加護病房重症病人簽署

臺北醫學大學護理學研究所碩士論文 Taipei Medical University

Graduate Institute of Nursing Master Thesis

指導教授：林佳靜 Chia-Chin Lin

加護病房重症病人簽署

不予急救同意書對醫療處置之影響

Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical Care Patients

研究生：黃錦鳳 Chin-Feng Huang 撰

中華民國九十六年元月

January, 2007

臺北醫學大學護理學研究所 碩 士 論 文

加護病房重症病人簽署

不予急救同意書對醫療處置之影響

Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical Care Patients

指導教授： 林佳靜

研 究 生： 黃錦鳳 撰

中華民國九十六年元月

加護病房重症病人簽署

不予急救同意書對醫療處置之影響

Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical Care Patients

本論文係 黃錦鳳 在 臺北醫學大學護理 學研究所碩士論文，經考試委審查合格，並口 試通過。

考試委員：

林佳靜 臺北醫學大學護理研究所 教授 張元玫 新光醫院護理部 主任 陳榮基 恩主公醫院 院長

中華民國九十六年元月

致 謝

本論文的完成，首先要感謝指導教授-林佳靜老師，依我的工作環境 而給予的靈感，尤其感謝每一至二週碰面一次的討論，讓論文能如期進 行。

而隨者與老師、同學及學妹的討論及建議，讓我的論文從不知所錯 的報表及概念架構中，慢慢整理出有邏輯的思考，其中最要感謝的同學 應該是國正，在我們一起討論過程中，面對困境時總能給予新的思考方 向。

寫論文過程中，寶珠同學更是不可缺的重要人物，總在統計方法無 可想的時候，適時的協助與鼓勵，並且相約鼓勵一起完成論文。如今眞 的一起完成各自的論文，是寫論文過程中，莫大開心與感謝。

另外在進修過程中要感謝院方和護理部長官提供進修的機會，其中 面臨換單位的的壓力過程中，也感謝單位同仁的配合及體諒。

在收案過程中，謝謝協助收案的宜青、香宜及俊富，使本研究收案 得以順利進行。而論文進行中感謝陳榮基院長及張元玫主任給予的意見 及指導，而報告過程中的溫馨感覺更是讓我對研究有了莫大的信心。

當然還要感謝爸媽的體諒讓我當大小姐一開口即有茶飯，還有妹妹 錦鵲幫忙校正論文的內容及錯字更正。

最後，最重要的是要感謝我的菩薩加持及給予靈感，讓我順利完成

論文寫作。

在寫論文過程中，最大的成就莫過於為了研究目的，不斷的操作 SPSS 的功力大大增加，也增加了自己做研究的興趣，期許自己論文的 完成是研究的真正開始。

論文摘要

論文名稱：加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處置之影響 研究所名稱：臺北醫學大學護理學研究所

研究所姓名：黃錦鳳

畢業時間：九十五學年度第一學期

指導教授：林佳靜 臺北醫學大學護理學院教授

本研究目的為探討加護病房重症病人簽署不予急救同意書對醫療處 置之影響。研究設計採縱貫前瞻性描述性研究。對象為台灣二家醫學中 心住加護病房滿 24 小時且 APACH II 分數大於等於 20 分之重症病人，

以自擬之研究工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相 關調查表」進行資料收集，其結果共計 202 人，有簽署 DNR 病人 133 人，未簽署 DNR 者 69 人。所得資料以卡方檢定、t 檢定及二元迴歸檢 定分析。研究結果發現：加護病房重症病人在簽署 DNR 前有較高比例 曾經接受急救處置，簽署 DNR 後有較高比例執行不予治療及撤除治療，

而簽署 DNR 者於臨終前有仍有 1/3 病人接受至少一項急救處置。加護病 房病人年齡較長、主要決策者是子女、已婚者、疾病預後差，有較高比 例簽署 DNR。

關鍵字：加護病房重症病人、不予急救同意書、積極治療、不予治療、

撤除治療

Abstract

Title of Thesis: Impact of DNR Orders on Medical Treatments for Critical Care Patients

Institution: Graduate Institute of Nursing, Taipei Medical University Author: Chin-Feng Huang

Thesis directed by: Chia-Chin Lin, Ph.D., Professor

The purpose of this study was to explore the impact of DNR orders on medical treatments for critical care patients in ICUs. A prospective survey at two medical centers was conducted. The selection critera were that the hospitalization time must over 24 hours and the APACHE II score must be greater than 20 in ICUs. The study employed a self-administered questionnaire developed for this study. A total of 202 patients were recraited, including 133 with DNR and 69 without DNR. Statistics analysis included Chi-square test, Student-t test and Logistic Regression analysis.

The results show that patients were more likely to receive CPR before approval of DNR and after approval of DNR have low ratio active treatments and high rato for either withhold medical or withdrawal medical treatments. 1/3 of patients who have siged of DNR still receive at least one of sub-category of CPR of dying patients in ICU. The aged patients, the consent made by patient’s offspring, married patients, and poor survival of disease patients are are likely to have signed the DNR order.

Key words: ICU critical care patients, DNR order, active treatments, withhold treatments, withdrawal treatments

目 錄

第一章 緒論

第一節 研究動機……… 1

第二節 研究重要性 ……… 3

第三節 研究目的 ……… 4

第二章 文獻查證 第一節 加護病房重症病人之醫療處置……… 5

第二節 加護病房重症病人之末期照護……… 9

第三節 不予急救醫囑……… 11

第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療 14 第三章 研究方法 第一節 研究架構……… 23

第二節 研究假說……… 25

第三節 名詞解釋……… 26

第四節 研究設計……… 28

第五節 研究場所及研究對象………. 30

第六節 研究工具……… 32

第七節 資料處理與分析……… 34

第四章 分析與結果

第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 ……… 35 第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 49 第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子 ……… 59 第五章 討論

第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置 ……… 61 第二節 重症病人臨終前簽署 DNR 與否所接受的醫療處置結果 63 第三節 加護病房病人簽署 DNR 之預測因子……… 66 第六章 結論與建議

第一節 結論 ………

68 第二節 研究限制 ……… 69 第三節 建議 ……… 70 參考文獻

中文部分……… 72 英文部分……… 74 附錄

附錄一 加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相 關調查表 ……… 78

圖表目次

表一 常見行不予（Withhold）或撤除（Withdraw）之維生治療醫囑… 18

圖一 研究架構 ……… 24

圖二 收案流程圖……… 29

圖三 收案結果圖……… 31

表二 研究對象之基本資料………. 41

表三 研究對象簽署 DNR 與否之基本資料 ……… 43

表四 簽署 DNR 個案之基本屬性 ……… 44

表五 重症病人簽署 DNR 前後之積極醫療處置結果……… 45

表六 重症病人簽署 DNR 前後不予醫療及撤除醫療處置結果……… 46

表七 重症病人簽署 DNR 前後之不予醫療處置結果……… 47

表八 重症病人簽署 DNR 前後之撤除醫療處置結果……… 48

表九 重症末期病人臨終前四十八小時之積極醫療處置結果……… 53

表十 重症末期病人臨終前四十八小時之不予及撤除醫療處置結 果…….……… 54

表十一 重症病人臨終前四十八小時不予醫療處置結果….…..……… 55

表十二 重症病人臨終前四十八小時撤除醫療處置結果………... 56

表十三 重症末期病人臨終前急救的醫療處置結果………... 57

表十四 簽署 DNR 病人臨終前執行積極急救處置結果……… 58

表十五 影響病人簽署 DNR 因素之二元迴歸分析結果……… 60

第一章 緒 論

第一節 研究動機

加護病房（Intensive Care unit, ICU）照護之目的為提供重症病人積 極醫療處置，以延長病人的生命徵象，因此當病人病情惡化已不可逆的 接近死亡時，在加護病房治療模式中，仍必須接受積極的治療，甚至生 命已近末期，全身器官衰竭，在臨終的前一刻仍必須接受急救處置。

