（含智能障礙、自閉症者、精神障礙及伴隨智能障礙的多重障礙者）
壹、申請機構基本資料
機構名稱 服務類型 □日間型 □夜間型 □全日型
機構地址 機構院長/主任
聯絡電話 電子信箱
填寫者 填寫者職稱 填寫者接受
培訓課程類別
□初階輔導 □進階輔導 □社工知能
□種籽人員 □種子師資 □精神醫療
貳、個案基本資料
個案姓名 生日 年 月 日 性別 □女 □男 戶籍地 縣/市 身高 公分 體重 公斤 BMI 值 □18.5 以下(體重過輕)□18.5-24(正常)□24-27(過重)□27 以上(肥胖) 新制障別 □第一類【□智障□自閉症□慢性精神病□多重障礙 ______________（請填寫障礙類別）】
□其他 【________________（請填寫障礙類別）】
障礙等級 □極重度 □重度 □中度 □輕度 進入機構
日期 年 月 開始出現標的
行為問題時間 年 月
精神科診療
常使用資源 醫院/診所 使用資源方式 □醫生到機構駐診 □機構（定期）陪同門診
□家屬（定期）陪同門診 □其他（）
診斷名稱
用藥 □無 □有 用藥起始時間 年 月 藥品名稱 標的行為問題重點敘述
機構過去使用的輔導策略
填表日期： 年 月 日
83
參、評估表使用說明
一、 使用目的：篩選出具嚴重情緒行為的身心障礙者（含智能障礙、自閉症者、精神障礙及伴隨智能障礙之多重障礙者），據以提供符合機構 需求的服務，以協助機構落實輔導個案，改善個案情緒行為困擾，進而提升機構服務品質。本署將依據評分結果，建議機構 申請適當的處理支持策略。
二、 評估者：由機構團隊一起進行。
三、 評估方式：
（一） 透過觀察個案 6 個月內的生活表現、閱讀個案相關服務紀錄、行為記錄（數據或文字）、訪談直接照顧工作人員及家屬等方式評估；
再勾選出符合個案狀況的頻率和強度；
（二） 請在「個案標的行為」欄列出個案的標的行為；
（三） 請務必於「標的行為詳述」欄具體說明標的行為發生的頻率、嚴重程度、發生的情境、其他觀察等內容；並具體描述該標的行為對機 構服務運作之影響，或機構採取過的處理方式。
四、 評估標準及評分說明：(以近六個月的頻率與強度評分，並根據量化與質性的行為紀錄表自評)
（一） 如無該項目行為，分數0 分、如同一項目有多種行為，以最嚴重之行為頻率及強度評分。委員審查時，若行為紀錄或輔導紀錄未能佐 證評分項目內容者，其評分調降為 1 分，若完全未敘明則為 0 分。
（二） 行為頻率：指行為出現的次數
5 分(總是) 4 分(經常) 3 分(有時) 2 分(偶爾) 1 分(很少) 每小時 1 次以上 每半天 1 次以上 每天 1 次以上 每週 1 次以上 低於每週 1 次
（三） 行為強度：未經介入時，指每次行為事件持續時間長度或造成的干擾嚴重度
3 分 2 分 1 分
非常嚴重（行為持續半天以上，或導致危 及自己或他人身心安全）
相當嚴重（行為持續 1 小時至半天，或嚴 重干擾個案或團體日常生活活動之進行，
或嚴重毀損公共器物）
中度嚴重（行為持續 1 小時以內，或干擾 個案或團體日常生活活動之進行）
肆、評估項目及內容
項次 評估項目 頻率評分 強度評分 標的行為詳述
項次 評估項目 頻率評分 強度評分 標的行為詳述
項次 評估項目 頻率評分 強度評分 標的行為詳述
項次 評估項目 頻率評分 強度評分 標的行為詳述
十
其他特殊行為
定義：無法歸屬在前述類別的行為，干擾機構運作的行為。
例子：蹺家/蹺離機構、在社區遊蕩、易被煽動誘騙、偷竊、網路成 癮、玩火/瓦斯/汽油等危險物品、哭鬧、霸凌。
5 分
4 分
3 分
2 分
1 分
3 分
2 分
1 分
