奧迪氏括約肌 (Sphincter of Oddi) 之簡介

第二章 文獻探討

第一節 奧迪氏括約肌 (Sphincter of Oddi) 之簡介

遠于1887 年，Oddi 這位醫學院的學生，就已經對 sphincter of Oddi (SO) 做了一個描述：”a sphincteric arrangement around the termination of the common bile duct in several species,including humans”。認為 SO 有調 節膽汁流入十二指腸的功能 ⁽⁴⁾ 。

但至 1898 年 Henderickson 才証實 Oddi 的發現 Hendrickson 等人將 人類SO 的構造藉由不同方向組織切片，描繪出來 ⁽⁵⁾⁽⁶⁾。Boyden 等學者 在1937 年，將人類 SO 再細分成四部份： choledochal sphincter，pancreatic sphincter，ampulla sphincter 及 intermediate fibres ⁽⁷⁾ 。其中 choledochal sphincter 存在於所有個體上，而 pancreatic 及 ampulla sphincter 則分別於 1/3 及 1/6 的人才有。在人類的 choledochal sphincter，壁內平均長度為 14 mm (範圍 7-22 mm) ，壁外平均長度為 5 mm (範圍 1-11 mm) ，而 choledochal 與 pancreatic 交會的共同通道約長 3 mm (0-9 mm) ⁽⁸⁾。

一、不同物種 SO 之解剖學比較

在不同物種的 SO 解剖學上有極大的差異性，大致上可分為雜食性 與草食性兩大類,例如雜食性動物人、貓、狗等其 SO (附圖 2-1) ⁽⁹⁾，為 intraduodenal type。而草食性動物負鼠、兔子為 extraduodenal type (附圖 2-2) ⁽⁹⁾。

二、不同物種 SO 生理學的比較

SO 的生理功能最重要是用來調節膽汁的流入十二指腸，但是，作用 的機制在不同種生物有不同的方法；例如在人類、貓及狗等雜食性動

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【圖 2.1】人類奧迪氏括約肌立體結構示意圖 ⁽⁹⁾

【說明】 其環狀平滑肌 (circular smooth muscle) 包裹住總膽管 (CBD) 末梢，且大部分奧迪氏括約肌位於十二指腸壁，經由一裂縫

（slit）開口於十二指腸中。故又稱 intraduodenal type 之奧迪 氏括約肌。

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【圖 2.2】負鼠奧迪氏括約肌立體結構示意圖 ⁽⁹⁾

【說明】 其奧迪氏括約肌末端、少有十二指腸平滑肌 (duodenal muscle) 包 裹 住 ， 經 由 一 裂 (slit) 開 口 於 十 二 指 腸 中 。 故 又 稱 extraduodenal type 之奧氏括約肌。而兔子與之類似。

5 感神經造成膽囊、膽道收縮，SO 放鬆主要與 muscarinic receptor 之作用

有關 ^{(14) (15)}。迷走神經切除對禁食之opossum 的 SO 壓力沒有影響 ⁽¹⁶⁾ 。

然而在交感神經方面則是 α1 受體使 SO 收縮，β2 受體使膽囊、膽 道放鬆 ⁽¹⁷⁾ 。至於交感神經及副交感神經之間如何協調、調控 SO，至 今所知仍然有限。

（二）非交感、非副交感神經調控

在非NANC (Nonadrenegic Noncholinergic) 非交感神經、非副交感 神經之神經傳遞物質 (neurotransmitter) 中，陸陸續續被發現及被討論研

究 ^{(18) (19)}。詳述如下：

1.Nitric Oxide (NO) 一氧化氮

NO 在胃腸道平滑肌的作用，主要是舒張平滑肌。在 1992 年，

Vanderwinden 等 學 者 發 現 嬰 幼 兒 幽 門 肥 厚 性 梗 塞 (Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis) ，其幽門平滑肌的 NO Synthase (NOS) 含 量特別少 ⁽²⁰⁾ 。在奧迪氏括約肌方面，NO 的釋放與奧迪氏括約肌壓力

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下 降 有 關 ^{(21) (22)} 在 prairie dog 的 動 物 實 驗 上 施 予 NO 之 抑 制 劑 L-NAME 則 SO 之 motility 增強且呈 dose-dependent response。而此現象 可被 NO 的前軀物 L-arginine 將之回復，但以 D-arginine 則無法回復 ⁽²²⁾

(23)。最近在本實驗室，利用貓及兔子模型，發現溫灸可降低貓及兔子二 種不同物種 SO 之基礎壓力 (tonic pressure) 相位收縮壓力 (phasic conraction pressure) ，其機轉也是經由 NANC 及 NO 釋放的途徑 ⁽²⁾ 。 2.endogenous opioid peptide 內源性腦啡在許多鎮痛的針刺研究中，電針 可因不同的內源性腦啡，如 2Hz 可引發 enkephalin.β-endorphin，15Hz 可引發enkephalin、β-endorphin、dynorphin，100Hz 可引發 dynorphin，