而隨著安寧緩和醫療的推動，對於臨終末期病人可以選擇安寧緩和 照護（palliative care）及接受不予急救（不施行心肺復甦術）（Do Not Resuscitate, DNR）而近年來安寧緩和照護理念，此理念也推動於 ICU 的照護上，這也使傳統要求 ICU 積極照護的觀念有了極大的改革，面臨 完全不同的照護理念積極治療與緩和治療之間的取捨。

當病人的病情惡化時，DNR 的使用常是加護病房評估限制治療的第 一步（Boyd, Teres, Rapoport, ＆ Lemeshow, 1996），但是臨床上卻發現病 人仍會接受侵入性等積極的治療，如插氣管內管、使用呼吸器、輸血、

血液透析、做氣切……等；病人面臨死亡前之急救仍有一定的急救項 目，如急救藥物或升壓藥物的給予等。

DNR 之精神在於給末期病人提供以舒適為主的緩和醫療，這對加護 病房醫療處置照護觀念上有極大的衝突，因此面臨加護病房病人簽署 DNR 後其醫療人員在執行上因不清楚相關規定與精神所在，因此病人年

齡老邁、家屬懇求、巨額的醫療費用或久病者等，都可能影響病人接受 的醫療處置結果；而在決策的過程往往沒有詳盡的說明與溝通，也使臨 床實施相當混亂（黃、蔡，2005）。

加護病房重症病人簽署 DNR 後，所面對的醫療處置是否該執行不予 治療或撤除治療；而 DNR 之簽署，對加護病房重症病人而言，所接受 的醫療處置之改變與意義為何；因此對於加護病房病人有無簽署 DNR 醫療處置是否有差異，都是值得探討的。

查證國內相關研究，發現對於加護病房病人簽署 DNR 之相關研究甚 少；而國外之研究多探討於加護病房末期病人接受不予治療或撤除治療 的相關因素及執行現況等，與有無簽署 DNR 及不予治療、撤除治療的 相關性則探討極少。

綜上而言，希望藉由此次之研究，了解國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置現況是否影響病人所接受的醫療處置內容、病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置是否有差異等。期能透過本研究之探討，呈 現目前加護病房重症病人簽署 DNR 同意書後之醫療處置結果，以提供 相關醫療人員及未來發展介入措施之研究者對於加護病房重症病人簽 署 DNR 後所接受的醫療處置之實證依據，並重視病人接受不予治療或 撤除的醫療處置。

第二節 研究重要性

安寧緩和醫療的理念推動於 ICU 病人的照護上，使得重症積極照護 的觀念產生了變革，面臨完全不同的照護理念，積極治療與緩和治療之 間的取捨，在國內缺乏相關的研究發表，因此臨床上在執行上則各依其 經驗及觀念執行（黃、蔡，2005）。

故希望藉由此研究，將國內加護病房重症病人簽署 DNR 之醫療處置 現況，提供臨床工作者及未來發展介入措施之研究者有實證之依據。

並期能促使臨床工作者重視加護病房病人簽署 DNR 後病人所接受 的醫療處置，以作為加護病房病人推動安寧緩和照護的基石，並經由對 目前加護病房病人簽署 DNR 狀況，與執行現狀之差異，進而建立其標 準，以提供未來推動加護病房病人安寧緩和照護及了解簽署 DNR 後病 人照顧的標準與參考。

第三節 研究目的 本研究目的如下：

一、探討加護病房重症病人有無簽署 DNR 所接受的積極治療、不予治 療與撤除治療的醫療處置差異。

二、探討加護病房重症病人簽署 DNR 前後所接受的積極治療、不予治 療與撤除治療的醫療處置差異。

三、探討加護病房重症末期病人接受 DNR 醫療處置之預測因子。

第二章 文獻查證

針對本研究問題，本章文獻查證分為以下四節來討論：1.加護病房 重症病人之醫療處置，2.加護病房重症病人之末期照護，3.不予急救醫 囑，4.加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療。

第一節 加護病房重症病人之醫療處置 一、加護病房重症病人

加護病房重症病人，其疾病嚴重度，依病人相關生理指標及疾病的 種類判定病情的重症度及死亡率以評估其重症的程度，重症醫療常用的 統計分數系統中 APACHE II（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）評分系統是目前世界使用最廣泛的評分系統，台灣地區各加 護病房均使用此一系統，APACHE 評分系統的建立有一個假說即是藉由 定量生理變數異常的程度可以來衡量疾病的嚴重度（陳，2002）。

APACHE II 的建立於 1981 年 Kanus 人等，訂出 34 項參數而建立此 評分系統；並於 1985 年 Kanus 人等，重新修改此模式，由 13 家醫院 5,815 個加護病房住院人次的臨床資料分析，而建立 APACHE II 評分系統，目 前已進入 APACHE III（Kanus, 1985; Ludwigs, 1995），但是因為內容變 的更複雜，因此國內加護病房仍使用 APACHE II。

APACHE II 評分系統簡化成 12 個變項，分別為體溫、心博數、平

均動脈壓、呼吸速率、動脈血氧分壓、吸入氧氣分壓、血鈉、白血球計 數、血小板數目、Glasgow 昏迷指數，以病人住進加護病房 24 小時內最 差的數據為準，APACHE II 總分介於 0~71 分，其結果分數越高代表病 人的疾病嚴重越高（Kanus, 1985; Ludwigs, 1995）。

APACHE II 評分系統依據統計分析方法計算出不同診斷病人有不 同的加重評分，因此要求住院病人需要有一個主診斷，即可依據此表作 不同程度的加重計分，以便計算出預測死亡率，而評分 15 分以上其死 亡率為 25%；20 分以上其死亡率為 40%；30 分以上其死亡率為 75%；

若 34 分以上其死亡率高達 85%，故臨床上加護病房病人疾病嚴重度以 15~35 分者為最符合住入加護病房接受積極性之照護（孔，2003；陳，

2002；Ludwigs, 1995）。

二、重症病人之醫療處置

重症病人接受的醫療處置通常有二個目標，第一是運用先進的醫療 技術救治可恢復改善疾病的可能性重症病人，使其恢復或達到最佳的生 活品質；第二為不可避免或近死亡過程中，提供人性化照護及提供資訊 給重症病人及家屬（陳，1997）。

