1. 療效參考品
本案藥品 glycopyrronium bromide (ATC 碼 R03BB06) 的適應症為「慢性 阻塞性肺疾」，綜合考量與本品具同類 ATC 碼、相同適應症、符合診療 指引建議、以及樞紐試驗結果，本中心建議以 tiotropium 作為療效參考 品。
2. 相對療效與安全性
(1) Glycopyrronium 和 tiotropium 比較
(A) 無雙盲隨機分派直接比較數據可供參考。廠商亦未提供間接比 較資料以供參考。
(B) Glycopyrronium 與 公 開 標 籤 tiotropium 組 的 試 驗 結 果 (GLOW-2)
治療 12 周之 trough FEV1值：
GLOW-2：差異值不具統計顯著。
(mean difference 0.019L; 95% CI -0.018~0.057)
中重度慢性阻塞性肺疾急性惡化頻率：
GLOW-2：差異值不具統計顯著。
(CADTH 計算之結果：rate ratio 0.82; 95% CI 0.61~1.09)
至第一次中重度慢性阻塞性肺疾急性惡化時間：
GLOW-2：差異值不具統計顯著。
(hazard ratio 1.09; 95% CI 0.83~1.42)
受試者至少發生一次副作用的比例：
GLOW-2：兩組比例相近(76.6% vs. 74.2) (2) Glycopyrronium 和安慰劑比較 (樞紐試驗)
歐洲藥品管理局 2012 年 8 月公布 glycopyrronium bromide 的審查報 告，廠商提供兩項第三期臨床試驗結果用以證明 glycopyrronium bromide 療效。試驗 A2303 為一項為期 52 周之隨機分派、雙盲、
安慰劑對照、tiotropium 公開標籤、帄行分組之第三期臨床試驗。
用以證明 glycopyrronium bromide 在治療慢性阻塞性肺疾病患者的 療效、安全性與耐受性等方面的表現。試驗 A2304 則是一項為期 26 周之隨機分派、雙盲、安慰劑對照、帄行分組之第三期臨床試 驗。用以證明 glycopyrronium bromide 在治療慢性阻塞性肺疾病患 者的療效、安全性與耐受性等方面的表現。
試驗 A2303 納入 1,066 位受試者，其中，76%完成全部試驗；試驗 A2304 納入 822 位受試者，其中，80.5%完成全部試驗。除了 A2304 試驗中有較高比例男性受試者此項差異之外，其餘基礎背景資料兩 組相仿。
A2303 以及 A2304 兩項試驗結果，在主要療效指標部分均顯示，
glycopyrronium bromide 組受試者試驗第 12 周的 trough FEV1值較 安慰劑組為高（具統計顯著的結果），治療差異(約 100 毫升)被認 為是具有臨床意義的。其他療效指標也得出方向一致的結果，即 glycopyrronium bromide 表現優於安慰劑。所以，歐洲藥品管理局 作出「glycopyrronium bromide 對於慢性阻塞性肺疾病患者的治療 成效屬適度(modest)但具臨床意義」的結論。
試驗第 6 個月的安全性數據結果顯示，整體副作用的發生頻率 glycopyrronium bromide 組的表現較 tiotropium 組或安慰劑組為低 (59.8% vs. 65.2% vs. 66.7%)。其中，以發生比例最高之副作用(慢性
阻塞性肺疾)來看，glycopyrronium bromide 組的表現亦較 tiotropium 組或安慰劑組為低(22.42% vs. 27.72% vs.30.28%)。典型的抗膽鹼劑 副作用部分，glycopyrronium bromide 組受試者發生口乾的頻率較 tiotropium 組或安慰劑組為高(2.23% vs.1.50 vs. 1.12%)，其他抗膽鹼 劑副作用(如便秘、視力模糊)發生頻率則較低。
3. 主要醫療科技評估組織之給付建議 (1) 加拿大 CADTH
2013 年 5 月公 告之評 估報 告一 份。 CDEC (Canadian Drug Expert Committee)委員會建議有條件收載 glycopyrronium bromide，用於治療 慢性肺疾病患者。
收載內容：
依據 tiotropium 給付條件cc，給付 glycopyrronium bromide 用於治療慢性 阻塞性肺疾病患者。
建議理由：
由 GLOW-1 與 GLOW-2 兩項隨機分派試驗數據顯示，在主要療效 指標試驗第 12 周受試者 trough FEV1值的比較，與安慰劑相比，
glycopyrronium bromide 顯 現 出 具 統 計 顯 著 的 改 善 結 果 。 試 驗 GLOW-1、GLOW-2 以及一項網絡統合分析(network meta-analysis) 結果顯示，glycopyrronium bromide 與 tiotropium 具有相近的改善慢 性阻塞性肺疾病患者的肺功能療效。
在建議使用的劑量下，glycopyrronium bromide 的每日藥費少於 tiotropium 的每日藥費(1.77 加幣/50 毫克 vs. 2.17 加幣/18 毫克)。
(2) 澳洲 PBAC
查無相關評估報告可以參考。
(3) 英國 NICE
查無 NICE 指引可供參考。搜尋結果中有一篇「新藥實證總結 (Evidence summary: new medicine)」，其中，對於 glycopyrronium bromide 樞紐試驗內容提出一些意見如下：
cc 經查證，加拿大 CADTH 網頁中並無任何與 tiotropium 相關之資訊可供參考。
