第七章 結論與建議
第二節 建議
一、 導入 MCPA 流程初期，盡可能降低對健保局的財務狀況之衝擊，應力圖維持 目前全國平均核減率。
二、 此抽樣審查辦法可與現行制度同步小規模試行，探究其實務上之可行性。
三、 目前根據 2002 年 1 月全國住院資料分析，發現 AQL 採 10%，USL(個別案件 的核減率規格上限)採 0.20，與現行制度平均核減率相近。倘若健保局擬採用 此方法，為防止時間差所帶來之影響，建議重新計算參數數值。
四、 AQL 與 USL 在實施 MCPA 流程一年或二年後，根據實施成果再進行調整。
五、 此研究計劃分析資料均為住院資料，適用範圍亦以住院案件較為合適。至於 門診抽樣審查，可直接引用住院架構，適度調整相關參數值。
六、 系統導入之工作事項
任何新制度的引進，必定有一段陣痛期，即「有破壞才有建設」，只要周全規 劃相關事項，按部就班去執行，必可克服系統進入障礙。表7-3 是系統導入 時之工作事項、參與人員與預定花費時間，其詳細工作事項內容說明如後。
表7-3 系統導入之工作事項表
預定花費時間(月)
工作事項 參與人員
1 2 3 4 5 6 與健保局高階主管溝通 研究團隊、高階主管
健保局財務部門成本估算 高階主管、財務部門 與健保局資訊部門溝通 研究團隊、程式設計師
與醫師公會溝通 研究團隊、高階主管、公會代表
撰寫程式 程式設計師
程式測試 資訊部門
基層人員教育訓練 研究團隊、高階主管、基層人員
試行 資訊部門、基層人員
此改善稽核流程能順利推行之首要關鍵是：研究團隊與健保局高階主管有效
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溝通。因為任何活動的進行需獲得高階主管全力支持和參與，方可激發全員動員、
貫徹執行的決心，讓新制度成功地落實。
健保局財務部門需針對推行此計劃的成本估算，包括軟硬體設備預算編列、
人員教育訓練經費、宣傳溝通相關會議支付...等等。預算經評估、編列、掌控下，
所有工作事項便得到財源上的支持。
研究團隊必須不斷與健保局資訊部門程式設計師溝通討論，將系統判定準 則、抽様表格、參數值、...等等順利轉換成系統流程圖，盡量降低撰寫程式的困難 度。完成系統流程圖，即可開始撰寫程式，當完成新抽樣審查程式系統，需協同 研究團隊反覆進行測試，以求程式零錯誤。
確定獲得健保局高階主管與醫師公會的支持，即可展開基層人員教育訓練，
包括：新制度理念為何、基層人員執行作業內容為何、心態上需做那些調整、以 及如何實際操作。高階主管與研究團隊應一同對醫師公會提出說明：更改制度的 原因何在、此制度優點為何、對醫療服務費用抽樣審查如何進行、以及新制度對 醫療單位的影響為何...等，尋求醫界支持與配合。
當所有事前工作完成後，應花費一個月時間進行全面性試行，以發現有無須 做調整之事項。
七、後續研究
後續研究有兩議題值得發展：一是以信賴區間的方式，來表達全國期望核減 率，改善點估計的缺點。一是運用層級分析（AHP）來評選 MCPA-S 流程與 MCPA-D 流程何者為最佳方案。
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附錄一
全民健康保險醫療服務審查案件抽樣及回推方式研討會議程表 一、主辦單位：高雄市醫師公會
國立中山大學企管系
二、時間：90 年 12 月 20 日(星期四)12:00-15:00 三、地點：高雄市醫師公會四樓禮堂
高雄市前金區市中一路 225 號
四、主旨：中央健康保險局委託國立中山大學進行『全民健康保險醫療服務審查 案件抽樣及核減費用回推方式探討』專案研究。本研討會主要目的是 蒐集醫界對抽樣方式之意見，進行分析研究並提出改進方案。敬請踴 躍參加，提供寶貴意見。
五、討論主題：
1.對現行健保醫療服務審查案件抽樣及回推方式之意見 2.對抽樣及回推之具體改進方案
3.對健保制度之其他建議 六、議程表
時 間 活 動 內 容 講 員 12:30~13:00 報到&用餐
13:00~13:10 主席致詞 高雄市醫師公會蕭志文理事長 13:10~13:20 計畫主持人致詞 國立中山大學企管系蔡憲唐教授 13:20~13:30 引言人 高雄市醫師公會林正泰常務理事 13:30~15:00 研討與交流 每位每次發言以五分鐘為原則 15:00~ 散會
七、會議內容紀錄：
1. 關於
申報問題
問題：(1)「不會申報」案件：字跡潦草、病歷記錄簡單、檢驗項目過多…。
「會申報」案件：大型醫療單位病歷電腦化、專人申報、同一病患住院不同 病名輪替。
(2) 年輕醫師沒有成本概念，檢驗項目較多，屬於「不會申報」案件。
年老醫師檢驗項目較少、用藥項目較多，屬於「不會申報」案件。
(3)70%-80%採簡表申報，3 天 100 元。
「簡表申報」與「專案申報」，如何決定？由誰決定？與申報金額關係？與抽 樣關係？與回推關係？
2. 關於審查醫師品質問題：
(1) 建立「審查守則」，讓審查醫師與治療醫師雙方均有所遵循。
(1) 建立「審查守則」，讓審查醫師與治療醫師雙方均有所遵循。