重症病人的醫療處置通常可分四個層次：緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）、高級生命維持系統（Advanced life support）、一般醫療措

施（General medical care）及支持療法（Support care）（陳，1997；Rocker, Shemie, & Lacroix, 2000）。

緊急復甦措施（Emergency Resuscitation）心肺復甦術（Cardiopulmonary resuscitation, CPR）為一種臨床上對抗生物學的死亡（biological death）

之概念下被執行，臨床上的死亡定義為無生命徵象，復甦措施藉由機械 的、生理學的及藥理的方法恢復生命徵象，其內容包含人工呼吸、體外 心臟按摩、急救藥物給予、心臟電擊、心臟人工調頻或其他救治行為等

（陳，1997；Rocker, Shemie, & Lacroix, 2000）。

高級生命維持系統（Advanced life support），此層次的措施包括侵入 性的生理及營養維持系統。侵入性的生理，如體外心室救助、心臟人工 調頻、心臟電擊、主動脈內氣球幫浦、血管升壓藥物、抗高血壓藥物、

侵入性血壓監視器、人工呼吸器、氧氣的給予、呼吸器使用、氧氣供應、

人工氣道（插氣管內管、氣切）、體外氧氣供應、輸血、靜脈輸液（Rocker,

Shemie & Lacroix, 2000）。

一般醫療措施（General medical care），包括藥物治療，如抗生素、

抗黴菌、抗病毒、類固醇等藥物使用；另外化學治療、外科手術、體液 補充及營養的維持等，也屬於一般醫療措施（陳，1997；Rocker et al, 2000）。

緊 急 復 甦 措 施 （ Emergency Resuscitation ）、 高 級 生 命 維 持 系 統

（Advanced life support）及一般醫療措施（General medical care）等，

在臨床醫療處置屬於積極性治療，而支持療法（Support care），其照護 重點則由積極性治療（cure）轉變為支持性照護（care），其目的主要為 減輕病人的痛楚，其控制的方法有：止痛劑的使用、化學治療及以縮小 或緩解腫瘤壓迫等引發的症狀為主、麻醉藥物的阻斷、神經外科切除術 及其他行為療法，如生物回饋法、指壓等，以增加病人的舒適度（陳，

1997；Rocker, Shemie, & Lacroix, 2000）。

第二節、加護病房重症病人之末期照護

臨床中加護病房積極的醫療模式中，重視病人生命的延續，因此醫 療處置多採用持續性治療，其治療利用各種儀器、藥物或侵入性治療以 持續生命徵象，但是對於加護病房重症病人之末期照護，病程進展至死 亡已不可避免時，其治療的結果應評估是否會成為無效或無益（Liu,

1999）。

所謂無效或無益治療，指一個治療無法維持病人的生命徵象，病人 無法由重症醫療中獲得有品質的生命，則其醫療就可能無益的（Liu, 1999；郭，2002）。面對加護病房重症病人之末期照護，當醫師已想不 出還有其他治療可以使用；而積極的治療都用上，病人仍然可能死亡；

或者當醫師及護士的處置只是在敷衍時，病人所接受的醫療處置則須考 慮積極治療可能為無益。至於無益的積極治療應考慮要執行所謂不予治 療或撤除治療（郭，2002）。

執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療的對象侷限於 末期病人的支持維生性的醫療處置。對末期病人治療是臨床的一個過 程，其目標應考慮病人的感覺及品質的期望，對於不舒適的治療應停 止，其重點在於控制症狀，因此不需要去調降血管升壓藥物、抗生素、

營 養 或 其 他 重 症 的 治 療 ， 其 內 容 應 予 病 人 及 家 屬 討 論 ， 並 有 記 錄

（Rubenfeld & Curtis, 2003）。

急救與否則是臨床醫護人員及家屬首先面臨的首要問題，至於執行 不予急救，一般而言有三個主要判斷的依準：1.無效性醫療，指病人在 醫療上得不到益處，如末期病人施行心肺復甦術時，挽救生命的機會不 大，但可能造成肋骨的壓傷等；2.急救措施成功延長壽命，但是生活品 質惡劣；3.施行急救前的生活品質已很差等，都是衡量病人考慮是否接 受不予急救（Liu, 1999）。

面對病人或家屬決定不予急救時，醫護人員應評估病人或家屬作此 決策的背後因素，如對疾病的不了解造成治療的危險性與末期不可治疾 病產生混淆，同時應考量病人整體身、心、靈的需求；並遵守醫療倫理 規範，來決定醫療的優先順序，以病人最佳利益為判斷決定。DNR 簽署 是動態的過程，得隨時依病人或家屬的意願而更動；對於有爭議性的個 案，醫院應成立醫療倫理委員會加以討論（謝、顏，2001）。

第三節 不予急救醫囑

不予急救醫囑（Do not Resuscitate; DNR），其目的為尊重生命尊嚴 與生活品質、提供家屬身、心支持為目標，使一個生命的結束同樣受到 重視與關懷，其照護結果能提供病人有生活品質、並提供家屬妥善的身 心支持、也是可以降低醫療成本（李，1991；李，1993）。不予急救醫 囑的緣由：

一、 國際不予急救醫囑

心肺復甦術（CPR）始於 1960 年 Kouwenhoven 醫師發明的閉胸式 心肺按摩術（closed-chest cardiac massage）。1965 年，Talbott 醫師即在 Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation 一書中指出『CPR 的技 術是爲處理未預期的死亡，如溺水、電擊、心臟傳導阻礙、急性心肌 梗塞，或手術中的死亡等狀況』。1966 年美國 National Acadamy of Sciences- National Research Council 正式建議全國醫師及相關醫療從業 人員學習並熟悉 CPR 的技術。從此 CPR 逐漸被廣泛使用於瀕死病患的 急救過程（Blackhall, 1987; Mclung & Kamer, 1990）。

然而「CPR 是否應被使用於每一位瀕死的病患」，醫療屆開始探討 這個問題；1974 年美國的 National Conference on Standards for CPR and Emergency Cardiac Care 會議提出『CPR 的目的在於防止非預期的突然 死亡。CPR 在末期而無法恢復的疾患並不適用。』在此文件中，並同

時主張在此類病患的病歷中明白記載不予急救的醫囑及不予急救的原 因；1976 年美國 Massachusetts General Hospital 及 Beth Israel Hospital 陸續發表各自的不予急救 （Do-Not-Resuscitate; DNR）政策聲明；1982 年美國紐約州醫學會發表不予急救的指導原則；而 1987 年紐約州成為 全美正第一個正式由立法監督執行 DNR（Mclung & Kamer, 1990）。

二、 國內不予急救醫囑

國內於 2000 年 6 月 7 日公布施行「安寧緩和醫療條例」，2002 年修 訂之「安寧緩和醫療條例」法案，該條例的制定是為了尊重不可治癒末 期病人之醫療意願及保障其權益，同時也協助醫療人員在面對末期病人 的臨終照顧時，有可遵循的醫療照護法則，文中特別提到「不予或撤除 治療」，其目的在合法得撤除已用於病人身上的延續生命的醫療處置，