在不同頻率 (Hz) 的周邊電針或手針刺激下皆可引發腦啡 (opioids) 的 釋出，無論在中樞神經系統或周邊神經系統皆會釋出 ⁽²⁴⁾ 。而其三種腦 啡受體 (opioid receptors) 如 enkephalin 的 δ 受體；β-endorphin 的 µ 受體 及dynorphin 的 κ 受體。在過去的研究中 enkephalins 已被證實為腸道的 荷爾蒙 ⁽²⁵⁾ ，而其對 SO 的影響在貓的動物實驗中 enkephalin 可使貓的 奧迪氏括約肌先收縮再放鬆 ⁽²⁶⁾ ，而 640 µg/kg 之 Naloxone 可完全抑制 Leu-enkephalin 8 µg/kg 造成 SO 之收縮。在其他的研究中 naloxone 對 opioids 之抑制也呈現 Dose-dependent response ⁽²⁷⁾。

3.Cholecystokinin (CCK) 膽囊收縮素

CCK 對 SO 的調控是最被生理學家所熱衷研究的荷爾蒙。目前以知

(a)CCK 激發乙醯膽鹼 acetylcholine 釋出使膽囊收縮；(b) CCK 誘發血管 活性腸多胜肽(VIP) 釋出，使 SO 放鬆；(c) CCK 活化了抑制性迷走神 經反射弧，且涉及釋出VIP 使胃底放鬆，進而抑制胃排空 ⁽²⁹⁾ ； (d) ： CCK 可直接促進膽囊肌肉的收縮；若將 SO 的支配神經阻斷，CCK 可造 成 SO 肌肉的收縮 ⁽³⁰⁾ ，顯示在沒有神經物質的參與下，是造成 SO 的

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收縮。另外CCK 之 receptor 有 CCK-A receptor 及 CCK-B receptor，CCK-A receptor ⁽³¹⁾ 大多存在於周邊組織，如 pyloric sphincter、pancreas、vagus nerve。CCK-B 則大都在 brain ⁽³²⁾ 。根據研究，大腦 CCK 的釋出可使胃 4.Vasoactive intestinal polypetide (VIP) 血管活性腸多胜肽

在腸道上VIP 是屬於抑制性神經傳遞物質，在貓的實驗中可發現食 peptide histidine isoleucine (PHI) 及 neuropeptide Y，因其皆屬於 VIPergic nerve 所釋出的物質，且對腸胃道呈抑制性反應 ⁽³⁹⁾。Glucagon 的作用一 般而言為對SO 是抑制 ⁽²⁸⁾ ，而 Motilin 的作用與 CCK 相類似，其效力 是CCK 的八倍 ⁽¹³⁾。

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四、SO 功能之體內調控的方式

可分為：(一)內臟－內臟反射調控。（二）體表－內臟反射調控。

（一）內臟－內臟反射調控 (Visceroviscerval reflex)

早在1967 年，Wyatt 等發現當用機械刺激膽囊時，會引起所謂的抑 制反射 (inhibitory reflex) ，進而使 SO 放鬆 ⁽⁴¹⁾ ;另外，一些研究發現，

當膽囊壁或膽囊壓力增加時，SO 會被抑制；相對地，當膽壁壓力減少 時，SO 張力會增加 ^{(42) (43)}。這種現象，稱之為內臟－內臟反射調控。

（二）體表－內臟反射調控 (Somatovisceral reflex)

目前這種利用體表的刺激，來調控內臟功能的反射，我們實驗室灸 (postcholecystectomy syndrome) 、原因不明性復發性胰臟炎 (idiopathic recurrent pancreatitis) 、慢性胰臟炎 (chronic pancreatitis) 、 膽石症 (cholelithiasis) 、膽道弛緩不能 (biliary dyskinesia) 、膽道痙攣 (biliary spasm) 等疾病 ⁽⁴⁴⁾ ，基本上這些症狀的產生是由於 SO 的管腔變窄小和

弛張功能失調所引起，至於 SO 管腔變小的原因有兩種：一是狹窄

(stenosis) 另一是弛緩不全 (dyskinesia) ；所謂結構上狹窄是指 SO 管腔 因為纖維化 (fibrosis) ，導致管腔結構上變狹窄，例如因胰臟炎，或膽 道結石通過膽道時造成黏膜增生 (mucosal hyperplasia) ，或者因其他非 特殊性發炎所引起的狹窄 ⁽⁴⁵⁾ 。至於弛緩不全 (dyskinesia) 則是 SO 管 腔雖然變小，但是卻沒有纖維化 (fibrosis) 現象稱之 ⁽⁴⁶⁾。

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不管是stenosis 或 dyskinesia，其 SO 之基礎壓力（basal pressure or tonic pressure）或相位收縮壓力 phasic contraction pressure 都會增高，臨 床上，曾經使用平滑肌鬆弛劑如硝酸鹽 (Nitrates) 來鑑別診斷；如果是 stenosis type，則服用硝酸鹽後，TP or PP 則明顯下降，不過，由於這種 方法正確性不高，所以Hogan 和 Geenen 又提出”Milwakee Biliary Group Classification“。如果是屬於 type I：則病人是 stenosis 的可能性遠大於 dyskinesia，如果是 type III：則較有可能是 dyskinesia type，如果是 type II：

則需作進一步的壓力學 (manometry) 才能判定⁽⁴⁶⁾。

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第二節 SO 病理狀態之臨床舉例-膽石症 (cholelithiasis) 及中