針對40-49 歲有代謝症候群的男性提早開始篩檢，這樣的策略是否 真的能改善年輕族群大腸癌的風險，需要更長時間的觀察性研究來釐 清。除此之外，針對某高風險的族群提早做大腸癌篩檢，付出的成本和 減少大腸腫瘤的效益，是否真的較合乎成本效益，需要進一步的成本效 益分析來討論。除了針對高風險族群提早篩檢，大腸直腸癌的篩檢與預 防上有許多的困難與問題需要釐清，以下就幾個大家研究較多的問題提 出討論，希望在往後的研究中，有機會在這些領域中提出一些看法，讓 整個篩檢工作的成效能更彰顯。
女性荷爾蒙對大腸腫瘤的影響
大腸癌篩檢是減少大腸直腸癌發生率與死亡率最重要的工作，透過 此研究，我們知道大腸直腸腫瘤的盛行率是男女有別的，男性具有較高 的風險得到大腸腫瘤或大腸癌，究竟是甚麼因素造成這樣的差異，這或 許是由許多的因子加成而造成的，包括外在環境、基因、以及身體內部 環境的不同。目前，有部分的報告提出，女性荷爾蒙可能有減低大腸癌 風險的功能。過去，我們知道女性荷爾蒙可以減低女性得到心血管疾病
的機會，因此，尚未進入更年期的女性得到中風以及心肌梗塞的比例比 同年齡的男性少了許多。同樣的現象也出現在部分的癌症，這些癌症中 就包括了大腸直腸癌，我們可以觀察到，女性在尚未進入更年期時，其 得到大腸腫瘤或大腸直腸癌的機會並不高，但是，進入更年期或停經
後，也就是約進入50 歲後，得到大腸腫瘤與大腸直腸癌的比例會明顯
地上升。究竟，女性荷爾蒙對於大腸腫瘤的產生有甚麼影響? 這個答案 尚需要未來更多的研究來幫助我們解答。
間隔癌(Interval cancer)
大腸直腸癌篩檢最重要的目的，就是減少大腸直腸癌的發生率與死 亡率，因此間隔癌的發生，是檢驗篩檢品質最重要的指標之一，間隔癌 的定義是指在規則的癌症篩檢過程中，意外發現的大腸直腸癌，例如說 某人接受大腸鏡檢查後，沒有診斷出任何瘜肉，根據追蹤的建議，此人 應該在十年後再接受腸鏡即可，然而他卻在此十年間被診斷出大腸癌，
這就稱之為間隔癌。間隔癌在大腸癌篩檢扮演著重要的角色，是一個可 以用來監測篩檢品質的指標。目前，被大家所熟知和大腸鏡品質相關的 指標，包括了腺瘤偵測率、盲腸到達率、和withdraw time，其中被認為 和間隔癌最直接相關的，就是腺瘤偵測率。
根據波蘭一個全國性的研究報告，間隔癌的危險因子包括了，受檢 者年紀較大和內視鏡醫師的腺瘤偵測率太低。和40-49 歲的受檢者比較 起來，60-66 歲的受檢者有較高的風險得到間隔癌，因為年長的人有較 多的瘜肉，或許導致容易在前一次篩檢時被漏掉，或者是瘜肉被不完整 切除的比例也可能較高，這些都可能解釋此研究結果。腺瘤偵測率高的 醫師可以減少間隔癌的出現，可能的原因有二，因為腺瘤偵測率高，被 遺漏掉的的瘜肉比例低，產生間隔癌的機會自然低，還有一個原因就
是，因為被診斷出瘜肉的比例和數目較多，因此接受下一次腸鏡的間隔 也比較短，所以比較不容易出現間隔癌。到目前為止，95%以上的盲腸 到達率，對男女性患者分別大於 25%和 15%的腺瘤偵測率，是一個合 理的內視鏡品質指標。
