第一章 導論
第四節 文獻回顧
第三節 研究問題
一、 種族是否會影響初次診斷乳癌的年齡？
二、 種族是否會影響罹患乳癌亞型的類別？
三、 乳癌亞型間免疫分數是否有所不同？
四、 種族是否會影響乳癌亞型間的免疫分數？
五、 種族對乳癌亞型間免疫分數的差異是否會受到年齡的影響？
六、 乳癌亞型是否會影響腫瘤浸潤淋巴細胞的數量？
七、 哪些乳癌亞型會影響腫瘤浸潤淋巴細胞的數量？
八、 種族是否會影響腫瘤浸潤淋巴細胞的數量？
九、 種族是否會影響乳癌亞型間腫瘤浸潤淋巴細胞的數量？
十、 乳癌亞型、種族、年齡、免疫分數及腫瘤浸潤淋巴細胞是否會影響乳癌 的復發與死亡？
第四節 文獻回顧
壹、 乳癌分子亞型的介紹
Perou et al. 8在 Nature 發表了以微陣列分析人類乳癌腫瘤的基因表達，並確定
了乳房上皮生物學的 4 種亞型，也就是雌激素接受體陽性(ER+) /管腔細胞型 (Luminal-like)、基底細胞型(Basal-like)、人類上皮生長因子第二型接受器陽性 (Erb-B2+)及類正常乳腺型(Normal breast)，因為乳癌亞型有不同的流行病學危險因 子、不同的自然史，以及對全身性或局部性治療反應的不同，因此推翻了過去將
乳癌視為單一的疾病的理論，而應將乳癌視為不同的疾病進行治療9。隨後的研究
又將管腔細胞型(Luminal-like)分為管腔細胞 A 型(Luminal A)和管腔細胞 B 型 (Luminal B)10。乳癌由於亞型、細胞組成成份、臨床結果的不同，在發展有效的預 測臨床和預後的腫瘤分類形成了一個挑戰，因此使用了微陣列分析和反轉錄聚合 酶的資料，開發出以 50 個基因亞型的預測因子模型，用來改善乳癌病人的預後及 判斷乳癌病人是否需要接受化學治療，被稱作微陣列的預測分析 50(prediction analysis of microarray 50,PAM 50)11。
基因表現譜(gene expression profiling,GEP)由於成本、複雜性的考量，以及對
一、Luminal A：ER+ and/or PR+, HER2-, Ki-67 low(<14%) 二、Luminal B
(一) HER2 negative：ER+ and/or PR+, HER2-, Ki-67 high(≥14%)
(二) HER2 positive：ER+ and/or PR+, HER2 over-expressed or amplified, any Ki-67
三、HER2 positive(non luminal)：ER- and PR-, HER2 over-expressed or amplified
四、Triple negative (ductal)：ER- and PR-, HER2-
發現管腔細胞 A 型(Luminal A)的發生率最高，存活率最佳，三陰性(Triple negative) 的發生率次之，存活率最差，管腔細胞 B 型(Luminal B)的發生率第三，存活率第
年美國的調查研究中發現，乳癌發生率最高的是非西班牙裔白人，接下來依續是 Oseni, Bababekov, Hung, and Chang 24研究指出在美國，乳癌診斷年齡小於 50 歲者 中以西班牙裔美國人占率最高，白人占率最低，亞裔美國人占率次之，黑人占率
瘤。在臺灣年輕女性乳癌(<50 歲)比起老年性乳癌(≧50 歲)則是有較高盛行率的管 腔細胞 A 型(Luminal A)，較低盛行率的基底細胞型(Basal-like)，這是因為年輕女性 乳癌(<50 歲)比老年性乳癌(≧50 歲)有較高的雌激素接受體(ER)和/或黃體素接受體 (PR)表現28。在美國的卡羅來納州乳癌研究顯示，非裔美國人中停經前比起停經後 的管腔細胞 A 型(Luminal A)盛行率較低、基底細胞型(Basal-like)盛行率較高，這也 導致了非裔美國人停經前乳癌的預後較差，然而，非非裔美國人不論在停經前或 停經後的乳癌，其管腔細胞 A 型(Luminal A)和基底細胞型(Basal-like)的盛行率則是 無顯著差異29。
