9. 聯絡學生家長或監護人
首次聯絡時間：______ 成功聯絡時間：_______ 抵達時間：_______
姓名 : ______________________ 關係 : ____________________
該家長或監護人曾採取的行動：
_________________________________________________________
_________________________________________________________
10. 事後跟進：
11. 備註：
12. 報告人(一)：
(姓名) (職位) (簽署)
報告人(二)：
(姓名) (職位) (簽署)
報告日期：
附錄七 致家長/監護人：
體育課家長同意書
體育是本校課程的基要部分，學生均須上體育課。惟貴家長必須 留意，如貴子弟有任何健康問題，應徵詢醫生的意見，以確定是否適 宜上體育課。如貴子弟需要暫時或長期豁免上體育課時，必須呈示註 冊醫生證明書。
請於_____年___月___日前，將夾附的回條交回本校。若發現貴子 弟有任何健康狀況的改變，請立刻通知本校。
xxxxx學校 校長
_________________
(校長姓名) 年 月 日
體育課家長回條
致校長：
本人已細心閱讀貴校____年____月____日來函，有關* 小 兒/小女上體育課的安排如下:
學生姓名:_____________________性別：_____ 班別:______
(請於適當的方格內加上「」號)
□ 適宜上體育課。
□ 不適宜上體育課，茲附上醫生證明書。
□ 豁免由 __________ 至_____________ 上體育課，茲附上醫生證明書。
□ 只適宜參與經醫生建議的活動，茲附上醫生推薦書。
家長或監護人簽署 : _______________________
家長或監護人姓名 : _______________________
緊急聯絡電話 __________________________
年 月 日
樣本
附錄八
學生參與聯課活動家長同意書
家長/監護人：
_____________________________
(活動名稱)
本校將於____年___月___日至___年___月___日逢星期( )上午/下 午___時___分至____時___分 ，在_____(地點)舉行上述活動。貴 子弟 姓名: __________ 班別:______獲選/報名參加。請於____年 ___月___日 前將下列回條交回本校辦理、存檔。
xxxxx學校校長 _________________
(校長姓名) 年 月 日
隨函夾附活動內容及回條，煩請家長細心閱讀
回條 ________校長：
_________________________
(活動名稱)
本人已細心閱讀貴校____年___月___日來函及夾附的活動 內容，並 * 同意/不同意小兒/小女 姓名:____________班別:_____參加 上述的活動。
家長或監護人簽署 : ______________________
家長或監護人姓名 : ______________________
緊急聯絡電話 _________________________
年 月 日
* 請刪去不適用者
樣本
附錄九
學生病歷
(由家長或監護人填寫)
(限閱文件 ─ 所提供的資料只用作與本校學生保健有關的事宜) 學生姓名：________________ 班號：______ 性別：________ 班別：______
出生日期： _______________ 家長/監護人姓名： __________________
緊急聯絡電話：(1) _________________(2)_____________________
1. 如學生曾患有以下疾病，請在適當的方格內加上「」記號及列出 詳情：
疾病名稱 患病
時年齡 疾病 資料
發病時，醫生建 議的處理方法
(如適用)
葡萄糖六磷酸去氫酵素缺乏症
哮喘
腦癇病
高熱引致抽搐
腎病
心臟病
糖尿病
聽覺不健全
血友病
貧血
其他血病
藥物敏感
疫苗敏感
食物敏感
其他敏感(請註明：_______)
肺結核
曾進行小型手術
曾進行大型手術
其他
樣本
2. 倘認為學生不適宜上體育課或參加任何其他類型的學校活動，請具 體說明理由並提交醫生證明書。
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
3. 其他補充資料：
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______________________ ____________________
(家長或監護人簽署) (家長或監護人姓名) 日期：______________________
收集個人資料聲明
收集目的：本校收集貴子弟的個人資料，只會用作處理有關學生的保健及安 全事宜。雖然提供個人資料與否純屬自願，但若你所提供的資料不足，
本校可能無法掌握貴子弟的病歷，當意外發生時，我們可能未能為貴 子弟提供適切的協助。
索閱個人資料：
根據《個人資料(私隱)條例》，你有權要求索閱和修訂你所提供的 資料。如有需要，請與學校聯絡。
附錄十
醫生讓患有心臟病學生參加運動的推薦信樣本
(請家長交給家庭、兒科或心臟科醫生填寫)
姓名 : _____________________ 心臟病的診斷 : _____________________
(請於適當方格內加上「」號)
心臟病類別 : □ 極輕微 □ 中度 輕微 □ 嚴重
可參與的運動和強度 :
劇烈運動：可如一般學童般參加學校體育課及各類型的體育活 動，例如田徑比賽，馬拉松長跑及耐力練習等。
中度劇烈運動：可參加學校體育課，但不可參加劇烈競技性比 賽或連續長時間的運動。學童可參加網球，籃球，足球等球類 活動(注意運動強度不得超過七成的最高運動心跳率，約每分 鐘140次)。如學童感覺疲倦，應容許隨時停止。
輕度劇烈運動：尚可參加學校體育課，惟不可進行過量跑步或 劇烈競技性的體育活動。(須注意心跳率不應超過每分鐘110 次 ，例如慢跑、平衡和拋接活動，如感到不適或疲倦，應即 時停止活動。
非劇烈運動：不可參加學校體育課或跑步，只適宜參加非劇烈 的康樂活動，例如在平路步行等。
醫生姓名：________________________ 醫生簽署： __________________
專業資格：_____________________ 日期： _____________________