此外，有研究發現和一般因為篩檢而發現的大腸癌比較起來，間隔 癌有較高的比例為女性，而且也比較集中在盲腸與升結腸(Brenner, Chang-Claude et al. 2011)。集中在右側大腸可能是因為盲腸到達率低的 關係，而女性比例較高，可能是因為女性的大腸鏡困難度通常較男性 高，因此盲腸到達率也通常較低。間隔癌發生的預測因子在男女間也不 太一樣，男生若因為陽性糞便檢查而接受大腸鏡，而大腸鏡顯示陰性結 果，這種狀況能比較容易出現間隔癌，而女性則是比較容易在沒有檢查 到盲腸的情況下，出現間隔癌。也有研究顯示，間隔癌也容易出現在接 受非消化系醫師所執行大腸鏡的患者，這個結果再一次呼應了，內視鏡 品質是影響間隔癌很重要的因素(Baxter, Sutradhar et al. 2011)。除了因 為上述原因，造成被遺漏的瘜肉發展成大腸癌外，另外一個重要的原因 就是，生物學上的變化，造成了某些大腸癌發展地特別快速，尤其是因 為微衛星不穩定性（microsatellite instability）和 CpG island 的甲基化這 些變化，而容易出現在右側大腸的扁平與凹陷型瘜肉。間隔癌有較高比 例是分化較差的腫瘤，而分化差的腫瘤，通常也較容易從小瘜肉快速變 化成大腸癌，這可以間接証實某些生物學上的變化，容易讓某些種類的 瘜肉很快地發展成癌症，特別是扁平與凹陷型的瘜肉。
大腸鏡對右側大腸癌的保護效果
大腸鏡是否對右側大腸癌具有足夠的保護力？來自加拿大與德國 的病例對照研究發現，大腸鏡對於減少大腸直腸癌的發生率與死亡率的
效果，主要發生在左側大腸，也就是說只對脾彎遠端的大腸，包括降結 腸、乙狀結腸、和直腸具有保護的效果，對於盲腸、升結腸、與橫結腸 等右側大腸的部位，則不具有保護力(Imperiale, Wagner et al. 2000;
Baxter, Goldwasser et al. 2009; Brenner, Chang-Claude et al. 2011)。這樣 的研究結果讓大家開始懷疑，是否需要花這麼多資源與冒著檢查的風險 去推廣大腸鏡篩檢，如果大腸鏡對右側大腸癌的保護效果不好，倒不如 就用乙狀結腸鏡來篩檢就好了。
然而，上述研究的研究個案數比較少，統計的資料也大多來自於資 料庫的回顧分析，而且，並未對於一些影響大腸直腸癌的因子進行校 正，例如接受大腸鏡的適應症、大腸直腸癌的家族史、是否接受過瘜肉 切除…等等，這些因素可能讓觀察到的右側大腸癌發生率，比實際一般 族群的發生率略高，此外，這些報告的研究時間較早期，在那樣的年代，
清腸藥物的效果較現在差，所以右側大腸的清腸效果不好；高解析度的 內視鏡也比較不普及；大腸鏡的技巧也或許比現在不成熟；對於扁平與 凹陷型瘜肉的瞭解也較少，種種的因素加成起來，也比較容易讓右側大 腸的瘜肉被遺漏，所以產生了這樣的研究結果，若因此而下結論，提出 大腸鏡對右側大腸癌不具保護力並不恰當，頂多只能證明，大腸鏡在左 側大腸的保護效果較右側好。
大腸鏡對右側大腸癌保護力較差的原因中，有部分是可以改善的，
例如，改善清腸的效果，目前我們已經知道，如果可以把清腸時間改到 檢查當天，清腸的效果會比前一晚喝藥較好；減少未完整執行的大腸鏡 檢查，應完整地記錄檢查到達的部位，完整的記錄包含了文字與照片的 紀錄，內視鏡醫師也要自我訓練與要求，提高自己的盲腸到達率(cecum intubation rate)；診斷扁平與凹陷型瘜肉，推廣此類型瘜肉的教育，熟 習診斷這類病兆的技巧，進一步監測自己的診斷率；診斷鋸齒狀腺瘤