使末期病人死的有尊嚴（立法院，2000；2002），法案中有末期病人預 立不施行心肺復甦術同意書及意願書，以尊重病人對醫療處置決定的權 利，減輕不能治癒的末期病人因施予急救而遭受身心靈的創傷，為減少 無效治療節省醫療資源及人力浪費。

「安寧緩和醫療條例」中明定，罹患嚴重傷病，經過兩名醫師診斷 認為不可治癒，且預期近期內死亡不可避免的病人可簽署「安寧緩和醫 療意願書」 ，患者可選擇只接受緩解性、支持性的安寧療護，或要求

不予心肺復甦術，即 DNR。其精神主要是針對不可治癒之末期病人（如 癌症末期、運動神經元、愛滋病末期患者），允許醫療人員在尊重其意 願等前提下，不作積極性治療或急救而提供緩和醫療，包括減輕或免除 其痛苦、不適症狀之緩解性、支持性安寧醫療照護措施或不予心肺復甦 術，使病人有尊嚴的渡過他的生命末期。DNR 的意義只在於不予急救治 療並不包含監視器、其他藥物、食物及液體的撤除治療與不予治療，若 要執行撤除治療及不予治療其執行前應有明確的討論及同意（Nyman &

Sprung, 2000）。

不予急救同意書，在安寧緩和條例中共有六種「選擇安寧緩和醫療 意願書」、「預立選擇安寧緩和醫療意願書」、「不施行心肺復甦術意願 書」、「預立不施行心肺復甦術意願書」、「預立醫療委任代理人委任書」、

「不施行心肺復甦術同意書」，而臨床上常用的為：「不施行心肺復甦術 意願書」，為病人自己填寫，需有二位見證人及「不施行心肺復甦術同 意書」，為病人因意識昏迷無法清楚表達意願時，由最近親屬代替填寫，

其內容不得與末期病人於意願昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思 表示相反，安寧緩和醫療條例第七條指出，故在病人臨終或無生命徵象 時不施行心肺復甦術，其內容包含急救藥物給予、人工呼吸、體外心臟 按摩、心臟電擊、心臟人工調頻或其他救治行為等（立法院，2000；2002）。

第四節 加護病房重症病人簽署 DNR 與不予治療或撤除治療

有關加護病房重症病人簽署 DNR 後執行不予治療或撤除治療的相 關研究，較少探討其關係性。以下為近來相關的研究：

一、ICU 重症末期病人接受急救處置及不予治療或撤除治療相關研究 Keenan 等 1997 年針對加拿大三家醫學中心加護病房 415 位死亡病 例回溯，探討加護病房病人臨終前接受不予治療或撤除治療的情形，比 較接受不予治療、撤除治療、腦死病人及積極治療等四組不同治療的差 異。其結果發現：共 292 人（70.4%）的病人死亡前接受不予治療 211 人（50.8%）或撤除治療 81 人（19.6%）； 88 人（21.2%）臨終前接受 積極治療。分析 211 位不予治療前 10 項為：不予呼吸器使用（82%）、

不予氧氣治療（82%）、不予升壓劑使用（59%）、不予 TPN 使用（12%）、

其他藥物（50%）、不予抗生素使用（36%）、不予灌食（15%）、輸液給 予（7%）、監視系統（3%）、不予血液透析治療（1%）（Keenan, Busche, Chen, McCarthy, Inmam, & Sibbald, 1997）。

Prendergast、 Luce 針對加護病房病人接受停止或撤除生命支持的盛 行率調查，在 1987-1988 年 224 位死亡病人，有 114 位（51%）病人被 建議而接受停止或撤除生命支持；在 1992-1993 年，200 位病人死亡，

其中有 179 位（90%）接受停止或撤除生命支持，顯示決定接受停止或

撤除生命支持的生命末期照顧盛行率有增加的趨勢（Prendergast & Luce, 1997）。

Prendergast 等 1998 年針對 131 個加護病房，6,303 位病人死亡（死 亡率 8.5%）做的一年調查中，排除腦死病人，共 5,910 位病人生命末期 醫療處置結果發現：26%的病人接受積極處置，包括失敗的心肺復甦術；

24%的病人接受不施予心肺復甦術；14%的病人停止或不予治療；36%

的病人執行撤除治療（Prendergast, Claessens, ＆ Luce, 1998）。

Eidelman 等 1998 年針對以色列一家醫學中心加護病房病人進行前 瞻性研究探討 52 位死亡病人接受不予治療、撤除治療，其結果發現：

13.5%病人面臨臨終末期治療；曾接受過心肺復甦術病人 12.5%；92.3%

執行不予治療，4 位腦死的病人則採取撤除治療，65%病人在死亡前 2 天執行不予治療（Eidelman, Jakobson, Pizov, Gber, Leibovitz, & Sprung, 1998）。

Ferrand 等 2001 年針對法國醫學中心一般醫院共 220 家的加護病房 病人進行前瞻性調查，總共 7,309 位加護病房病人中有 807 人（11.0%）

接受不予治療或撤除治療的生命支持療法；1,175 位死亡病人中，其中

628 （ 53% ） 接受 生命支持 療法 前其病人 或 家屬曾與醫師作過討論

（Ferrand, Robert, Ingrand, & Lemaire, 2001）。

Wunsch 等 2005 年發表，針對英國 127 家加護病房病人積極的接受

不予治療及撤除治療作世代研究調查，時間為 1995~2001 年，共 118,119 位病人，總死亡病人數為 36,397 人（30.8%）；其中曾討論而接受撤除治 療共 11,694 人（9.9%）；接受不予治療或撤除治療至死亡時間平均為 2.4 小時，其中 8%則超過 24 小時；考慮討論是否接受不予治療或撤除治療 的相關因子包含年紀大、複雜性的醫療、緊急手術、急救過、使用呼吸 器或鎮靜劑前 24 小時（Wunsch, Harrison, Harvey, & Rowan, 2005）。

由以上的研究得知，加護病房大多數末期接受積極急救治療為 12.5~26%；不予治療或撤除治療的比例為 11~92%；而執行不予治療及 撤除治療的內容，由研究中發現不予急救、不予呼吸器使用、不予氧氣 治療、不予升壓劑使用、不予 TPN 使用、其他藥物、不予灌食、不予 輸液、監視系統…等醫療處置，都可能為執行不予治療或撤除治療之內 容，而其中接受生命支持療法前病人或家屬與醫師作過討論比例為 10~53%，其中與病人有否簽署 DNR，其研究中較少探討其相關性，目 前國內研究尚無探討加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處 置現況，包含不予治療及撤除治療的執行狀況，因此本研究之目的探討 加護病房病人簽署 DNR 現況及簽署 DNR 後醫療處置狀況，不予治療及 撤除治療的執行狀況。

