大腸直腸癌篩檢的慨況

由於大腸瘜肉轉變成大腸癌需要幾年的時間，讓我們有機會可以在 腺瘤或早期癌的階段即利用內視鏡移除它，而減少大腸直腸癌的發生率 和死亡率。美國的瘜肉研究（National Polyp Study）即証實透過大腸鏡 與瘜肉切除不僅可減少大腸癌的發生率(Winawer, Zauber et al. 1993)，也 可以改善死亡率(Zauber, Winawer et al. 2012)。(圖三) 美國從 1975 開始 執行大腸癌篩檢，經過了三十年的努力，經過統計後發現，大腸癌的發 生率和死亡率從1975 至 2006 年分別減少 26%和 22%，而這些改善歸 功於篩檢的比率在發生率和死亡率分別是50%和 53% (Edwards, Ward et al. 2010)。因此，落實大腸癌篩檢是防治大腸癌最重要的工作。

目前大腸癌的篩檢方式主要分成以糞便為主的方法（stool-based screening）和以內視鏡為主的方法(scope-based screening)，前者包括傳 統以guaiac 為主的化學法（guaiac-based fecal occult blood test，簡稱 gFOBT），和較新的免疫化學法（fecal immunochemical test，簡稱 FIT）；

後者則包括乙狀結腸鏡和全大腸鏡。目前已有隨機試驗（randomized case control study）証實 gFOBT (Mandel, Bond et al. 1993; Hardcastle, Chamberlain et al. 1996; Kronborg, Fenger et al. 1996; Lindholm, Brevinge et al. 2008)和乙狀結腸鏡 (Selby, Friedman et al. 1992; Hoff, Grotmol et al. 2009; Atkin, Edwards et al. 2010; Segnan, Armaroli et al. 2011) 篩檢可 降低大腸癌死亡率，而乙狀結腸鏡還可以降低大腸癌的發生率(Atkin,

Edwards et al. 2010; Segnan, Armaroli et al. 2011)。一些比較性的研究也 發 現 ，FIT 不論在敏感度和準確度均優於過去的 gFOBT (Rockey 1999)。糞便的篩檢主要是以癌症偵測為主，對於腺瘤的發現仍以內視 鏡較佳，而且最後也都必須透過內視鏡才能切除瘜肉，以達到預防的效 果。然而，目前仍然缺乏大腸鏡篩檢可減少死亡率或發生率的隨機試 驗，而FIT 雖然比 gFOBT 準確，但也缺乏大規模的隨機試驗証實可減 少發生率或死亡率。

無論是透過何種篩檢方法，只要接受篩檢，都能有效地減少大腸癌 的死亡率，因此，糞便法和內視鏡法均可做為第一線篩檢工具。雖然，

有資料顯示，目前選擇用大腸鏡做為第一線篩檢的比例逐年增加 (Shen, Wang et al. 2010)，但是若以整個國家或族群做為篩檢對象時，除了考 慮檢查的準確度（performance characteristics）外，尚必須考慮接受度

（acceptability）、參與率（participation）、整體計畫的有效度（effectiveness of screening program），以及經濟效益（cost-effectiveness），因此包括 台灣在內的許多國家，在衡量上述因素後，均採取糞便檢查做為第一線 篩檢工具。根據國民健康局的統計，目前台灣民眾參與篩檢的比率只有 20-25%，仍有許多須要努力的空間。

糞便潛血為基礎的篩檢策略

以糞便潛血反應做為第一線篩檢工具的國家，目前包含了歐洲部分 國家、美國少部分的州、智利、烏拉圭、澳洲、日本、新加坡、以及 台灣等等。國民健康局自2004 年起展開全國性的大腸直腸癌篩檢，針 對50 至 69 歲的國人提供兩年一次的免疫法糞便潛血檢查，迄今已經 有超過一百萬人參加篩檢，可謂我國消化道癌症篩檢的一個嶄新的里

