區域因子與個人健康的關係

過去研究認為居住地區的不同會造成該地居民健康狀況不一樣，因為

這攸關地區的社會關係及當地的自然資源提供(Jones & Moon, 1993;

Kearns, 1993; Kearns & Joseph, 1993; Macintyre et al., 2002)。然而不同層次 的地理層次所容納的居民數並不相同，在美國：街道(census block)層次大 約是1000 人左右的大小；鄰里(census tract)層次大約是 4000 人的大小；郵 遞區號(zip code)則是較大，相當於 30,000 人；郡可能是 50,000 人左右的 大小；州約3,000,000 人。而在臺灣，不同縣市的人口差異很大，而鄉鎮 層次的人口約為10,000 人，村里平均為 2,000 人，鄰則約 500 人。不同的 地理層次所代表的理論上意義也各自為異。若是以健康服務來舉例不同層

次區域因子與健康之間的關係時，鄰里層次的健康服務代表的可能是這個

鄰里之間的診所數目多少；較大範圍例如縣市層次的健康服務，可能代表

的是該地方的健康服務資源是否普及或是分配是否均勻；更大的區域範圍

例如州或國家，可能是政府對於健康服務的政策是否周全。依美國來說，

州層次的健康照護制度，健康照護機構的普及性等等都可以代表該州的對

於健康服務政策的實施是否完善(Kim, Subramanian, Gortmaker, & Kawachi,

2006)。

至於區域因子是如何影響個人健康，以下的文獻將會依照三大類區域 因子(經濟特徵、政府服務和福利措施、人口組成)與個人健康作回顧。1. 經 濟特徵與健康的相關理論研究

過去研究發現，當個人的收入愈高，會有較好的健康狀況，因為個人

收入增加，伴隨的是個人物資和社會資源的提升。然而在提及區域性的收

入或是區域的經濟狀況時，通常代表的是地方上可投入在人民健康的財力

資源，如果當地經濟狀況愈好人民的健康則會因此獲得改善(Chung &

Muntaner, 2006; Dunn, B, & Ross, 2005)。例如 Kim 於 2006 年利用國家的資 料庫收集該州或該郡的平均家戶收入指標，他發現一個郡每增加1 美元的 平均家戶收入，人民會減少0.04 倍肥胖的風險(OR=0.96)，無論是控制城 市擴張(urban sprawl)或是其他交互作用項後都可以看到這樣的關係(Kim 2006)。過去研究也發現，區域的絕對收入(absolute income, 例：某地區的 平均個人收入)會影響人民健康，而區域的相對收入(relative income, 例：

某地區的收入不平等)也是會影響個人健康(Marmot et al., 1991; Wilkinson, 1997, 1998)。過去 30 年間，收入不平等(income inequality，此為測量地區 內收入分布的情形，地區內貧富差距愈大表示該區的收入不平等愈嚴重) 和健康的關係，在公共衛生界引起了廣泛的討論。Kawachi 以及 Kenney 曾提出三種收入不平等影響健康的假設，認為收入不平等影響健康會透過

三個間接傳遞的方式影響個人：(Kawachi & Kennedy, 1999) (1). 社會資本

當一個地區收入不平等嚴重時，富人和窮人之間的互動會減少，導致

彼此信任感、社會的參與力降低，進而影響到身體和心理的健康。

(2). 社會服務投資

過去的文獻指出當一個地區貧富差距較大時，政府的支出常常會投資

在私人的設施，造成公共的設施往往不足(例如：圖書館和公立醫院的設 立)，故居住在該區的貧窮居民健康將會受到影響。

(3). 心理壓力

當一個地區的收入不平等越嚴重時，貧富落差很大，造成人和人之間

的比較心態導致人民的心理壓力上升，進而影響心理與生理的健康。

多數的美國研究發現區域收入不平等會影響個人健康，例如Blakely 的研究指出州的吉尼係數(Gini coefficient：收入不平等的指標，數值愈大 表示收入不平等愈嚴重)增加一個單位時，人民會多出 36%的機會將自己的 自評健康評的較低；在郡的層次也有類似的影響健康的情形產生(Blakely, Lochner, & Kawachi, 2002)。

同時研究也有發現，收入不平等跟健康的關係並非絕對，例如：Mellor 與Milyo 控制地區的平均收入和地區的平均教育程度時，發現收入不平等 和平均餘命及嬰兒死亡率均沒有關係(Gravelle, Wildman, & Sutton, 2002;

Mellor & Milyo, 2001)。對於此不一致的情形，部分學著提出了一些解釋：

(a). 可能收入不平等對健康的影響力較會出現在貧富差距極大以及以資本 主義為導向的社會中，例如美國或是智利(S. V. Subramanian, Blakely, &

Kawachi, 2003)。相反的，在社會福利國家，像是丹麥、芬蘭、瑞典，社會 福利比起其他國家都較為完善，不同地區的收入不平等彼此差距很小，故

該些國家發現收入不平等並不會影響健康。(S. V. Subramanian et al., 2003) (b). 另外，研究也指出不同區域大小會影響收入不平等與健康的關聯性 (Dahl, Elstad, Hofoss, & Martin-Mollard, 2006)。例如研究有時會發現鄰里層 次的收入不平等與健康無關，但是州層次的收入不平等卻會影響健康，因

為小區域的絕對收入(例如鄰里平均收入)的影響在區域較大的層次則是以 相對收入來表示(Soobader & LeClere, 1999)。

2. 政府服務和福利措施與健康之間的相關理論研究

另一個重要的區域因子是健康服務的提供或是政府的健康福利政

策。當一個國家或地方政府的服務或福利措施不完善時，人民則不容易接

觸到健康服務，造成慢性疾病增加及死亡率上升，例如2001 年 Conley 發 現地區內政府的健康花費會影響新生兒的死亡率，健康花費愈高該區的新

生兒死亡率會較低(Conley & Springer, 2001)。在 2006 年時 Xu 的研究也有 類似看法：他利用美國當地州政府的健康花費與政府花費占社會福利的比