(serrated adenoma)，和扁平與凹陷型瘜肉相同，加深大家對鋸齒狀腺瘤 的認識，熟悉診斷這類病兆的技巧，進一步監測自己的診斷率。透過上 述的努力，或許可以改善部分右側大腸病變的診斷率。但是，右側大腸 病變還是有其診斷的極限性，由於某些分子生物上的變化，像高度微衛 星不穩定性（microsatellite instability）和 CpG island 的甲基化，可能會 使得大腸腺瘤進展成大腸直腸癌的速度加倍，由於右側大腸的病變有較 多這些分子生物學上的變化，因此，也解釋了大腸鏡對右側大腸病變保 護力不佳的部分原因。
隨著一些更大規模、更嚴謹與更近期的研究結果顯示，大腸鏡雖然 在右側大腸的保護力較差，但仍然可以顯著地降低大腸癌的發生率，並 非如早期的研究所示，對右側大腸病變一點保護力都沒有(Lakoff, Paszat et al. 2008; Brenner, Chang-Claude et al. 2011)。不過，目前的大腸 鏡檢查對於右側大腸病兆，仍有許多成長空間，這些挑戰也是大腸癌篩 檢接下來需要克服的難關之一。
扁 平 與 凹 陷 型 大 腸 息 肉 （
Flat and depressed type colon neoplasms）
扁平與凹陷型大腸瘜肉又稱為非突起型大腸瘜肉（non-polypoid colon neoplasms, NP-CRNs），此類型的瘜肉對於大腸鏡篩檢來說是一
大挑戰，因為，NP-CRNs 不容易在內視鏡的檢查中被偵測出來。
NP-CRNs 的外觀可能只是稍微突起或是稍微凹陷，有些甚至會幾乎平 坦，跟傳統上大家所熟悉的隆起型瘜肉比較起來，NP-CRNs 沒有隆起 型的外觀，透過內視鏡看起來，它可能只是大腸粘膜上一點紅紅的變 化，一不小心就被遺漏掉，特別是凹陷型的瘜肉，非但容易被遺漏，也 容易在小瘜肉的階段就產生癌症的變化，對內視鏡篩檢大腸直腸癌是重 要的挑戰。
根據台大健康管理中心的資料，扁平和凹陷型大腸瘜肉在一般風險 的民眾中，其盛行率分別為3.8%與 0.16%，它們又分別有 57.9%和 46.7%
位於右側大腸，約有三分之一的侵入性腺癌是來自於凹陷型的腫瘤，此 資料也顯示，NP-CRNs 比較容易在較小的體積時，就產生癌化病變(Chiu, Lin et al. 2009)。這樣的數據和日本與美國相仿，根據美國學者 Seotikno 的報告，NP-CRNs 在美國退伍軍人的發生率約 9.35%，佔所有瘜肉的 15%，和隆起型瘜肉比較起來，NP-CRNs 有五倍高的機會產生粘膜內 或粘膜下層腺癌(Soetikno, Kaltenbach et al. 2008)。越來越多的證據告訴 我們，可能是因為分子生物學上的變化使然，讓NP-CRNs 有較高的風
位於右側大腸，約有三分之一的侵入性腺癌是來自於凹陷型的腫瘤，此 資料也顯示，NP-CRNs 比較容易在較小的體積時，就產生癌化病變(Chiu, Lin et al. 2009)。這樣的數據和日本與美國相仿，根據美國學者 Seotikno 的報告，NP-CRNs 在美國退伍軍人的發生率約 9.35%，佔所有瘜肉的 15%，和隆起型瘜肉比較起來，NP-CRNs 有五倍高的機會產生粘膜內 或粘膜下層腺癌(Soetikno, Kaltenbach et al. 2008)。越來越多的證據告訴 我們，可能是因為分子生物學上的變化使然，讓NP-CRNs 有較高的風