本人 報名參加
(訓練單位名稱) 辦理 (班別名稱)
訓練課 程，並已瞭解下列內容，同意由勞工主管機關、公立職訓機構、公立就業服務 機構及據點或上開訓練單位查詢本人職業訓練、就業保險、勞工保險、網際網 路就業服務系統以及資遣通報系統等相關資料至蒐集目的消失為止：一、適用對象：年滿 15 歲以上之本國失業之國民、持有效居留證之外籍配偶及 獲准依親居留、長期居留或定居之大陸地區配偶等報名參加失業者 職業訓練課程者。
二、內 容：報名參加職業訓練課程者，需同意勞工主管機關、公立就業服 務機構、公立就業服務據點或職業訓練單位查詢其職業訓練、就業 保險、勞工保險、本署網際網路就業服務系統以及資遣通報系統等 相關資料後，方可受理報名職訓課程之申請；若不同意查詢個人相 關資料，將無法進行資格審核處理作業。
三、保密：本案之個人資料，將依個人資料保護法規定辦理。
此致
○○○○○○(填訓練單位名稱)
立同意書人（簽章） ： 身分證統一編號：
聯絡地址：
聯絡電話：
法定代理人(簽章)：
(未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意)中 華 民 國 年 月 日
(本國身份證影本
正面
黏貼欄）(居留證明
正面
文件)(本國身份證影本
背面
黏貼欄) (居留證明反面
文件)(身心障礙手冊影本
正面
黏貼欄) (身心障礙手冊影本背面
黏貼欄)註：影本證件請加蓋申請人職章及「與正本相符」章
獨力負擔家計者切結書
本人 確實為就業促進津貼實施辦法所規範之「獨力負擔 家計者」，本人工作所得為全戶提供家庭生活所需之經濟來源，戶口 名簿(或戶籍謄本)上所列之受撫養親屬確實由本人獨立撫養，且本人 之配偶亦無協助提供家庭經濟所需。如有不實，本人同意歸還所領取 之津貼款項，並負一切法律責任，特此切結為憑。
切結人簽章：
身份證號碼：
地址：
電話：
中 華 民 國 年 月 日
37
申請職業訓練生活津貼切結書
一、本人 自 年 月 日起至參訓班次結訓日止，除短暫就業（就業 未滿 14 日）期間以外，投保於職業工會、漁會或農會期間，均確實無工作。並已報名參 加 年 月 日至 年 月 日開辦之班次： 。 二、本人領取公教人員保險養老給付、勞工保險老年給付、軍人退休俸或公營事業退休金情
形如下：(請確實勾取選項) □ 未領取（以下子項免勾選）。
□ 已領取，惟具有下列資格（可複選），並檢附證明文件影本：
□ 社會救助法低收入戶資格 □ 社會救助法中低收入戶資格
□ 領有中低收入老人生活津貼 □ 領有身心障礙者生活補助費者
三、本人依就業促進津貼實施辦法領取職業訓練生活津貼期間，未領取就業保險法之失業給 付或職業訓練生活津貼。
四、本人於訓練期間若已就業、中途離訓或遭訓練單位退訓，同意不再領取職業訓練生活津貼。
五、本人因不具有非自願離職身分，未優先請領就業保險法職業訓練生活津貼。（系統會持續 勾稽至結訓後 2 年，若發現有違反規定之情形，將依本辦法第 20 條之 1 及第 33 條規定，
撤銷及追繳已領取之津貼。）
六、本人自本次開訓日起往前推算 2 年內，領取「就業保險法」及「就業促進津貼實施辦法」
所定之職業訓練生活津貼，情形如下：(請確實勾取選項) □ 2 年內未曾領取（以下子項免勾選）
□ 2 年內曾領取：
□ 2 年內曾依「就業保險法」相關規定，由公立就業服務機構推介參加全日制職業 訓練並請領過勞工保險局核撥計 個月職業訓練生活津貼，期間為：
年 月 日 至 年 月 日、 年 月 日 至 年 月 日、
年 月 日 至 年 月 日。
□ 2 年內曾依「就業促進津貼實施辦法」相關規定，請領過勞動力發展署所屬各分 署核撥計 個月職業訓練生活津貼，期間為：
年 月 日 至 年 月 日、 年 月 日 至 年 月 日、
年 月 日 至 年 月 日。
□ 以上合併領取「就業保險法」及「就業促進津貼實施辦法」所定之職業訓練生活津貼，
情形如下：
□未超過 6 個月（一般特定對象身分參訓者）
□未超過 12 個月（身心障礙者身分參訓者）
七、相關法規（詳背面，務請閱讀）均已瞭解，以上如有不實，本人無條件歸還已領取之職 業訓練生活津貼款項，特此切結為憑。
切結人簽章：
身分證統一編號：
地址：
電話：
中 華 民 國 年 月 日
相 關 法 規
一、「就業促進津貼實施辦法」第 3 條略以：「有下列情事之一者，不適用本辦 法：已領取公教人員保險養老給付、勞工保險老年給付、軍人退休俸或公 營事業退休金。」前項人員符合社會救助法低收入戶或中低收入戶資格、
領取中低收入老人生活津貼或身心障礙者生活補助費者，得適用本辦法。
二、「就業促進津貼實施辦法」第 20 條之 1 略以：「有下列情形之一，應予撤銷、