程碑。

目 前 用 糞 便 篩 檢 大 腸 癌 的 證 據 層 級 是 隨 機 的 病 例 對 照 組 研 究 (Randomized control study)，過去有幾個隨機試驗證實糞便篩檢可以降 低大腸直腸癌的死亡率或發生率。較著名的包括，在英國的Nottingham (Hardcastle, Chamberlain et al. 1996)、丹麥的 Funen (Kronborg, Fenger et al. 1996)、美國的 Minnesota (Mandel, Bond et al. 1993)以及瑞典的 Gottenburg (Lindholm, Brevinge et al. 2008) 等地區，都曾以化學法糞便 潛血檢查（guaiac FOBT, gFOBT）做過大規模的隨機試驗，証實可以降 低 13%至 25%的大腸直腸癌死亡率，其中Minnesota study 經過 18 年的 追蹤更發現甚至可以降低 17%的發生率，因此，成為目前使用糞便檢查 篩檢大腸直腸癌的實證基礎。雖然許多比較性的研究都證實免疫法比 化學法好，但是，目前尚無隨機試驗能夠提供免疫法糞便篩檢的長期 預後相關資料。

化學法糞便潛血檢查是過去大腸直腸癌篩檢的主流，主要以 guaiac test 為主，但是其主要偵測目標為進行性大腸癌，對於進行性腺瘤 (advanced adenoma)或早期癌的敏感度並不佳。此外，因為其偵測目標

為糞便當中的 heme，化學法收集檢體前必須進行嚴格的飲食控制以免

造成偽陽性或偽陰性。而且，因為單一次檢查的敏感度低，因此，往 往需要採取多次糞便樣本送檢。反觀免疫法因為偵測的是糞便當中的 人類hemoglobin，因此食物中的 hemoglobin 並不會影響檢查結果，而 且單一次採樣就可以達到相當敏感度。此外，免疫法對於下消化道的 出血有非常好的專一性，因為上消化道出血產生的hemoglobin， 經過 消化液的作用到了下消化道已經被分解，所以不會被免疫法偵測到，

因此用此法作為大腸直腸癌篩檢的工具是非常好的。

免疫法在對大腸直腸腫瘤的敏感度最大的突破，在於提升對進行

性腺瘤的偵測能力，自問世以來，已經有不少的的研究報告證明之。

台大醫院的報告顯示免疫法對於大腸直腸癌的敏感度約為 75-80%左

右，對於進行性腺瘤則約 30%上下，遠優於化學法(Chiu, Lin et al.

2009)。近來在一些化學法篩檢計畫中，所發現的間隔癌（interval cancer，也就是說在規則的癌症篩檢過程中，因產生症狀而在非篩檢的 檢查中，意外發現的大腸直腸癌），發現比篩檢發現的大腸直腸癌還 多，雖然其預後比起未參加篩檢所診斷之大腸直腸癌來的要好，不過，

也是一個必須正視的問題，以期能把篩檢的效益發揮到最大(Chiang, Lee et al. 2011; Steele, McClements et al. 2012)。

此外，不像化學法只能定性或半定量，免疫法是個可以定量的檢 查，可以自訂陽性值（cut-off value），因此每個篩檢計劃或國家可以 依當地的內視鏡資源或人力來訂定適合的陽性值。台灣目前國民健康 局所用的 100ng/mL 則是依據過去在基隆完成的 pilot study 所訂出來 的，在台灣這個環境中，這個陽性值是最符合成本效益的。目前比較 化學法與免疫法的隨機研究顯示，免疫法有明顯較高的篩檢參加率與 較高的進行性腫瘤（advanced neoplasm）偵測率，代表免疫法有較高機 會在整個社區或人口當中篩檢出尚未轉變為惡性的癌前病變，因此，

台灣目前使用的免疫法糞便篩檢，只要能提高民眾的參加率，再加上 建立糞便陽性患者完整的轉診制度，勢必對於未來大腸直腸癌相關的 死亡率甚或發生率會有相當的改善。

內視鏡為基礎的篩檢策略

直接以內視鏡當作第一線篩檢工具的國家，則包括了德國、義大 利、荷蘭、波蘭、英國以及美國大部分的州，其中，少數國家如義大

利、英國和荷蘭使用乙狀結腸鏡，其它大部份國家或地區則是以大腸 鏡篩檢為主。

相較於糞便潛血檢查，用內視鏡當成篩檢第一線工具的優點包括 了，能直接偵測出大腸瘜肉並同時移除瘜肉，達到預防大腸直腸癌的 效果。然而，其缺點則包括了，清腸準備與進行低渣飲食造成的不便 不適，接受檢查時的不舒服與可能的風險，這些都可能使得民眾接受 篩檢的意願下降，除此之外，全面性的大腸內視鏡篩檢所需要消耗的 經費與人力，也都較糞便篩檢高出許多，這對醫療資源貧乏的地區是 一項困難的挑戰。根據美國的資料，從2002年到2008年，接受糞便篩

