未來研究的方向

本章共分為五節，對本研究的各結果進行討論，各節內容分述如下：

第一節、PNF 伸展術對全膝關節置換者膝屈曲角度的影響：闡述 PNF 伸展術 對膝關節屈曲角度可能的影響，並將本研究屈曲角度的進展與過去 相關研究做比較。

第二節、PNF 伸展術對全膝關節置換者肌力、疼痛及功能的影響：闡述 PNF 伸展術對全膝關節置換者肌力、疼痛與功能可能的影響，並與過去 的研究做比較。

第三節、本研究的優點與貢獻：提出本研究的特性與具備的優點和貢獻

第四節、本研究的限制：說明本研究在研究設計上的限制及影響

第五節、未來研究的方向：提出本研究未來可進一步更深入探討的方向

第一節、 PNF 伸展術對全膝關節置換者膝屈曲角度的影響

本研究發現針對全膝關節置換者在住院期間介入PNF 伸展術，在類似的追 蹤時間點下，比過去絕大多數研究屈曲角度大；而接受被動伸展術的控制組則 與過去研究恢復情形相近。本研究中的實驗組在術後第3~4 天開始 PNF 伸展術 可立即達到膝屈曲角度101.0±12.2°，在出院前（術後第 5～6 天）可以屈曲 106.0±11.6°。此結果相較於過去大部分的研究探討全膝關節置換者術後恢復的情 況高出許多，一般過去研究在出院時（介於術後第5 天至 8 天）的膝屈曲角度 多半介於61~93° (Beaupre et al., 2001; Bennett et al., 2005; Bruun-Olsen et al., 2009; Chaudhary et al., 2008; Chen et al., 2000; Denis et al., 2006; Huang et al., 2005; Kumar et al., 1996; Leach et al., 2006; Singelyn et al., 1998)（表 5.1）。至於 實驗組出院後一個月時追蹤時屈曲角度則可進步至116±10.7°，而過去術後 6 週 追蹤的研究在屈曲角度上的恢復多介於97～115°間(Huang et al., 2005; Kumar et al., 1996; Leach et al., 2006; Schneider et al., 2009; Singelyn et al., 1998; Worland et al., 1998)，顯然也呈現較佳的恢復情形。然而接受被動伸展術的控制組的療效則 與過去研究膝關節屈曲恢復情形相近。

本研究之實驗組在住院期間施以PNF 伸展術，在術後短時間內就能有能較 好的膝關節活動度，且能在早期恢復術前關節屈曲角度。本研究實驗組在術後 第三天介入PNF 伸展術，共計 3 回合，在出院時（約術後第 5～6 天）可達到屈 曲角度為106.0±11.6°。回顧過去多數文獻要達到同樣的關節角度大多需要 6 週 以上(Bruun-Olsen et al., 2009; Kumar et al., 1996; Leach et al., 2006; Singelyn et al., 1998)，甚至有研究追蹤 6 個月至 1 年以上仍無法達到本研究的屈曲角度(Beaupre

et al., 2001; Bennett et al., 2005)（表 5.1）。而在術後1 個月的追蹤屈曲角度為 116±10.7°，比較過去大多數研究需在術後 3～6 個月才能達到(Y. H. Kim et al., 2005; Seon et al., 2009; Worland et al., 1998) ，甚至追蹤 6 個月～1 年以上仍未達 到(Beaupre et al., 2001; Mockford et al., 2008)，且過去研究也呈現術後長期的屈 曲角度約在半年至一年間達高峰不易再有顯著進展(Anouchi et al., 1996; Ritter et al., 2003)，而且本研究在術後約 1 個月後就能夠快速的恢復術前的屈曲角度

（116° vs. 114°），相較於過去研究大多在術後 3 個月內無法恢復術前屈曲角度 (Bruun-Olsen et al., 2009)，甚至長期追蹤 1～2 年以上仍無法達成術前屈曲角度 (Anouchi et al., 1996)。故全膝關節置換者接受 PNF 伸展術後的膝關節屈曲角 度，在短時間內就能快速達成過去研究中的長期的追蹤結果。 研究在相同時間點量測實驗組的屈曲角度(Bennett et al., 2005; Chen et al., 2000;

Denis et al., 2006; MacDonald et al., 2000; Milne et al., 2003; Ritter et al., 1989)，因 此可以說三回合的PNF 伸展術優於昂貴的連續性被動活動器治療。過去研究也 探討在常規物理治療外，增加連續性被動活動器治療或增加其他主動運動治療

的療效，其結果也是呈現沒有差異(Beaupre et al., 2001; Bruun-Olsen et al., 2009;