廢止、停止或不予核發職業訓練生活津貼：於領取津貼期間已就業、中途 離訓、遭訓練單位退訓或同時具有第 2 條第 1 項第 1 款及第 2 款身分者，
未依第 29 條第 2 項優先請領就業保險法職業訓練生活津貼。」
三、「就業促進津貼實施辦法」第 29 條規定：
第二條第一項第二款人員，依本辦法、就業保險法領取之職業訓練生活津貼 及政府機關其他同性質之津貼或補助，二年內合併領取期間以六個月為限。
但申請人為身心障礙者，以一年為限。
前項人員同時具有第二條第一項第一款身分者，應優先請領就業保險法所 定之職業訓練生活津貼。
第一項人員領取就業保險法之失業給付或職業訓練生活津貼期間，不得同時 請領第十八條之津貼。
前項情形於扣除不得同時請領期間之津貼後，賸餘之職業訓練生活津貼依第 二十條第二項規定辦理。
四、「就業促進津貼實施辦法」第 33 條：「 領取津貼者經原發給津貼單位予以 撤銷時，應繳回已領取之津貼；屬不實領取經撤銷者，二年內不得申領本 辦法之津貼。前項經原發給津貼單位書面通知限期繳回，屆期未繳回者，
依法移送強制執行。」
備註：第 33 條所定「2 年內不得申請本辦法之津貼」，依前行政院勞工委員會職 業訓練局(現已改制為勞動部勞動力發展署)97 年 11 月 21 日職業字第 0970050440 號函規定，指領取津貼者經原發給津貼單位作成撤銷、廢止、
終止津貼給付並追繳已領取津貼處分，自該處分合法送達受處分人之次 日起算。
39
『申請生活津貼公文範本』
訓練單位（全銜，名稱必須完全與契約書相同） 函
地 址：□□□□□（請寫明郵遞區號五碼）
承辦人：
電 話：
電子郵件信箱：
傳 真：
受文者：勞動部勞動力發展署雲嘉南分署 發文日期：中華民國 107 年 ○ 月 ○ 日
發文字號：○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 速別：普通件
密等及解密條件或保密期限：普通 附件：如說明
主旨：檢送本公司辦理 107 年度○○○○○計畫「○○○○班」（訓練期間：107/00/00 ~ 107/00/00），受訓學員職業訓練生活津貼補助款申請資料，敬請貴分署惠予審查核撥，
請查照。
說明：
一、檢送「○○○○班」（訓練期間：107/00/00 ~ 107/00/00）受訓學員職業訓練生活津貼 補助款申請資料，經本公司初審符合資格者係○○○（學員名字）等○○（幾）人（含 獨力負擔家計者○○（幾）人、中高齡者○○（幾）人、身心障礙者○○（幾）人、原住民
○○（幾）人、生活扶助戶○○（幾）人、更生保護人○○（幾）人、外籍配偶○○（幾）
人、大陸配偶○○（幾）人），補助款共○○○○○元整，敬請複核。
二、請於審核無誤後撥款，惠請匯入：○○ 銀行、○ ○分行帳號、○○ 戶名，郵寄本班址。
【備註：戶名必須與請款單位相同】
三、隨函檢附如旨揭：（一）學員○○○等○○（幾）人職業訓練生活津貼補助申請書 1 份（須 正本含各項證明文件【格式如附件】）。【可影印本，請留意申請書上申請學員與承辦培訓 單位各承辦、主管人員圴須蓋章並加蓋培訓單位印信（公司大小章）。證明文件若收件時 係查驗正本留影本如身分證、身心障礙手冊…，則請於影本上蓋＂與正本相符＂及學員 章】，（二）印領清冊 1 份【加蓋培訓單位公司印信】，（三）「○○○○班」（本分署核備 後）課表、學員名冊單各 1 份【加蓋培訓單位公司印信】，（四）職業訓練生活津貼說明 記錄表 1 份(請蓋上「與正本相符」章)
【所有核銷文件均加蓋公司大小印（須與契約相符）】
【紅色字體部分請刪除】
正本：勞動部勞動力發展署雲嘉南分署 副本：
【行文時，請記得於函蓋上公司大小章】
負責人
2018○○○○○○○計畫 2018 年度繳回退訓學員訓練生活津貼補助清冊（由 TIMS 帶出）
○○○○○○○○○（訓練單位名稱）
編
號 參訓班別 申請身份別 姓名 出生日期 身份證編號 受訓起迄日期 原核發 金額
審核通 過後實 際已領 取金額
本次退回 金額
退訓日期 退訓原因
1 個人電腦素
養基礎班 中高齡者
○○○/○○/○○
至
○○○/○○/○○
2 個人電腦素
養基礎班 中高齡者
○○○/○○/○○
至
○○○/○○/○○
3 4 5
承辦人：
上列人數共計 人，合計新台幣 元整。
說明：本清冊請分別填繕一份，並加蓋承辦人員職章。
41
『結訓後公文範本』
訓練單位（全銜，名稱必須完全與契約書相同） 函
地 址：□□□□□（請寫明郵遞區號五碼）
承辦人：
電 話：
電子郵件信箱：
傳 真：
受文者：勞動部勞動力發展署雲嘉南分署 發文日期：中華民國 107 年 ○ 月 ○ 日 發文字號：○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