2001 年 Truog 等提出對一個末期病人，不同治療的目標其治療內容 都將能執行不予（Withhold）與撤除（Withdraw）維生治療（表一）（Truog

Truog, Cist, Brackett, Burns, Curley, Danis, Devita, et al, 2001）；故筆者運 用此內容作為探討國內加護病房病人簽署 DNR 與否及前後接受的醫療 處置內容依據。

表一

常見行不予（

Withhold

Withdraw

治療目標 治療內容

血液循環 心肺復甦術；血管升壓藥物；抗高血壓藥物；體外心室救助；

心臟人工調頻；心臟電擊；主動脈內氣球幫浦；輸血，白蛋 白輸液；侵入性血壓監視器

呼吸循環 呼吸器使用；氧氣供應；人工氣道（插氣管內管、氣切）；體 外氧氣供應（PEEP）

腎臟循環 血液透析（持續或間接）；血液過濾術；腹膜透析

神經循環 腦液引流（有可能為緩和治療）；腦內壓監測；類固醇、降腦 壓劑及過度通氣；抗癲癇藥物(有可能為緩和治療)

內分泌循環 類固醇（有可能為緩和治療）；荷爾蒙治療（有可能為緩和治 療）

感染治療 抗生素、抗黴菌、抗病毒（有可能為緩和治療）

營養 全靜脈營養（TPN）；胃造口或空腸造口灌食

常規檢查 生化檢查；頻率高的生命徵象檢查；放射線檢查；積極的胸 腔物理治療及抽痰；靜脈輸液及動脈導管

二、加護病房病人簽署 DNR 與醫療處置之影響

美國 SUPPORT（the Study to Understand Prognoses and Preferences for

Outcomes and Risks of Treatment）運用控制實驗方法來改善重症病人的 照護的 6 年研究。第一階段（前三年）是前瞻性、描述性研究，共 4,301 位病人參與研究。結果發現：第一階段中，31%的病人希望不要 CPR，

但是這些病人的醫師只有 47%知道他們的需求；1,150 位病人在醫院死 亡，其中 79%病人是有 DNR；46%是在死亡前兩天才寫的；而這些死亡 的病人在加護病房意識狀況呈昏睡，平均使用人工呼吸器的住院天數為 8 天（SUPPORT, 2000）。

Margaret 等 2003 年運用安寧緩和介入措施，包含及早與家屬提及安 寧緩和理念、評估病人預立遺囑、與主要照顧者討論治療內容及建立病 人舒適（Comfort Measure Only, CMO）為目標的治療處置，於加護病房 大腦缺血急救後病人（Global Cerebral Ischemia, GCI）及多重器官衰竭 病人（Multiple Organ System Failure, MOSF）（N=21），與病例回顧相似 的病人（N=22）作比較，其結果發現：可有意義減少從確認不好病況到 建立舒適導向治療的時間，多重器官衰竭組從 7.3+-2.9 天降到 2.2+-0.8 天，大腦缺血組 6.3+-1.2 天降到 3.5+-0.4 天；有意義減少多重器官衰竭 組停留加護病房的時間、降低使用無益處的資源和照顧費用；改善措施

的目的是要縮減病人不必要痛苦的時間，儘早接受緩和治療（Margaret, Campbell, & Jorge, 2003）。

此研究發現，病人簽署 DNR 後由於接受的積極治療減少，增加不與 治療及撤除治療，因此相對照顧上較簽署 DNR 前面對病人的疾病嚴重 性降低，而住院時間也相對減少，其病人也減少了不必要的醫療處置，

獲得臨終照護的品質。

探討影響 ICU 重症病人簽署 DNR 的相關因子：年齡越長之重症病 人使用 DNR 醫囑的盛行率越高（Boyd, Teres, Rapoport, ＆ Lemeshow, 1996）；而科別疾病中顱內障礙（全面性大腦缺血）、多重器官衰竭、末 期呼吸疾病、惡性腫瘤、心臟疾病（鬱血性心衰竭、冠狀動脈疾病）的 病人較會使用拒絕急救醫囑（Campbell ＆Guzman, 2003；Eidelman, Jakobson, Pizov Gber, Leibovitz, & Sprung, 1998）；病人的教育程度、宗教 信仰（Cook, Guyatt, Jaeschke, Reeve, Spanier, King, Molloy, Willan, &

Streiner, 1995; Garrett, Harris, Norburn, Patrick, & Danis, 1993）、積極醫療 等影響病人是否簽署 DNR（Bacchetta, Eachempati, Fins, Hydo, & Barie, 2006）。

1996 年 Jayes 等人探討美國 42 家 17,440 位入住 ICU 病人，發現簽 署 DNR 者為 9%；依年齡、種族、複雜性病情、疾病、功能狀態及 Apache 預測病人簽署 DNR 之相關性，結果發現年齡、種族、複雜性病情、疾

病、功能狀態及 Apache 分數等與病人簽署 DNR 醫囑有相關性（Jayes, Zimmerman, & Knaus, 1996）。

Ho 等 2003 年針對 Australia 及 New Zealand 共 179 位加護病房病人 曾接受不予治療或撤除治療進行調查，結果發現：年齡、性別、心衰竭 、 糖尿病 、慢性腎疾病、使用高劑量強心劑（Highest noradrenaline dose）、 高劑量氧氣、呼吸器使用、高尿酸（Highest Urea）、高肌肝酸（Highest Creatinin）、APACHE II、死亡率預測、加護病房住院時間及加護病房的 死亡率等，與病人接受不予治療或撤除治療有研究上統計顯著相關；另 外 Ho 等又在 2004 年以 11 題結構性問卷調查加護病房的臨床醫師對加 護病房病人接受不予治療或撤除治療考慮的相關因子，結果發現前五名 為：病人在加護病房前的生活品質（Pre-ICU quality of life）、醫療的複 雜性（Medical comorbidities）佔 100%，其次為病人期望（Patient’s wishes）、預測病人離開加護病房後的生活品質（Predicted post-ICU quality of life）、死亡率的預測（Predicted mortality）及家屬的期望（Family wishes）（Ho, Liang, Hughes, Connor, & Faulke, 2003; Ho & Liang, 2004）。

Bacchetta 等 2006 年針對探討影響外科 ICU 病人簽署 DNR 討論的 相關因子，分析年齡、住 ICU 天數、住院天數、Apache II 分數、Apache III 分數、過去病史及死亡率，結果發現簽署 DNR 者有 84.7%死亡，而 只有過去病史，影響病人討論簽署 DNR（Bacchetta, Eachempati, Fins,

