第一章 緒論
在第一章的緒論中，首先闡述研究背景與動機，其次說明研究目的與本研究 的流程，最後擬出論文架構。
第一節 研究背景與動機
臺灣自1995 年 3 月開始實施全民健康保險制度，目前已高達 96%的國民受到 此健康保險體系照護，有92.91%醫事服務機構加入此照護醫療網，獲得 70%的滿 意度評價。但因人口老化、經濟發展、健康保險擴張，醫療資源成長，以及醫療 科技創新等因素，造成醫療保健支出逐年攀升，目前全民健保醫療支出費用年成 長率為6.26%，但保費收入的年成長率僅為 4.26%（如圖 1-1 所示），依此趨勢發 展，我國的全民健保財務將逐年惡化，若不儘速謀求改善之道，健保體制將面臨 崩解破產，使得全國人民健康照護受到損害。
為了追求健保財務收支平衡，中央健康保險局（簡稱：健保局）應開源節流 來穩定健保體系。從開源角度，因屢次無法通過立法院審議調漲保險費率，健保 局轉而從節流角度謀求健保財務收支平衡。目前健保局實施「總額管制」來控制
圖 1-1 全民健保財務收支趨勢
120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320 340
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 億元
84年 85年 86年 87年 88年 89年 90年 91年 92年
圖 1-1 全民健保財務收支趨勢
-c- 醫療費用平均成長 6.26%
-- 保險費平均成長 4.26%
醫療服務費用給付總金額，並設立醫療服務審查委員會（簡稱：醫審小組），負 責審查醫療費用申請內容，藉以評定給付標準。但面對日益增多的稽核業務量，
如何提升稽核效率是健保局改善重點。作者身為台灣一份子，應盡己之力對國家 社會有所貢獻，改善健保財務體質乃是此論文之研究動機，冀望研究成果能提升 2300 萬人之健康福祉。進一步將研究成果發表至國際醫療管理相關期刊，提供各 國健康保險管理者一個給付稽核流程之成功經驗。
第二節 研究目的
健保局依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』對醫事單位醫療 費用給付申請採取抽審制度，第十五條『全民健康保險醫事服務機構醫療服務案 件抽樣及回推方式』之規定，對受理費用申報案件進行抽樣審查，內容包括：抽 樣方法、抽樣類別、抽樣比率、核減金額及補付金額計算公式及不列入抽樣審查 案件之類別。條款中亦規定：經保險人檔案分析發現保險醫事服務機構中特定科 別、醫師或支付項目申報異常者，得增加或減少隨機抽樣比率或採行專家判斷。
然而，自健保開辦以來，六次修正抽樣率均是與醫界協商決議而得，樣本代 表性有待商確。再則，樣本核減率回推母體核減率，乃基於樣本與母體是相同分 佈的假設，若樣本代表性不足，即影響推論的準確性。而健保局為降低專業審查 的判斷誤差，在核減費用回推公式中，加入去極端值的計算方式，又是另一協妥 協的結果。
在論量計酬支付制度下，審查制度除攸關醫院的收入外，也會對健保局之核 付速度造成影響，因此如何設計一個合理的稽核流程，以節省醫院及健保局雙方 行政成本、防止醫療浪費及提升醫療品質是很重要的工作。
因此，本研究具體完成之工作內容項目為：
一、比較各國(含我國) 醫療費用給付審查流程。
二、檢討現行中央健保局稽核流程的利弊得失：包含抽樣方法的公平性與代表性、
去極端值機制對費用給付之影響、回推計算方式的合理性。
3
三、設計MCPA 流程於中央健康保險局之醫療費用給付稽核流程，為健保局建立 具國際標準之抽樣審查制度，以達公平合理之稽核目的。
第三節 研究流程
本研究流程大致可以分為五階段流程：第一為「構思階段」，在此階段中藉由 瞭解醫界人士對健保局稽核流程不滿意原因與建議，以及相關文獻探討而引發研 究動機，進而確定研究目的，建立觀念性研究架構；第二為「檢討健保現行稽核 方式」，在此階段分析抽樣率及去極端值機制之影響與回推方式對健保局與院所 之利弊；第三為「提出有效率的稽核方式」，在此階段應用品質管理之允收抽樣 觀念，設計並模擬適合之抽樣方式及核減費用回推方式，以建立國際標準之抽樣 審查制度；第四階段為「成本分析」，在此階段主要對本研究所提稽核方式之進 行成本分析；第五階段為「撰寫研究論文」，在此階段進行論文之撰寫，並提出 相關結論與建議。本研究進行步驟將簡述如下，並彙整如圖1-1 研究流程圖所示：
一、構思階段：
1.發掘研究主題。
2.文獻蒐集與整理。
3.瞭解醫界人士不滿意健保局稽核流程原因與建議。
4.發展與修正研究問題。
5.研究方法的設計。
6.完成論文提案。
二、檢討健保現行稽核方式：
1.檢討目前抽樣方式對中央健康保險局與醫療院所之利弊。
2. 檢討目前去極端值機制對核付比例之影響。
3. 檢討目前回推方式對醫療院所之公平性與合理性。
三、提出有效率的稽核方式：
1. 說明本研究所提出之 MCPA 流程，如何運用於中央健康保險局稽核流程。
2. 運用個案資料來模擬稽核成效:包括抽樣樣本大小，抽樣公平性，核付費用 合理性。
3. 說明此改良稽核流程之貢獻度與可行性。
四、成本分析：
1. 針對本研究所提稽核方式，評估其抽樣審查成本。
2. 求算每月核付費用之期望值，瞭解中央健康保險局之支出狀況。
五、撰寫研究論文
構思階段
檢討現行稽核方式
提出有效率的稽核方式
成本分析
研究論文撰寫階段 發掘研究主題
文獻蒐集整理與彙整醫界意見 發展與修正研究問題
研究方法的設計 完成論文提案 檢討目前抽樣方式 檢討目前回推方式
提出MCPA 流程
單次抽樣計劃 雙次抽樣計劃
說明此稽核流程之貢獻度與可行性 分析 MCPA 流程審查及給付成本
研究論文之撰寫 檢討去極端值機制
個案模擬分析 個案模擬分析
圖 1-2 研究流程圖
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第四節 論文架構
本論文共分六章，茲分述如下：
第一章緒論：首先介紹「研究背景」及「研究動機」，其次描述本「研究目的」與 方向，並簡述「研究流程」，介紹本論文之「章節架構」，最後闡述論文完成 之「預期成果」。
第二章文獻探討：包括四個小節，分別「健康照護服務系統之分類」「各國國民健