率跟當地的健康狀況做分析，發現該州政府投資在健康花費或公共投資比

率越多，這一州的人民平均健康狀況是比較好的(Xu, 2006)。在 Chung 的 研究發現從1960 年觀察到 1994 年，在 19 個加入 OECD(經濟合作發展組 織)的國家中若是該國家的社會補助(社會補助占國內 GDP 的比率：社會補 助為醫療補助，老年人補助，家庭津貼等)比率愈高時，新生兒死亡率，以 及五歲以下嬰幼兒死亡率都較低(Chung & Muntaner, 2006)。

而在2005 年的時候美國的 Dunn 探討了 1987 年美國 48 州的公共支 出：國家公共花費總額、教育花費、社會福利花費、建造高速公路的花費、

住家環境花費、以及政府行政支出，與當時美國死亡率的關係。雙變項分

析發現，所有類型的公共支出都跟國家的死亡率是有關的。在控制了人口

學變項與個人收入與收入性指標之後，仍發現當國家政府服務花費越高，

人民死亡率風險會較低，作者認為教育程度的花費最會影響人民的死亡風

險。另一個研究中，Ronzio 檢視了美國 75 歲以下人民的死於猝死或是可 預防性疾病的死亡率和總死亡率與當地的公共花費的關係，經過校正收入

性指標與該州貧窮人的比率及非西班牙裔的黑人比率之後，發現在總死亡

率部分，當該州每多出一美元的警力的支出，會增加1.08 倍的風險死亡；

當一個州的公路建設花費每多付出一美元時，死亡率的風險會減少0.07 倍。但是在可預防性疾病的死亡率也發現當該州每增加一美元的警力支出

時，死亡風險會增加1.23 倍；當一個州的公路建設花費每增加一美元時，

會讓死亡率風險減少0.14 倍(Ronzio, 2003)。

3. 人口組成與健康的相關理論研究

早期研究多注重個人特徵如何影響人民健康，例如：年齡與種族都是

個人健康其中一項危險因子，若是以大範圍來看，地區內的老年人增多可

能會造成當地工作年齡的族群負擔變大；地區內少數民族愈多，當地資源

相對的會比較少，這可能關係到人民未來的健康。舉例來說：過去的文獻

提到，美國一個州的女性比率越多、65 歲以上老人比率越多、少數民族(例 如：原住民、非裔美國人)的比率越多，則該州的人民的健康指標是比較差 的(Xu, 2006)。相同的，Koenen 發現，美國州內的非裔美國人及西班牙裔 美國人的比率與當地新生兒的死亡率會有關，當這些少數族群的人口比率

上升，當地新生兒的死亡率會明顯較高(Koenen, Lincoln, & Appleton, 2006)。2007 年時 Masi 探討了 1991 年郊區鄰里的少數民族人口密度與嬰 兒的健康相關指標之間的關係，發現在控制基本人口學變項與當地的經濟

狀況及當地的犯罪率之後，對於白人來說：住在非裔美國人比率小於10%

及西班牙裔美國人大於20%的鄰里，會比住在非裔美國人比率小於 10%及 西班牙裔美國人小於10%的鄰里，新生兒體重會較少 39.1g；對於西班牙 裔的人來說，當地少數民族較多(非裔美國人比率大於 90%)會比少數民族 少(非裔美國人比率小於 10%及西班牙裔美國人小於 10%)的鄰里，新生兒 體重會較少50.6g (Masi, Hawkley, Piotrowski, & Pickett, 2007)。

其他人口組成因子，如：離婚率、未結婚比率、人口密度，也是會影

響人民的健康狀況。挪威的研究發現當都會區(municipality)的男性未結婚 比率較高時，當地60 至 69 歲的男性死亡率會比較高；而女性的離婚率較 高的時候，女性70-79 歲的死亡危險性會較高(Kravdal, 2007)。另有學者認 為，若是都市人口密度較密集時，面對生活上的壓力較大，對人民的健康

是有影響的，例如Greiner 則發現美國的社區人口密度愈密集，人民健康 狀況會有較多酗酒行為(Greiner, Li, Kawachi, Hunt, & Ahluwalia, 2004)。另 外針對美國1985 年至 1995 年的研究發現，國家內的鄉村人口比率會影響 國內人民的死亡情形，例如在美國白人身上及非裔美國人身上都可以發

現，當國內鄉村人口比率增加1%時，會使國內人民的死亡率增加 0.2 倍(Shi, Macinko, Starfield, Politzer, & Xu, 2005)。

4. 區域因子與個人社經地位的交互作用

綜觀以往的研究，區域型的因子與個人健康的的關係會受到個人社經

地位的影響而有不同。1970 年時 Beale 提到雙重危險假設(Double Jeopardy hypothesis)：他認為弱勢族群受到當地不良環境對健康的負面影響，會比 相對優勢的族群來的嚴重(Beale, 1970; Dowd & Bengtson, 1978)，因為有可 能是因為弱勢族群所本身的資源稀少，如果所居住的環境不好時，便沒有

抵禦的力量。許多研究證明了這樣的觀點，例如在2006 年的挪威的研究 中發現一個人社經地位的不同，會影響地區收入不平等和個人死亡風險的

抵禦的力量。許多研究證明了這樣的觀點，例如在2006 年的挪威的研究 中發現一個人社經地位的不同，會影響地區收入不平等和個人死亡風險的