Hydo, & Barie, 2006）。

由以上研究結果顯示 DNR 的盛行率會隨年齡增加、重症內科疾病、

種族、複雜性病情、疾病、功能狀態及 Apache 而增加；另外年齡、性 別、心衰竭、糖尿病、慢性腎疾病、使用高劑量強心劑、高劑量氧氣、

呼吸器使用、高尿酸、高肌肝酸、APACHE II 分數、死亡率預測、加護 病房住院時間及加護病房的死亡率等，也會影響病人接受不予治療或撤 除治療。

第三章 研究方法

第一節 研究架構

依據本研究之目的及參考相關文獻，探討加護病房重症病人簽署 不予急救同意書對醫療處置之影響，其研究之研究架構如下：

DNR 簽署 病人基本屬性

年齡、性別、宗教信仰、婚姻狀況 教育程度、主要決策者、主要照顧者 疾病特性

疾病科別、APACH II 分數 疾病預後結果

接受醫療處置 積極治療減少

不予治療及撤除治療增加

圖一 研究架構

第二節 研究假說

一、加護病房簽署 DNR 重症病人接受不予治療或撤除治療比例高於未 簽署 DNR 者。

二、加護病房重症病人簽署 DNR 後，其接受不予治療或撤除治療比例 高於簽署 DNR 前。

三、基本屬性及疾病特性可預測病人是否簽署 DNR。

第三節 名詞解釋

一、加護病房重症病人：指在加護病房中 APACH II 大於等於 20 分的病 人。

二、不予急救同意書：指病人或家屬或其他人對於所簽署的不予急救同 意書，共有六種形式「選擇安寧緩和醫療意願書」、「預立選擇安寧 緩和醫療意願書」、「不施行心肺復甦術意願書」、「預立不施行心肺 復甦術意願書」、「預立醫療委任代理人委任書」、「不施行心肺復甦 術同意書」，其內容包含急救藥物給予、人工呼吸、體外心臟按摩、

心臟電擊、心臟人工調頻或其他救治行為等。

三、醫療處置：指加護病房病人在加護病房接受的醫療處置，包含積極 治療、不予治療及撤除治療。

（一）積極治療：指為維持主要器官的功能或治療疾病而所有的醫 療處置，本研究探討包含血管升壓藥物、急救藥物、心外按摩、心臟人 工調頻、心臟電擊、輸血或白蛋白輸液、點滴輸液、血液透析/血液過濾、

呼吸器使用、氧氣供應、插氣管內管或氣切管、使用全靜脈營養、鼻胃 管/腸造口灌食等 13 項。

（二）不予治療：指為了要維持主要器官的功能或治療疾病的醫療 處置治療未執行，本研究包含不予血管升壓藥物、不予急救藥物、不予 心外按摩、不予心臟人工調頻、不予心臟電擊、不予輸血或白蛋白輸液、

不予點滴輸液、不予血液透析/血液過濾、不予呼吸器使用、不予氧氣供 應、不予插氣管內管或氣切管、不予使用全靜脈營養、不予鼻胃管/腸造 口灌食等 13 項。

（三）撤除治療：指除去原來治療之醫療處置，本研究包含撤除血 管升壓藥物、撤除急救藥物、撤除心外按摩、撤除心臟人工調頻、撤除 心臟電擊、撤除輸血或白蛋白輸液、撤除點滴輸液、撤除血液透析/血液 過濾、撤除呼吸器使用、撤除氧氣供應、撤除插氣管內管或氣切管、撤 除使用全靜脈營養、撤除鼻胃管/腸造口灌食等 13 項。

第四節 研究設計

本研究為縱貫前瞻性研究。對象為台灣區北部醫學中心加護病房重 症病人，採立意取樣，選取符合取樣之個案，並依有無簽署 DNR 同意 書分為兩組，比較兩組病人在出院前 48 小時所接受的醫療處置包含積 極治療、不予治療及撤除治療之差異；有簽署 DNR 的病人再比較簽署 DNR 前後 24 小時醫療處置內容差異。

圖二 收案流程圖

住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數>=20 分

簽署 DNR

符合收案

是 否

簽署 DNR 前 24 小時 醫療處置

簽署 DNR 後 24 小時 醫療處置

離開加護病房前 48 小時醫療處置

第五節 研究場所及研究對象 一、研究場所

研究對象針對北區醫學中心成人加護病房病人。

二、 研究對象

（一）入成人加護病房滿 24 小時。

（二）APACH II 分數＞＝20 分之病人。

（三）不包含 18 歲以下病人。

離開 ICU

住加護病房滿 24 小時 APACH II 分數>=20 分

202

簽署 DNR 133

離開 ICU 未簽署 DNR

69

入 ICU 後簽 署 DNR

130

入 ICU 前簽 署 DNR

3

病危死亡 32

病情改善/轉院 37 病危死亡

116

病情改善/轉院 17

圖三 收案結果圖

第六節 研究工具

本研究工具為自擬的調查表，參考國內外之文獻，以自擬之研究 工具「加護病房病人簽署不予急救同意書對醫療處置之相關調查表」進 行資料收集。

一、調查表內容主要分為三個部份：

（一）病人基本資料

包括診斷、年齡、性別、入加護病房時 APACH II 分數、宗教信仰、

婚姻狀況、教育程度、主要決策者、主要照顧者。

（二）簽署 DNR 相關資料

包括簽署 DNR 與否、簽署時間、簽署 DNR 時病人之意識狀態、簽 署人員、提出簽署 DNR 之人員、DNR 填寫之內容、治療後期是否曾接 受 CPR、住加護病房總天數及病人離開 ICU 時之狀況。

（三）病人醫療處置內容

醫療處置內容依 Truog 等（2001）提出的醫療處置內容，包含血液 循環、呼吸循環、腎臟循環、神經循環、內分泌循環、感染治療、營養 及常規檢查等 8 大系統。收集病人簽署 DNR 前後 24 小時內接受積極治 療、不予治療及撤除治療的情形及離開加護病房 48 小時前之醫療處置。

二、研究工具的信度、校度測定

（一）調查表內容效度檢定

本研究調查表採專家效度檢定（content validity index, CVI），請 8 位 醫護臨床、行政之學者、專家進行內容效度之檢定，以內容重要性、內 容適切性與文字清晰度來給分：非常適合、適合、不適合及非常不適合，

並依專家之意見匯整後做內容及措辭修正，結果有 6 題醫療處置內容不 適合予以刪除，所得內容專家校度指標為 0.95。

（二）一致信度

採用評量者間一致性，共三名收集調查表人員，共進行四位病人簽 署 DNR 個案二位及未簽署 DNR 個案二位，平均結果其指標為 0.89。

第七節 資料處理與分析

採用 SPSS13.0 套裝軟體進行進行分析，p<.05 為判斷統計意義標準，

主要運用統計方法如下：

一、描述性統計

以百分比、平均值與標準差等描述病人的基本屬性，包括科別、年 齡、性別、入加護病房時 APACH II 分數、宗教信仰、婚姻狀況、教育 程度、主要決策者、主要照顧者；簽署 DNR 比例、簽署 DNR 時間、簽 署 DNR 時病人之意識狀態、簽署人員、提出簽署 DNR 之人員 、DNR 填寫之內容、簽署 DNR 至離開加護病房天數。