速別：普通件
密等及解密條件或保密期限：普通 附件：如說明二
主旨：有關本單位辦理 107 年度○○○○○計畫「○○○○班」（訓練期間：107/00/00
~107/00/00）【（有繳回金額再寫）繳回○○○君等○（幾）人生活津貼補助款○
○○元整支票１紙暨】轉發受訓學員職業訓練生活津貼補助款發放紀錄影本 1 案，詳如說明，請查照。
說明：
一、本單位已確實辦理轉發「○○○○班」受訓學員職業訓練生活津貼補助款 1 案，
今檢附相關證明文件函送貴分署。
二、隨函檢附相關文件：
1.「轉發受訓學員職訓生活津貼補助款－學員領款簽收記錄表」正本
2.學員收訖證明文件:支票影本(或匯票影本、匯款證明)（請核對並蓋「與正本 相符」章）
3.○○○元整支票１紙（有繳回金額再寫）
【紅色字體部分請刪除】
正本：勞動部勞動力發展署雲嘉南分署 副本：
【行文時，請記得於函蓋上公司大小章】
負責人
轉發受訓學員職訓生活津貼補助款－學員領款簽收記錄表(範本)
培訓單位：○○○○○○○○○○
訓練班別： 107 年度○○○○計畫「○○○○○○班」
訓練起迄時間：107/07/01 ~ 107/09/08（範例）
辦理依據：勞動部勞動力發展署雲嘉南分署 107 年○○月○○日南分署諮字第○○○○○○○○號函（即審核結果核准函文號）
編 號
學員姓 名
請領總金 額
本次補助期間：
07/01~07/30
發放日期：107 年 8 月 1 日
本次補助期間：
07/31~08/29
發放日期：107 年 8 月 31 日
本次補助期間：
08/30~09/08
發放日期：107 年 9 月 10 日
本次補助期間：
發放日期： 年 月 日
備註：
（中途離訓日 期、實發金額及 繳回金額）
本次領 取金額
學員簽收 本次領 取金額
學員簽收 本次領 取金額
學員簽收 本次領 取金額
學員簽收 1 黃小小 $33,000 ＄13,200 簽名：
黃小小 8/1
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
＄13,200 簽名：
黃小小 8/31
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
＄6,600 簽名：
黃小小 9/10
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
簽名：
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
中途離訓日期：
實發金額：$ 33,000 繳回金額：$ 0 2 陳中中 $33,000 ＄13,200 簽名：
陳中中 8/1
（日期）
□支票□匯款□郵政
□其他發放方式；______
＄6,600簽名：
陳中中 8/31
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
簽名：
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
簽名：
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
中途離訓日：08/09 實發金額：$19,800
繳回金額：$13,200 3 林大大 $33,000 ＄13,200 簽名：
林大大 8/1
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
簽名：
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
簽名：
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
簽名：
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
中途離訓日期：07/31 實發金額：$13,200
繳回金額：$19,800
4 簽名：
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
簽名：
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
簽名：
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
簽名：
（日期）
□支票□匯款□匯票
□其他發放方式______
中途離訓日期：
實發金額：
繳回金額：