1863 年 Rudolf Virchow 是第一位提出慢性發炎和腫瘤形成之間的關聯，接著 發現腫瘤細胞周邊常有浸潤淋巴細胞，流行病學研究顯示，慢性發炎通常會有較
才會造成32。
二、樹突細胞(Dendritic cells ,DC)：由於樹突細胞具有交叉呈現抗原給 CD4+和 活化巨噬細胞(classically activated macrophage ,M1)和替代型活化巨噬細胞 (alternatively activated macrophage ,M2)，第一型輔助性 T 細胞(T helper 1 ,Th1) 激活分化為 M1 巨噬細胞，可以觸發抗腫瘤免疫反應，第二型輔助性 T 細胞(T helper 2 ,Th2)細胞激素如轉化生長因子(transforming growth factor
β1 ,TGF-β1)、白血球介素 4(interleukin-4 ,IL-4)、白血球介素
13(interleukin-13 ,IL-13)刺激產生 M2 巨噬細胞，活化靶基因 STAT6，可以抑 制免疫系統功能和促進腫瘤細胞增殖，由於致癌物形成腫瘤微環境的期間，
最可能驅動 M1 巨噬細胞轉變成 M2 巨噬細胞，因此 M2 腫瘤相關巨噬細胞是 乳癌最常見的類型32; 37，Sousa et al. 38的研究顯示 M2 巨噬細胞數量較多和原 發性乳癌的快速增殖、較差的分化、雌激素接受體(ER)陰性、組織學乳腺管 型有強烈相關。
四、自然殺手細胞(Natural killer cells ,NK)：自然殺手細胞是參與先天性免疫系統 的胞毒性淋巴球，可以藉由在靶細胞上自然殺手細胞活化接受器配體的表達 機制，有效地辨認和殺死腫瘤細胞，活化的自然殺手細胞會分泌多樣性的細 胞激素，如腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α ,TNF-α)和干擾素-γ (interferon-γ,IFN-γ)，而且透過顆粒酶的釋出和胞毒性穿孔素行使細胞溶解 作用37，Verma et al. 39分析了局部晚期乳癌病人接受了新輔助化學療法
(neoadjuvant chemotherapy)後，觀察到血液中自然殺手細胞的增加和比較好的 病理完全緩解率(pathologic complete response,pCR)有關。
五、腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes, TILs)：腫瘤浸潤淋巴細胞的 定義是浸潤在腫瘤組織的單核免疫細胞，在蘇木精和嗜伊紅染色(Hematoxylin and Eosin stain ,H&E stain)的腫瘤塊上，計算腫瘤浸潤淋巴細胞佔據面積/總基 質面積的一個連續性變量的百分比，腫瘤浸潤淋巴細胞浸潤基質面積的切點 在 50~60%之間，已經被廣泛地使用在定義淋巴細胞佔優勢的乳癌
(lymphocyte-predominant breast cancers ,LPBCs)，約佔所有侵襲性乳癌的 11%，在分化不良的病灶、三陰性乳癌(TNBC)和人類上皮生長因子第二型接
細胞經歷正常的分化和成熟使得癌細胞生長，因此破壞了免疫系統控制癌細 較容易從接受輔助性 Trastuzumab(Herceptin)療法中受益43。
腫瘤浸潤淋巴細胞已經是腫瘤微環境的重要成員之一，T 淋巴細胞(CD3+)是 腫瘤浸潤淋巴細胞的主要成份，包括 CD4+輔助細胞、具有 CD4+、CD25+、FOXP3+
表現型的調控性 T 淋巴細胞(T-regulatory cells ,Treg)、免疫執行細胞如自然殺手細 胞和 CD8+ T 淋巴細胞35，腫瘤浸潤淋巴細胞的次要成份由漿細胞和 B 細胞組成，
CD4+和 CD8+ T 淋巴細胞是最重要的抗腫瘤細胞37。
CD8+ T 淋巴細胞會辨識腫瘤的特異性抗原如第一類主要組織相容性複合體