二、Chi-square 計分/t-test/Logistic regression

分析不同的基本屬性背景如疾病、年齡，與病人簽署 DNR 後積極治 療、接受不予治療與撤除治療的差異。

分析加護病房重症病人簽署 DNR 後接受 CPR 的結果，包含氣管內 插管、體外心臟按摩、心臟電擊、急救藥物注射、心臟人工調頻、人工 呼吸、其他救治醫療處置。

分析加護病房重症病人簽署 DNR 前後在加護病房所接受的醫療處 置，包含積極治療、不予治療與撤除治療的差異。

分析基本屬性及疾病特性與病人簽署 DNR 關聯性，以推論 ICU 病 人簽署 DNR 之預測因子。

第四章 分析與結果

第一節 重症病人簽署 DNR 之醫療處置結果 一、研究對象之基本資料

本研究之調查時間為 95 年 3 月至 9 月底，其個案來源為台北市兩 間醫學中心之成人加護病房 Apache II>=20 分及住 ICU 滿 24 小時的患 者，共收集 202 位個案資料。

個案之人口學特性基本資料（如表二），在性別方面：男性 126 人

（62.38%）、女性 76 人（37.62%）；在年齡方面：平均為 71.76 歲

（SD=16.08）；在 Apache II 平均分數方面：為 28.49 分（SD=8.21）；在 科別方面：胸腔內科佔第一為 56 人（27.72%），其次為腸胃科 25 人

（12.38%）及急診科 25 人（12.38%）；在宗教信仰方面：無信仰為 67 人（33.17%），有信仰為 135 人（66.83%），並以佛教及道教為大宗分別 佔 83 人（41.09%）及 34 人（16.83%）；在婚姻狀況方面：148 人（73.27%）

已婚；在教育程度方面：以小學 76 人（37.62%）及不識字 55 人（27.23%）

居多，而平均教育年數為 9.23 年（SD=3.23）；個案的主要決策者及主要 照顧者：以子女為主，佔 148 人（73.27%）及 111 人（55.95%）；住加 護病房總天數平均為 11.61 天（SD=14.59），在預後結果發現：共 148 人

（73.27%）死亡，54 人（26.73%）病情改善轉出。

二、個案簽署 DNR 與否之基本資料

比較個案簽署 DNR 與否之基本資料（如表三）得知，未簽署 DNR 個案 69 人（34.16%）、簽署 DNR 個案 133 人（65.84%）。兩組之差異在 性別方面：仍以男性>女性，分別為未簽署 DNR 男性：44 人（63.77%）、

女性：25 人（36.23%），簽署 DNR 男性：82 人（61.65%）、女性：51 人（38.35%）；在年齡方面：未簽署 DNR 平均為 69.36 歲（SD=16.84）、

簽署 DNR 者為 73.0 歲（SD=15.58）。

Apache II 平均分數方面：未簽署 DNR 為 27.12 分（SD=7.73）、簽署 DNR 為 29.20 分（SD=8.38）；在科別方面：兩組皆以內科佔多數，未簽 署 DNR 為 56 人（81.16%）、簽署 DNR 為 92 人（69.17%）；在宗教信仰 方面：有信仰未簽署 DNR 為 44 人（63.77%）、簽署 DNR 為 88 人

（66.17%），無信仰未簽署 DNR 為 25 人（36.23%）、簽署 DNR 為 45 人（33.83%）；在婚姻狀況方面：二組以已婚為主，分別為 54 人（78.26%）

及 94 人（70.68%）；在教育程度方面：均以小學以下為主，分別為 43 人（62.32%）及 88 人（66.17%）；在病人的主要決策者方面：二組以子 女居多，分別佔 45 人（65.22%）及 103 人（77.44%）；在主要照顧者方 面：二組皆為子女居首，分別為 38 人（55.07%）及 73 人（54.89%）。

以卡方檢定二組基本屬性，其相關性皆未達統計差異（p>.05）；預後結 果發現：預後結果為死亡者：未簽署 DNR 者佔 32 人（46.38%）、簽署

DNR 者為 116 人 （87.22%）。以卡方檢定其相關性，其結果達統計差異

（r=-0.438, p<.001）。

探討住加護病房平均天數，排除大於平均住院天數最大數（排除>26 天以上）個案，共 181 位其結果發現：未簽署 DNR 者為 6.12 天

（SD=5.70）、簽署 DNR 者為 8.29 天（SD=6.43），二組達統計差異（F=6.36,

p=.13）

三、重症病人簽署 DNR 前後所接受的醫療處置結果

分析 133 位簽署 DNR 個案之基本屬性（如表四）：在 DNR 表單：133 人（100%）皆由家屬協助填寫「不施行心肺復甦術同意書」；提出簽署 DNR 同意書者，以醫師為主為 97 人（72.93%），其次為家屬提出為 34 人（25.56%）；簽署人員：以家屬提出為主為 132 人（99.25%），其中又 以成人直系血親佔多數為 107 人 （80.45%）；簽署內容：不予心臟電擊 為 133 人（100%）、不予心外按摩為 130 人（97.74%）、不予心臟人工調 頻為 130 人（97.74%）、不予人工呼吸為 106 人（79.70%），不予插氣管 內管 40 人（30.08%）；而個案在簽署 DNR 時有 118 人（88.72%）已昏 迷、意識清醒則只佔 4 人（3.10%）；其中 2 位（50.0%）被簽署 DNR 時 有告知病人，依病人意願簽署。

病人住 ICU 至簽署 DNR 時間平均為 9.32 天（SD=15.08）；簽署 DNR

後至離開 ICU 平均時間為 4.27 天（SD=6.11）；簽署 DNR 至死亡（N=113）

平均為 4.05 天（SD=6.25），一天內死亡者佔 58 人（51.30%）。

本研究中，重症病人簽署 DNR 個案共 133 人，其中 3 位於入 ICU 前即簽署 DNR，故比較 ICU 簽署 DNR 前後醫療處置個案共 130 人。而 簽署 DNR 前後所接受的醫療處置包括有血管升壓藥物、急救藥物、心 外按摩、心臟人工調頻、心臟電擊、輸血或白蛋白輸液、點滴輸液、血 液透析/血液過濾、呼吸器使用、氧氣供應、插氣管內管或氣切管、使用 全靜脈營養、鼻胃管/腸造口灌食等 13 項。

比較簽署 DNR 前後積極醫療處置差異結果（表五），就積極急救內 容分析此 5 項簽署 DNR 前後醫療處置內容發現，使用血管升壓藥物：

簽署前 119 人（91.54%），簽署後 95 人（73.08%）、急救藥物給予：簽 署前 98 人（75.38%），簽署後 68 人（52.31%）、心外按摩：簽署前 59 人（45.38%），簽署後 16 人（12.31%）、心臟人工調頻：簽署前 38 人

（29.23%），簽署後 11 人（8.46%）、心臟電擊：簽署前 44 人（33.85%），

簽署後 13 人（10.00%）；呼吸器使用：簽署前 114 人（87.69%），簽署 後 102 人（78.46%）、氧氣供應：簽署前 128 人（98.46%） ，簽署後

122 人（93.85%）、插氣管內管、氣切：簽署前 107 人（82.31%），簽署 後 102 人（78.46%）。分析病人簽署前接受急救與否結果發現： 98 人