個案標的行為：(請詳述1.標的行為；2.頻率；3.平均持續時間；4干 擾程度)
分數小計（J）：頻率得分×強度得分
分數總計（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J）： （）分
伍、評估結果的運用說明：根據評估結果提供支援方式，以下列策略為原則：
一、 總分 50 分以上（第 1 級分）：補助個案安置機構為期一年的 1 對 1 加強照顧人力費用
【1.每月額外補助 3,000 元（住宿）/1,800 元（日間/夜間）
加強照顧服務費予申請之服務人員，2.主管機關配合全額 補助該服務人員之機構最低應自籌薪資經費】；並由「巡迴 行為輔導單位」專業團隊人員至個案機構進行6 個月密集 式行為輔導支援，期滿經評估如有需要，可繼續接受專業 支援。
二、 總分30 - 49 分（第 2 級分）：補助個案安置機構為期一年的 1 對 1 加強照顧人力費用
【1.每月額外補助 3,000 元（住宿）/1,800 元（日間/夜間）
加強照顧服務費予申請之服務人員，2.主管機關配合全額 補助該服務人員之機構最低應自籌薪資經費】；並由「巡迴 行為輔導單位」專業團隊人員至個案機構進行2-6 次之輔 導，期滿經評估如有需要，可繼續接受專業支援。
三、 總分15 - 29 分（第 3 級分）：補助個案安置機構為期一年的加強照顧服務費【每月額外 補助3,000 元（住宿）/1,800 元（日間/夜間）加強照顧服 務費予申請之服務人員；並由「巡迴行為輔導單位」專業 團隊人員至個案機構進行1-3 次之輔導。
四、 總分14 分以下（第 4 級分）：不增加補助，但機構仍可申請「巡迴行為輔導單位」專業 團隊人員至個案機構進行1-3 次之輔導。
陸、機構申請及審查作業程序：
一、身障福利機構工作人員蒐集個案行為資料，填寫本評估表，並檢附個案6 個月內之相關 行為紀錄與實際輔導紀錄等，函送主管機關，並由主關機關彙整核轉本署進行審核作業
（本署主管機構，直接向本署提出申請）。
二、本部社會及家庭署於當年度10 至 12 月間函請各縣市政府及本署主管機構彚送申請名冊 及需求評估表，並於次年度1-2 月間，邀請社會工作、精神醫療復健、行為輔導專家等 專家學者組成審查小組召開審查作業，審閱主管機關核轉機構申請個案相關紀錄資料及 需求評估表評分結果，必要時聯繫機構進一步瞭解個案與機構之狀況與服務需求。
三、依審查作業結果函復各縣市政府轉知申請機構，提供身心障礙福利機構申請加強照顧服 務費或巡迴輔導服務之依據。
柒、審查小組審核結果（機構不填寫）
※嚴重度優先順序如下（請依待輔導行為類別之優先順序填入數字1-10）：
□自我傷害行為 □退縮行為
□傷害他人行為 □怪異行為 □破壞物品行為 □睡眠異常行為 □社會不易接受但未具傷害性行為 □自殺行為
□性偏異行為 □其他特殊行為
※審核結果：
□第1 級分：建議補助申請機構為期一年的 1 對 1 加強照顧支持人力，並可轉介「巡迴行為 輔導單位」專業團隊人員至個案機構進行6 個月密集式行為輔導支援，期滿經 評估如有需要，可繼續接受專業支援。
□第2 級分：建議補助申請機構為期一年的 1 對 1 加強照顧支持人力，並可轉介「巡迴行為 輔導單位」專業團隊人員至個案機構進行2-6 次之輔導，期滿經評估如有需要，
可繼續接受專業支援。
□第3 級分：建議補助申請服務人員為期一年每月 3,000 元（住宿）/1,800 元（日間/夜間）加 強照顧服務費，並可轉介「巡迴行為輔導單位」專業團隊人員至個案機構進行 1-3 次之輔導。
□第4 級分：必要時建議機構可請「巡迴行為輔導單位」專業團隊人員至個案機構進行 1-3 次 之輔導。
※委員審查意見：