類固醇、降腦 壓劑及過度通氣；抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)

內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）；荷爾蒙治療（有可能為緩和治 療）

感染治療 抗生素、抗黴菌、抗病毒（有可能為緩和治療）

營養 全靜脈營養（TPN）；胃造口或空腸造口灌食

常規檢查 生化檢查；頻率高的生命徵象檢查；放射線檢查；積極的胸 腔物理治療及抽痰；靜脈輸液及動脈導管

二、加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響

美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for

Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的 照護的 6 年研究。第一階段（前三年）是前瞻性、描述性研究，共 4,301 位病人參與研究。結果發現：第一階段中，31%的病人希望不要 CPR，

但是這些病人的醫師只有 47%知道他們的需求；1,150 位病人在醫院死 亡，其中 79%病人是有 DNR；46%是在死亡前兩天才寫的；而這些死亡 的病人在加護病房意識狀況呈昏睡，平均使用人工呼吸器的住院天數為 8 天（SUPPORT, 2000）。

Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施，包含及早與家屬提及安 寧緩和理念、評估病人預立遺囑、與主要照顧者討論治療內容及建立病 人舒適（Comfort Measure Only, CMO）為目標的治療處置，於加護病房 大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia, GCI）及多重器官衰竭 病人（Multiple Organ System Failure, MOSF）（N=21），與病例回顧相似 的病人（N=22）作比較，其結果發現：可有意義減少從確認不好病況到 建立舒適導向治療的時間，多重器官衰竭組從 7.3+-2.9 天降到 2.2+-0.8 天，大腦缺血組 6.3+-1.2 天降到 3.5+-0.4 天；有意義減少多重器官衰竭 組停留加護病房的時間、降低使用無益處的資源和照顧費用；改善措施

的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間，儘早接受緩和治療（Margaret, Campbell, & Jorge, 2003）。

此研究發現，病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少，增加不與 治療及撤除治療，因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重 性降低，而住院時間也相對減少，其病人也減少了不必要的醫療處置，

獲得臨終照護的品質。

探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子：年齡越長之重症病 人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd, Teres, Rapoport, ＆ Lemeshow, 1996）；而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）、多重器官衰竭、末 期呼吸疾病、惡性腫瘤、心臟疾病（鬱血性心衰竭、冠狀動脈疾病）的 病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell ＆Guzman, 2003；Eidelman, Jakobson, Pizov Gber, Leibovitz, & Sprung, 1998）；病人的教育程度、宗教 信仰（Cook, Guyatt, Jaeschke, Reeve, Spanier, King, Molloy, Willan, &

Streiner, 1995; Garrett, Harris, Norburn, Patrick, & Danis, 1993）、積極醫療 等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta, Eachempati, Fins, Hydo, & Barie, 2006）。

1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17,440 位入住 ICU 病人，發現簽 署 DNR 者為 9%；依年齡、種族、複雜性病情、疾病、功能狀態及 Apache 預測病人簽署 DNR 之相關性，結果發現年齡、種族、複雜性病情、疾

病、功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes, Zimmerman, & Knaus, 1996）。

Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人 曾接受不予治療或撤除治療進行調查，結果發現：年齡、性別、心衰竭 、 糖尿病 、慢性腎疾病、使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）、 高劑量氧氣、呼吸器使用、高尿酸（Highest Urea）、高肌肝酸（Highest Creatinin）、APACHE II、死亡率預測、加護病房住院時間及加護病房的 死亡率等，與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關；另 外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加 護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子，結果發現前五名 為：病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）、醫療的複 雜性（Medical comorbidities）佔 100%，其次為病人期望（Patient’s wishes）、預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU quality of life）、死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family wishes）（Ho, Liang, Hughes, Connor, & Faulke, 2003; Ho & Liang, 2004）。

Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的 相關因子，分析年齡、住 ICU 天數、住院天數、Apache II 分數、Apache III 分數、過去病史及死亡率，結果發現簽署 DNR 者有 84.7%死亡，而 只有過去病史，影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta, Eachempati, Fins,

Hydo, & Barie, 2006）。

由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加、重症內科疾病、

種族、複雜性病情、疾病、功能狀態及 Apache 而增加；另外年齡、性 別、心衰竭、糖尿病、慢性腎疾病、使用高劑量強心劑、高劑量氧氣、

呼吸器使用、高尿酸、高肌肝酸、APACHE II 分數、死亡率預測、加護 病房住院時間及加護病房的死亡率等，也會影響病人接受不予治療或撤 除治療。

第三章 研究方法

第一節 研究架構

依據本研究之目的及參考相關文獻，探討加護病房重症病人簽署 不予急救同意書對醫療處置之影響，其研究之研究架構如下：

DNR 簽署 病人基本屬性

年齡、性別、宗教信仰、婚姻狀況 教育程度、主要決策者、主要照顧者 疾病特性

疾病科別、APACH II 分數 疾病預後結果

接受醫療處置 積極治療減少

不予治療及撤除治療增加

圖一 研究架構