（75.38%）於簽署 DNR 前曾接受積極急救。

以 卡 方 檢 定 其 相 關 性 結 果 發 現 ： 使 用 血 管 升 壓 藥 物 （ r=-0.242,

p<.001）

心臟人工調頻（r=-0.266, p<.001）、心臟電擊（r=-0.288, p<.001）等 5 項 醫療處置積極治療達統計上差異。

探討不予治療及撤除治療於簽署前後的比較結果發現（表六）：DNR 簽署前，個案接受至少一項不予治療 1 人（0.77%）、撤除治療 3 人

（2.31%）、不予治療或撤除治療 3 人（2.31%）；簽署 DNR 後個案接受 不予治療 81 人（62.31%）、撤除治療 13 人（10.0%）、不予治療或撤除 治療 84 人（64.62%）。以卡方檢定簽署 DNR 前後執行不予治療、執行 撤除治療、執行不予治療或撤除治療等之相關性皆達統計上明顯差異

（r=0.662, p<.001; r=0.160, p=.01; r=0.660, p<.001）。

分析不予治療醫療處置內容方面（如表七）得知：簽署 DNR 前者執 行不予醫療處置為血液透析/血液過濾 1 人（0.77%），其餘皆無；而簽署

DNR 後則 13 項皆有執行不予醫療處置，包含血管升壓藥物 35 人

（26.92%）、急救藥物 43 人（33.08%）、心外按摩 63 人（48.46%）、心 臟人工調頻 36 人（27.69%）、心臟電擊 49 人（37.69%）、輸血或白蛋白 輸液 2 人（1.54%）、點滴輸液 2 人（1.54%）、血液透析/血液過濾 6 人

（4.62%）、呼吸器使用 14 人（10.77%）、氧氣供應 20 人 （15.38%）、

插氣管內管或氣切管 11 人（8.46%）、使用全靜脈營養 2 人（1.54%）、

鼻胃管/腸造口灌食 3 人（2.31%）。

在撤除醫療處置內容方面（如表八）得知，簽署 DNR 前者執行撤除 醫療處置包含血液析/血液過濾 2 人（1.54%）及全靜脈營養 1 人（0.77%）

等 2 項；而簽署 DNR 者則有 7 項撤除醫療處置執行，包含血管升壓藥 物 7 人（5.38%）、急救藥物 2 人（1.54%）、血液透析/血液過濾 4 人

（3.08%）、呼吸器使用 4 人（3.08%）、氧氣供應 2 人（1.54%）、插氣管 內管或氣切管 1 人（0.77%）、鼻胃管/腸造口灌食 1 人（0.77%）。

表二

研究對象之基本資料（

N=202

項目 n % Mean SD

性別

男 126 62.38

女 76 37.62

年齡 71.76 16.08

Apache II 分數 28.49 8.21

科別 內科

胸腔內科 56 27.72

心臟內科 14 6.93

腎臟科 17 8.42

感染科 10 4.95

腸胃科 25 12.38

血腫、放腫科 5 2.48

神經內科 21 10.40

新陳代謝 2 0.99

外科

一般外科 7 3.47

神經外科 14 6.93

心臟外科 4 1.98

急診 25 12.38

其他 2 0.99

宗教信仰

無 67 33.17

有 135 66.83

佛教 83 41.09

道教 34 16.83

天主教 13 6.44

基督教 3 1.49

民間信仰 2 0.99

婚姻狀況

已婚 148 73.27

離婚 2 0.99

喪偶 31 15.35

未婚 21 10.40

表二（續）

研究對象之基本資料（N=202）

項目 n % Mean SD

教育程度/年數 9.38 3.23

不識字 55 27.23

小學 76 37.62

國中 20 9.90

高中 23 11.39

專科 17 8.42

大學 10 4.95

研究所 1 0.50

主要決策者

配偶 30 14.85

子女 148 73.27

父母 8 3.96

兄弟姐妹 6 2.97

朋友 2 0.99

看護 3 1.49

其他 5 2.48

主要照顧者

配偶 41 20.30

子女 111 55.95

父母 10 4.95

兄弟姐妹 5 2.48

看護 32 15.84

其他 3 1.49

預後結果

病危死亡 148 73.27

改善轉出 54 26.73

住加護病房天數 11.61 14.59

表三

研究對象簽署

DNR

未簽署 DNR

n=69, 34.16%)

簽署 DNR

n=133, 65.84%)

n % n % X

P

性別 0.021 .770

男 44 63.77 82 61.65 女 25 36.23 51 38.35

科別 0.114 .108

內科 56 81.16 92 69.17 外科 7 10.14 20 15.04 急診 6 8.70 19 14.29 其他 0 0.00 2 1.50

宗教信仰 0.027 .709

有 44 63.77 88 66.17 無 25 36.23 45 33.83

婚姻狀況 0.081 .250

有 54 78.26 94 70.68 無 15 21.74 39 29.32

教育程度 -0.038 .589

小學以下 43 62.32 88 66.17 小學以上 26 37.68 45 33.83

主要決策者 0.131 .063

子女 45 65.22 103 77.44 其他 24 34.78 30 22.56

主要照顧者 -0.002 .980 子女 38 55.07 73 54.89

其他 31 44.93 60 45.11

預後結果 -0.438 <.001*

病危死亡 32 46.38 116 87.22 改善轉出 37 53.62 17 12.78

未簽署 DNR

n=69, 34.16%)

簽署 DNR

n=133, 65.84%)

項目 ^{Mean SD Mean SD F P}

年齡 69.36 16.84 73.0 15.58 0.150 .699 Apache II 分數 27.12 7.73 29.20 8.38 1.097 .296 平均住 ICU 天數

（

n=181

6.12 5.70 8.29 6.43 6.26 .013*

註

. *P<.05

表四

簽署

DNR

N=133

項目 n % Mean SD

DNR 表單 不 施 行 心 肺 復 甦 術 同 意 書

133 100 提出簽署 DNR 人員

醫師 97 72.93

家屬 34 25.56

病人 2 1.50

簽署人員

家屬 132 99.25

配偶 14 10.53

成人直系血親 107 80.45

父母 4 3.01

兄弟姊妹 5 3.76

祖父母等三等親 2 1.50

養護人員 1 0.75

DNR 簽署內容

不予插氣管內管 40 30.08

不予心外按摩 130 97.74

不予心臟電擊 133 100

不予急救藥 57 42.86

不予心臟人工調頻 130 97.74

不予人工呼吸 106 79.70

病人簽署時意識

清醒能口語表達 2 1.50

清醒無法口語表達 1 0.75

清 醒 無 法 口 語 表 達 但 可 以筆表達

1 0.75

瞻望痴呆 11 8.27

昏迷 118 88.72

住 ICU 至簽署 DNR 時間 9.32 15.08 簽署 DNR 至離開 ICU 時間 4.27 6.11 簽署 DNR 至死亡時間(N=113) 4.05 6.25

1 天內死亡 58 51.30

2 天死亡 13 11.50

2 天以上死亡 42 37.20

簽署 DNR 於入 ICU

前 3 2.26

後 130 97.74