Kumar et al., 1996; Leach et al., 2006; Worland et al., 1998)。同樣的，這些研究在 類似時間點測試膝關節角度的結果也小於本研究的使用PNF 伸展術的實驗組。

在運動治療方面，尚有其他的研究比較居家運動與到院運動、比較不同的居家 運動，及採用住院與居家物理治療，發現不同的運動治療介入方法，在膝關節 屈曲角度也並沒有呈現任何差異(Frost et al., 2002; Kramer et al., 2003; Mahomed et al., 2008; Moffet et al., 2004)。故本研究結果顯示 PNF 伸展術較連續性被動活 動器或各種運動治療會有較佳的屈曲角度，是值得推廣的術後治療方式。

全膝關節置換者運用PNF 伸展術介入效果與過去 PNF 伸展術研究相較之 下，呈現出關節活動度進步類似的情形，過去的研究中絕大多數發現PNF 伸展 術較被動伸展能增加更多的關節活動度，無論在不同的關節部位使用，或針對 健康受試者、運動員或患者等不同族群，均呈現一致顯著增加的效果(Decicco et al., 2005; Etnyre et al., 1986a; Ferber et al., 2002; Funk et al., 2003; Godges et al., 2003; Magnusson, Simonsen, Aagaard, Dyhre-Poulsen et al., 1996; Mitchell et al., 2007; Osternig et al., 1987; Osternig et al., 1990; Rees et al., 2007)。在不同的介入 部位方面，Sady et al.發現膕旁肌較軀幹伸直肌進步較顯著(Sady et al., 1982)，在 膕旁肌與肩部旋轉肌增加情形較為顯著，而在踝關節背屈及軀幹前彎則進步角 度較小(Bonnar et al., 2004; Decicco et al., 2005; Feland et al., 2004; Godges et al., 2003; Kofotolis et al., 2006; Rees et al., 2007; Rowlands et al., 2003)。

施行PNF 伸展術對於全膝關節置換者在介入前後與 1 週後，關節活動度增 加的角度與過去施於正常受試者的研究數據極為接近。本研究在施行一次PNF

伸展術後平均增加膝屈曲角度13°，而過去研究 PNF 伸展術介入前後進步的情 形約介於7～16°之間（表 5.2）。在Tanigawa et al.的研究發現 PNF 伸展術可以立 即增加直腿抬高屈曲角度約7° (Tanigawa et al., 1972)。而苗迺菁等學者與 Bonnar 等學者則發現3 次的 PNF 伸展術可增加直腿抬高屈曲角度約 7～12° (Bonnar et al., 2004; 苗迺菁 et al., 1990)。而 Godges et al.（2003）則施於肩關節僵硬者，

其外旋角度在PNF 伸展術介入後增加角度約 16°(Godges et al., 2003)。本研究在 全膝關節置換者住院期間介入連續3 天，進行 3 回合的 PNF 伸展術平均可增加 18°，則較過去研究於介入 1 週後增加約 5～16°情形也十分接近(Davis et al., 2005;

Feland et al., 2004; Tanigawa et al., 1972) （表 5.2）。

本研究中雖僅施行3 回合的 PNF 伸展術，但在其對關節活動度增加的效應 在術後一個月後仍持續存在。本研究發現在術後一個月全膝關節置換者屈曲角 度可增加達28°，而過去在健康受試者運用 PNF 伸展術的研究中角度的增加介 於7～20°(Davis et al., 2005; Kofotolis et al., 2006; Rees et al., 2007; Rowlands et al., 2003)（表 5.2），呈現出本研究運用PNF 伸展術的效果顯著大於過去研究的 情形。究其可能的原因在於本研究對象為全膝關節置換者，在關節角度增加上，

相較於健康人有較大的空間。過去的研究則為健康受試者，其正常組織增加的 角度有其限制。且在不同肌肉施以PNF 伸展術，關節角度增加也呈現不同的結 果；本研究施於膝伸肌，在過去並無相關文獻探討，故無從深入比較。

在考慮全膝關節置換者術後疼痛與運動安全兼顧的條件下，本研究採用對 膝伸肌的以不產生疼痛的力量6 s 撐放縮法是較為有效且安全的治療方法。過去 在大多為健康受試者的研究發現PNF 伸展術在增進關節活動度上顯著較被動伸