檢的的比例越來越低，而接受內視鏡篩檢的人則越來越多(MMWR

2010)。

約有三分之二的大腸直腸癌發生在乙狀結腸與直腸，一般而言，

發生在這範圍的病變都能被乙狀結腸鏡所發現，因此有許多學者認 為，利用乙狀結腸鏡篩檢大腸直腸癌是安全、適當的檢查。支持乙狀 結腸鏡當作第一線癌篩工具的證據，和糞便潛血檢查一樣，也是屬於 病例對照研究和隨機控制實驗的等級。早期美國的病例對照研究顯 示，乙狀節結腸鏡可以減少70%遠端大腸直腸癌(Selby, Friedman et al.

1992)。目前為止，有三個較大型的隨機控制實驗，分別在挪威(Hoff, Grotmol et al. 2009)、英國(Atkin, Edwards et al. 2010)、和義大利(Segnan, Armaroli et al. 2011)完成，這些研究分別經過了七年、十一年、和十一 年的觀察，發現乙狀結腸鏡能分別減少18-33%的發生率與31-59%的死 亡率。然而，乙狀結腸鏡檢查出瘜肉的患者，往往還是需要轉介至大 腸鏡檢查，確定近端大腸是否也有病兆，因此，乙狀結腸鏡對於大腸 直腸癌發生率與死亡率的保護力，仍然受到了大腸鏡轉介標準是否足 夠嚴謹之影響。不過，老人和女性等族群的民眾，單獨近端大腸瘜肉

的比例較高，若單純接受乙狀結腸鏡篩檢，容易導致較高比例的近端 大腸瘜沒被篩檢出來(Chiu, Wang et al. 2005)。再加上乙狀結腸鏡檢查還 是免不了要做清腸準備，同樣必須到醫院才能執行，也會造成某種程 度的不舒服。因此，美國用乙狀結腸鏡做為第一線篩檢的比例並不高。

無論是用糞便檢查或是乙狀結腸鏡檢查來篩檢，還是免不了要轉 介至大腸鏡檢查，所以，大腸鏡是所有篩檢策略的最後一線工具，許 多大型的世代研究已經顯示，用大腸鏡作為第一線篩檢工具是可行並 且安全的。大部份的專家認為，大腸鏡雖並非最理想的篩檢工具，因 為它是侵入性的檢查，具有一定程度的風險，還有費用也不便宜，然 而，在缺乏其他更有效的工具之下，大腸鏡目前在美國仍然是主流的 篩檢工具。

截至今日，支持第一線大腸鏡篩檢能預防大腸癌的證據尚屬間 接。過去一些利用大腸鏡進行的cross-section studies 發現，大腸腺瘤和 進行性腺瘤的盛行率大約是12.2-46.2%和3.0-12.5%，因為部分大腸近端 進行性腺瘤的患者，並未在遠端大腸出現腺瘤，因此，若單純以乙狀 結腸鏡進行篩檢，分別會有28.1-73%的近端進行性腺瘤被遺漏掉，

(Imperiale, Wagner et al. 2000; Lieberman, Weiss et al. 2000; Imperiale, Wagner et al. 2002; Okamoto, Shiratori et al. 2002; Sung, Chan et al. 2003;

Chiu, Wang et al. 2005; Liu, Wu et al. 2005; Byeon, Yang et al. 2007)所 以，光用乙狀結腸鏡篩檢大腸癌可能並不足夠。除此之外，在一些病

Chiu, Wang et al. 2005; Liu, Wu et al. 2005; Byeon, Yang et al. 2007)所 以，光用乙狀結腸鏡篩檢大腸癌可能並不足夠。除此之外，在一些病