臨床試驗設計
雖然 GLOW-1 與 GLOW-2 為兩項品質良好的臨床試驗，但是 仍舊有其局限性。根據歐洲藥品管理局的審查報告，這些試驗 的受試者納入標準中，並未排除可能是氣喘的病人。但仍充份 遵循受試者納入/排除標準進行篩選進入試驗的受試者故可以 反映一般臨床上會遇到的中重度慢性阻塞性肺疾病患的情況。
GLOW-1 與 GLOW-2 兩 項 試 驗 的 分 組 隱 匿 (allocation concealment)情況不明，這樣可能會造成試驗結果的偏差。
這些試驗受試者的疾病嚴重程度多半屬於中度慢性阻塞性肺 疾病患(GLOW-1 約佔 61%，GLOW-2 約佔 64%)。目前仍未有 任何針對輕度或極重度慢性阻塞性肺疾病患者的發表文獻可 供參考，而臨床上慢性阻塞性肺疾病患者疾病嚴重程度不一，
所以，臨床實務援用這兩項樞紐試驗結果時應謹慎。
療效/安全性長期數據
對於 glycopyrronium bromide 使用超過 1 年的療效/安全性資訊仍付 之闕如。
Tiotropium 組非盲化的試驗設計
在 GLOW-2 試 驗 中 ， glycopyrronium bromide 組 與 公 開 標 籤 tiotropium 組的療效表現相近。但是，由於 tiotropium 組非盲化的 試驗設計，使得試驗結果可能會有偏差。然於執行臨床試驗時要盲 化 tiotropium 組是有困難的，因為 tiotropium 膠囊上印製有商標，
這個商標是無法被移除或重新包裝成沒有商標的將囊。
4. 醫療倫理
查無國內相關資料可供參考。
5. 電子資料庫文獻搜尋結果
2013 年 12 月 24 日以“glycopyrronium bromide”做為關鍵字，透過 Cochrane/Embase 等文獻資料庫進行搜尋。搜尋結果查無相對療效研究 可供參考。然搜尋結果中有一篇由英國威爾斯地區藥物策略組(All Wales Medicines Strategy Group, AWMSG) 委 託 班 戈 大 學 (Bangor University) 進 行 的 醫 療 科 技 評 估 報 告 ， 內 容 述 及 AWMSG 對 於 glycopyrronium bromide 療效評估的意見值得參考：
由於缺乏 glycopyrronium bromide 與 tiotropium 的直接比較結果，廠商 提供一份間接比較分析。如此一來雖然彌補了缺乏直接比較的缺漏，但 是，這項間接比較分析仍有其先天的侷限性。
GLOW-2 試驗可以做為 glycopyrronium bromide 與 tiotropium 比較的額 外 分 析 結 果 。 值 得 注 意 之 處 是 ， 這 項 分 析 的 檢 定 力 未 能 顯 示 glycopyrronium bromide 具統計顯著的優越性。但是，試驗結果顯示兩 組受試者的療效相近。
目前沒有關於長期使用 glycopyrronium bromide 的療效證據。根據臨床 試驗的研究，目前只有病人使用 glycopyrronium bromide 52 周的資料。
廠商所提供的資料，主要用以證明 glycopyrronium bromide 在治療中重 度慢性阻塞性肺疾病患者的療效。然於 glycopyrronium bromide 核可上 市適應症內容之中，並未對病人的疾病嚴重程度給予限制。威爾斯地區 藥物策略組(AWMSG)並不清楚樞紐試驗結果是否得以適當反應所有許 可適應症當中允許使用族群的療效結果。
廠商所提供的資料中強調，要執行一項包含 tiotropium 在內的雙盲試驗 是非常困難的，因為，受試者在使用 tiotropium 後(藉由吸入器吸入)，
便可以看到 tiotropium 的標誌。如果設法去製造一個具有相同標誌的 tiotropium 安 慰 劑 亦 是 不 可 行 的 ， 因 為 會 違 反 商 標 法 (trademark protection)。
GLOW-2 試驗中，除了進行一項 glycopyrronium bromide 與安慰劑的雙 盲比較研究之外，也設了一個 tiotropium 公開標籤組進行相關的療效比 較。廠商宣稱 tiotropium 雖然是以公開標籤的方式進行，但是並不會造 成主要療效試驗結果的偏差。但是，在次要療效指標部分(如呼吸困難 情況轉變評量表、SGRQ 分數)，可能會造成微量差異，因為這些評量 是由受試者主觀評斷出來的結果。
雖然一天使用一次 glycopyrronium bromide 的療效已經於試驗中展現，
但是，根據其他一些有限的資料顯示，一天兩次每次使用 25 毫克的 glycopyrronium bromide 可以顯現更佳的療效。歐洲藥品管理局已經要 求廠商進行一項上市後試驗，進一步研究 glycopyrronium bromide 的最 適用法用量。這是一項為期 26 周的多中心、隨機分派、雙盲、評行分 組研究，用以評估一天使用一次 44 毫克的 glycopyrronium bromide 與一 天使用兩次 25 毫克的 glycopyrronium bromide，在療效、安全性、病人 耐受程度等方面的差異。
2013 年 3 月，威爾斯地區藥物策略組(AWMSG)建議於威爾斯地區給付 glycopyrronium bromide (Seebri® Breezhaler® )做為緩解慢性阻塞性肺疾 病成年患者症狀的支氣管擴張維持治療藥品 。這項建議於 2013 年 5 月被英國衛生與社會服務部長批准，並將於 2016 年 5 月再次進行評估。