展好，是支持本研究進行的主要原因。在PNF 手法方面，雖然有學者發現撐放 縮法與縮放縮法二者並無差異 (Decicco et al., 2005)，但因數個研究指出撐放縮 法顯著地優於其他PNF 的伸展法(Etnyre et al., 1986a; Rees et al., 2007)，所以本 研究採用撐放縮法。本研究基於受試者的術後安全與肌肉力量的不同，採用以 是最為常用的收縮時間(Bonnar et al., 2004; Decicco et al., 2005; Etnyre et al., 1986a; Feland et al., 2004; Mitchell et al., 2007; Nelson et al., 1991; Rees et al., 2007; Sady et al., 1982) ，故本研究也採用 6s。由於 Nelson 等學者（1991）與 Bonnar 等學者（2004）發現不同收縮時間（3s, 6s, 10s）在增進關節活動度上沒 有差異(Bonnar et al., 2004; Nelson et al., 1991)，然而 Rowlands 發現較長的等長 收縮時間（5s, 10s）能增加更多關節活動度 (Rowlands et al., 2003)，在本研究中 有少數受試者維持持續收縮6 s 有些困難，可能是必須考慮介入時間之處。此外，

究則發現關節活動度增加時勁度反而增加，故可能是改變了伸展的耐受度 (Magnusson, Simonsen, Aagaard, Dyhre-Poulsen et al., 1996; Mahieu et al., 2008;

Rees et al., 2007)。全膝關節置換者術後關節活動度受限的原因來自於術後的關 節、肌肉腫脹與疼痛，此外與疼痛造成肌肉痙攣也可能是其中的原因，還有長

本研究使用高屈曲型植入物（high-flexion prosthesis），術後可以在短期1 個 月內恢復至過去長期追蹤的角度，且研究發現高屈曲型與標準型植入物關節活 異 (Nutton et al., 2008)。僅 Haung et al.（2005）的研究呈現高屈曲型植入物的屈 曲角度較傳統型在長期追蹤呈現差異(Huang et al., 2005) (表 5.3)。而本研究採用

高屈曲型植入物，在術後1 個月追蹤即達屈曲角度 116±10.7°，與過去研究高屈 曲型長期的（>1 年）屈曲角度介於 110～139°之間，呈現以較短期間可達成長期 的目標的介入效果，故PNF 伸展術在術後早期關節活動度的增進上，有顯著的 療效。本研究的控制組雖然也採用高屈曲型植入物，但其療效未若實驗組，因 此PNF 伸展術在術後關節活動度的增進的療效可以確定，但若使用本實驗資料 去與其他研究數值的比較，則應注意其是否使用高屈曲型植入物。

第二節、PNF 伸展術對全膝關節置換者肌力、疼痛及功能的影響

PNF 伸展術除了增進關節活動度的效果外，其肌肉等長收縮的特性具有增進 肌肉自主活化程度及肌力訓練的效果。本研究結果顯示PNF 伸展術對肌力的影響 隨時間增加肌力也隨之增加，而且顯著大於被動伸展術。過去研究認為全膝關節 置換者術後肌力的下降與肌肉自主活化程度（muscle voluntary activation）降低及 肌肉截面積的減少有關，但與運動時的疼痛無關(Mizner, Petterson, Stevens, Vandenborne et al., 2005; Rossi et al., 2005; Stevens et al., 2003)。過去常運用神經肌 肉電刺激器（neuromuscular electrical stimulation）或阻力訓練，以增進全膝關節置 換者的肌肉自主活化程度，或減少肌肉萎縮，達到強化肌力的目的(Mintken et al., 2007)。本研究則首先運用 PNF 伸展術以刺激本體受器達到增強肌力的效果，並進 而使功能表現得以提昇，而過去的研究也同樣認為刺激本體受器有助增進肌力

PNF 伸展術除了增進關節活動度的效果外，其肌肉等長收縮的特性具有增進 肌肉自主活化程度及肌力訓練的效果。本研究結果顯示PNF 伸展術對肌力的影響 隨時間增加肌力也隨之增加，而且顯著大於被動伸展術。過去研究認為全膝關節 置換者術後肌力的下降與肌肉自主活化程度（muscle voluntary activation）降低及 肌肉截面積的減少有關，但與運動時的疼痛無關(Mizner, Petterson, Stevens, Vandenborne et al., 2005; Rossi et al., 2005; Stevens et al., 2003)。過去常運用神經肌 肉電刺激器（neuromuscular electrical stimulation）或阻力訓練，以增進全膝關節置 換者的肌肉自主活化程度，或減少肌肉萎縮，達到強化肌力的目的(Mintken et al., 2007)。本研究則首先運用 PNF 伸展術以刺激本體受器達到增強肌力的效果，並進 而使功能表現得以提昇，而過去的研究也同樣認為刺激本體受器有助增進肌力