（major histocompatibility complex ,MHC-1），藉由促發炎干擾素-γ(IFN-γ)和穿孔 素-顆粒酶複合體的釋放進而在腫瘤微環境中對抗腫瘤活動37，CD8+免疫執行 T 細 胞的浸潤與較長的乳癌特定存活有關，透過共同刺激和共同抑制作用訊號之間的 平衡也稱作免疫檢查點(immune checkpoint)來調控 CD8+胞毒性 T 細胞的作用35， 在許多癌症中 CD8+腫瘤浸潤淋巴細胞和第一型輔助性 T 細胞(Th1)的細胞激素有
關，因此有較佳的預後37。
CD4+ T 淋巴細胞能夠分化成特定的免疫執行的 T 細胞，包括第一型輔助性 T 細胞(Th1)和第二型輔助性 T 細胞(Th2)，第一型輔助性 T 細胞(Th1)會分泌白血球 介素 2(IL-2)、干擾素-γ(IFN-γ)、干擾素-α(IFN-α)可以增加巨噬細胞、自然殺 手細胞，具有對抗腫瘤的能力，第二型輔助性 T 細胞(Th2)會分泌白血球介素 4(IL-4)、白血球介素 5(IL-5)、白血球介素 6(IL-6)、白血球介素 10(IL-10)、白血球 介素 13(IL-13)，會增加巨噬細胞的促腫瘤活性37。
細胞程式死亡受體-1(programmed death-1 ,PD-1)、毒性 T 淋巴细胞抗原-4 (cytotoxic T lymphocyte antigen 4 ,CTLA-4)、B 和 T 淋巴细胞衰减因子(B and T lymphocyte attenuator,BTLA)都是免疫檢查點(immune checkpoint)分子，可以抑制 T 細胞的功能，因此可以防止不適當的免疫反應，而且可以限制免疫反應的程度和
持續時間，PD-1 是研究最廣泛的免疫檢查點接受器，屬於共同抑制作用的接受器，
透過 PD-1 的配體 PD-L1(PD ligand 1)、PD-L2(PD ligand 2)結合，T 細胞的功能便 會受抑制，腫瘤細胞也可以經由此路徑減弱或逃脫抗腫瘤的 T 細胞免疫而建構免 疫抑制的微環境，這個用來促進腫瘤惡化的現象被稱為「分子遮罩(molecular shield)」，乳癌已經被證明在腫瘤浸潤淋巴細胞會表現 PD-1，在腫瘤細胞會表現 PD-L1，這二個分子的表現和較差的預後有關，腫瘤細胞對於這個路徑的使用可能 也解釋了在多個 T 細胞輸入療法（adoptive cell therapy ,ACT）的實驗中，雖然誘 導了癌症特異性 T 細胞並伴隨著腫瘤區域的浸潤，腫瘤生長卻很少被控制住，PD-1 的抗體或其配體 PD-L1 的抗體能夠抑制免疫檢查點路徑，因此在乳癌的治療多了 一種新的選擇35。
伍、 乳癌亞型與腫瘤浸潤淋巴細胞(TILs)的關聯
一、 CD8+ T 淋巴細胞：在三陰性乳癌(TNBC)和非管腔型人類上皮生長因子第 二型接受器陽性(HER2+ non-luminal)乳癌的侵襲邊緣比起管腔細胞 A 型 (Luminal A)有較多的胞毒性 T 細胞(cytotoxic T cells ,CTLs)，管腔細胞 B 型 (Luminal B)比管腔細胞 A 型(Luminal A)在腫瘤的侵襲邊緣有較多的胞毒性 T 細胞數量(CTLs)44。在雌激素接受體陰性(ER-)的腫瘤，CD8+ T 淋巴細胞與較 有利的預後相關45，無論人類上皮生長因子第二型接受器(HER2)的表現與否 在雌激素接受體陽性(ER+)腫瘤中較高的 CD8+ T 淋巴細胞耗竭標誌分數與較 短的復發時間(DFS)有關43。
二、 調控性 T 淋巴細胞(Treg)：在三陰性乳癌(TNBC)和非管腔型人類上皮生 長因子第二型接受器陽性(HER2+ non-luminal)乳癌比起管腔細胞 A 型
(Luminal A)有比較多的調控性 T 淋巴細胞(Treg)和比較高的 Treg/Th2 細胞比 率，比較高的調控性 T 淋巴細胞(Treg)百分比和荷爾蒙接受器表達下降、Ki67 值的上升、比較大的管腔腫瘤大小和淋巴結轉移的表現有關，在三陰性乳癌 (TNBC)腫瘤內的調控性 T 淋巴細胞(Treg)也比管腔細胞 A 型(Luminal A)高，
管腔細胞 B 型(Luminal B)比管腔細胞 A 型(Luminal A)在腫瘤的侵襲邊緣有較
多的調控性 T 淋巴細胞(Treg)44。調控性 T 淋巴細胞(Treg)在雌激素接受體陽性