影響乳癌病患存活之因素

過去被認為與乳癌有關的危險因子有很多，其中較明確的有家族 史、良性乳房疾病、初經與停經年齡、肥胖以及個人健康行為等。此 外，年齡較高著也比較容易罹患乳癌。我國女性罹患乳癌的發生率約 在 45 歲左右開始快速上升，其中以 45~59 歲為高峰，其次為 50~54 歲的 18.2％，表示 40~54 歲是乳癌易發群，共占了 62.8％，有高達 17.6％的發生率為 39 歲以下的病患。而歐美國家的乳癌好發年齡則 是以 60~69 歲為高峰，與西方國家相較，台灣女性乳癌有年輕化的趨 勢，我國年輕乳癌(＜50 歲)與年老乳癌(≧50)的發生率比約為 0.25，

而美國僅有 0.09(Porter, 2009; 吳志雄, 2009; 季瑋珠, 黃俊升, & 張 金堅, 1997; 張金堅, 郭文宏, & 王明暘, 2008; 陳民虹, 2005; 陳美瑞, 2008)。而初發乳癌年齡≦40 歲者在所有其別的存活率，均較發生癌 症年齡＞40 歲者差(和信癌症中心醫院)。

二、環境因素

在過去與乳癌相關的資料及研究報告中指出乳癌死亡率除了少 數例外，呈現市大於鎮，鄉村為最低之趨勢，即都市地區乳癌發生率 比鄉村地區高 (張金堅, et al., 2008)。根據2005年國健局資料，北、中、

南、東四區地理區的乳癌年齡調整發生率則分別為十萬分之52.8、

45.63、46.99、42.20，仍以北部最高，而金馬地區的發生率為最低，

顯示乳癌發生率有地理區域上的差異。此外，吳志雄(2009)曾表示除 了家族史、初經發生年齡等因素會導致乳癌的發生，社會經濟地位亦 是 影 響 乳 癌 患 者 存 活 的 因 子 之 一 。 根 據 Brian et al.(2010) 觀 察

1999-2003年期間已被確診為乳癌的病患，其社會經濟地位與教育程 度對存活之影響，發現低社經地位與低教育程度者其存活率較差。

三、健康狀態

在探討影響乳癌病患之預後情況時，病患本身的健康狀態也是影 響其預後的重要因素。其中，合併症又是影響病患治療結果的重要危 險因子。合併症(comorbidity)，是除了研究主要關心的疾病外，所有 其他共存之疾病，而合併症與醫療處置之間可能存在交互作用，因此 治療前的合併症評估成為治療評估之重要步驟。現在已有許多研究系 採用 Charlson 等人所發展之察爾森合併症指標(Charlson comorbidity index, CCI)做為合併症嚴重度校正工具，藉以控制病患治療前之差異

，並準確的評估治療後之醫療照護結果(朱育增, 吳肖琪, 李玉春, 賴 美淑, & 譚醒朝, 2010; 吳肖琪, 簡麗年, & 吳義勇, 2004; 柯玲晶, 譚 醒朝, & 譚家惠, 2007)。過去的文獻指出，具合併症的乳癌病患其存 活率較無合併症者低(Girones, Torregrosa, & Diaz-Beveridge, 2010;

Houterman et al., 2004; Land, Dalton, Jorgensen, & Ewertz, 2011)。而年 齡<50 歲以下的乳癌病患其患有合併症之機率為 9％，年齡>80 歲以 上的病患更增加達 56％(Kuller, Matthews, & Meilahn, 2000; Louwman et al., 2005)。無合併症的病患其相對五年存活率為 87％，顯著高於患 有糖尿病(78％)之乳癌病患(李致慧, 林文欽, & 吳至行, 2005)。

四、就醫之醫療機構特性

乳癌病患接受醫療處置，可以延長存活時間與改善疾病狀態，然 而，病患術後可能因醫師技術不純熟或本身患有其他疾病，引發感染 或其他合併症，病況嚴重者可能發生死亡(簡麗年 et al., 2003)。相關 研究指出經驗豐富的醫療服務提供者能為病患選擇較合併的治療方

式或術後的復健計畫等，降低患者術後發生死亡之風險。雖然醫療科 技的進步，降低治療的風險，然而醫院、醫師的醫療經驗仍是影響患 者醫療處置的結果之重要因子。此外，年齡、疾病嚴重度等病患個人 基本特性，以及醫院層級、權屬別、服務量等醫療照護提供者的特性，

皆會直接或間接影響癌症病人的照護結果(Pal et al., 2008; Siemerink, Schaapveld, Plukker, Mulder, & Hospers, 2010)。根據 Chaudbry et al.(2001)的研究結果顯示乳癌新發病例中，腫瘤小於或等於 20 毫米 (mm)的乳癌婦女，於教學醫院接受治療的存活率較高其中一個關鍵 因素為機構與醫師的教學和學術狀態，因為教學醫院擁有較好的知 識、技能與設備。

Mandelblatt et al.(1991)亦指出在乳癌和子宮頸癌的新發病例中，

較為年長的、黑人(black)、低社會經濟地位的女性病患，若就醫於市 立醫院，則在癌症末期(late stage)才被診斷出來的機率比較高，意指 於 市 立 醫 院 就 診 的 乳 癌 病 患 較 不 易 於 疾 病 早 期 被 診 斷 出 來 。 Lee-Feldstein et al.(2001)針對 1984-1990 年期間對加州橘郡的 126 家 醫院裡的乳癌新發病例 5,892 位乳癌初期病人，探討他們接受乳房保 留手術(breast-conserving surgery, BCS)後的存活情形，結果發現大型 醫院的存活情形較小型醫院佳，因此醫院規模會影響機構的照護結果

。另外，Birkmeyer et al.(2002)針對醫院服務量之高低是否會影響手術 死亡率之議題進行探討，發現於高服務量之醫院接受胰臟切除術之死 亡率比低服務量醫院低。除了以醫院服務量來探討醫療品質外，亦有 研究探討醫師服務量與其醫療品質之關聯。Lieu et al.(2007)分析台灣 的肺癌切除術死亡率與醫師、醫院服務量之關係，亦發現低醫師服務 量的肺癌切除術病患，其住院死亡率顯著的高於中等醫師服務量者及 高醫師服務量者。

以上與癌症相關之研究，為探討醫院特性對癌症病患的照護結果 之關聯性，主要顯示教學醫院或大型醫院所提供之醫療品質較佳，而 公立醫院則較為不佳。另一方面，高醫師服務量或高服務量之醫院的 照護結果皆較佳。