注意力缺陷過動症之探究

為暸解教師在教導過動症學生可能引發的教學困擾，本節將先從注 意力缺陷過動症的成因、鑑定與診斷、特徵、引發的相關問題、介入與 治療等幾個部份來呈現過動症在普通班可能面臨的困擾為何。

壹、注意力缺陷過動症的成因

過動症是一種發展性的異常（洪儷瑜、邱彥南、張郁雯、蔡明富，

2001；Barkley，1990）。歐美先進國家針對過動症的診斷與療育研究迄今 已有兩百年的歷史，然而，我國針對過動症的相關研究至今僅有廿年的 歷史，由此可見，社會大眾和學校任教教師對於過動症仍缺乏普遍的認 識（楊坤堂，1999）。

目前的科學研究雖然無法確立過動症的確定病因為何，但是過動症 的可能成因在歷史文獻上已有諸多的探討，國外學者專家針對過動症的 成因，提出許多的看法，以表 2-1-1 說明之。

一般而言，過動症主要的成因大致可有神經生理、基因遺傳、環境 毒害、環境和社會心理及藥物的副作用等五種：

一、神經生理的因素

在最早的研究發現，腦傷是導致過動症的主要原因，造成腦傷的因 素包括腦部外傷、感染、懷孕或生產期間所造成的傷害等。然而，也有 學者研究發現這些原因和過動症及腦傷的成因關係不大，只有 5％以下 的過動症被證實曾有腦傷的事實，甚至懷孕或生產期間所造成的傷害，

也沒有顯著比一般人容易導致過動症（洪儷瑜，1998；Barkley,1990）。

近年來，由腦神經解剖學（neuroanatomical）及腦神經化學（neurochemical）

的觀點找到較令人信服的原因。大致而言，導致過動症的原因在神經生 理方面主要有下列兩個因素：

1. 腦部功能失調：因腦神經傳導系統中化學因素不平衡所致。腦部網 狀刺激系統無法節制腦部神經的警覺和興奮所致。

2. 腦部發展遲緩：即因大腦額葉活動少，不能有效管制注意力和衝 動。

二、基因遺傳因素

基因遺傳因素可由兩方面的研究證實，首先，針對雙胞胎的研究中，

發現同卵雙胞胎同時出現不專注、過動的行為較異卵雙胞胎同時出現這 些行為的機率高；此外，另一項的研究乃針對直系家族出現過動症的機 率研究，結果顯示患有注意力缺陷過動症的兒童中，20％～30％的父母 或兄弟姊妹會有同樣的行為問題。因此，推測受遺傳影響可能性大（洪 儷瑜，1998）。

三、環境毒害因素

根據 Barkley 的研究，環境中的有害物質諸如空氣和水污染、鉛及多 氯聯苯等毒素；人工添加物諸如糖、甜食等以及母親懷孕期間濫用菸酒 等因素，可能是刺激腦神經而造成不自主過動反應的危險因子。經常接 觸這些有害物質，有可能會導致過動症。

四、環境和社會心理因素

國內外學者指出過動症是因環境刺激控制不當所造成的結果（洪儷 瑜，1998；Block,1977）。如工商社會生活步調過快，學校功課壓力和同 儕競爭，家中的人際不和諧，父母和老師們的忙碌匆促等具有壓力的環 境，都有可能加重過動症兒童的專注力不足、衝動和過動特質。

此外，根據洪儷瑜研究指出父母對於兒童不當的管教方式，也很可 能導致不良的自律行為，造成孩童對於父母較一般兒童容易出現不順 從、攻擊或反抗的行為。

五、藥物的副作用

根據醫學研究，某些藥物諸如治療癲癇、過敏與氣喘等，會引發兒 童產生過動與分心的副作用，或使原本就是過動症患者的情況更加嚴

重。但是這些藥物的副作用還不能証實是造成過動症的主因（洪儷瑜，

1998；Barkley,1990）。 表 2-1-1 過動症的成因

Goldstein M.

（1990）

Israel

（1991）

Rosenberg,Wilson, Meheady&

Sindelar

※資料來源：楊坤堂，1999，頁 95-96。

貳、注意力缺陷過動症的鑑定與診斷

由於過動症的成因相當複雜，可能因神經生理、基因遺傳、環境毒 害、環境和社會心理及藥物的副作用所致，因此，過動症的評量與診斷 需要多元化，一般來說，需要由醫師、心理學家、教師、家長等團隊作

為主要的成員（洪儷瑜，1998；楊坤堂，1999）。

在醫師方面，台灣以精神科醫師或小兒腦神經科醫師為主要的診斷 人員。透過生理和腦神經的專業檢查，以確定兒童是否有腦神經解剖上 的異常或其他生理狀況；在學校方面，主要透過專業心理師之評估與過 動症之鑑定相關較大；而教師與家長由於長期直接接觸學童，因此，他 們的工作，則是負責觀察與蒐集資料。透過專業團隊的資訊整合，對學 生較能做出合適與正確的判斷（洪儷瑜，1998）。

對於過動症的鑑定標準，主要的採行標準有美國精神醫學會診斷手 冊 （ Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders, 簡 稱 DSM-IV,1994 ） 以 及 聯 合 國 世 界 衛 生 組 織 診 斷 準 則 （ International Classification of Diseases）第十版（簡稱 ICD-10,1990）。在 DSM-IV 中根 據過動-衝動之症狀有無，又將過動症劃分為注意力缺陷型（注意力無法 集中）、過動-衝動型（個性過於好動與衝動）以及混合型（注意力無法 集中且個性過於好動與衝動）三類型（杜亞松，2001；侯禎塘，2001；

陳宛汶，2005）。2000 年美國精神醫學會（APA）出版第四版的 DSM-IV，

將過動症（hyperkinetic）與注意力缺陷放在一起討論，稱之為注意力缺 陷及違抗性行為障礙（attention deficit and disruptive behavior disorders），

並將其劃分為三個向度：專注力、衝動性及活動量三個向度。值得說明 的是該診斷標準具有下列特徵：

（1）在九項症候中至少出現六項症候、

（2）至少持續六個月以上、

（3）至遲在七歲以前出現症候、

（4）其症候群顯著影響兒童的社會、學校、或工作功能與

（5）符合排他條件：亦即兒童的症狀並非由普遍性發展異常、精神分裂 症或其他心智障礙所引起的（王碧霞，2000；陳宛汶，2005；陳麗 如，2001）。診斷標準如表 2-1-2。

表 2-1-2 DSM-IV 第四版對過動症的診斷標準

易受其他事物的干擾，容易分心，該項診斷需考慮兒童的年齡與智力；

1.學生問題行為評量表(A-H Scale) 2.過動問題行為評量表（1-9 題）

3.注意力檢核表

洪儷瑜

陳 振 宇 、 謝 淑 蘭

（1996）

續表 2-1-3 國內評量過動症所使用的心理測驗

1.學生問題行為評量表(A-H Scale) 2.過動問題行為評量表（10-18 題，與

※資料來源：洪儷瑜，1998，頁 108-109。

有了過動症診斷標準以及鑑定的心理測驗工具，學校應該如何及早發現 這群學生呢？國內學者洪儷瑜主持的研究小組研發一套「注意力缺陷過 動症學生發現與輔導系統」，提供學校發現過動症與輔導的流程（洪儷瑜 等，2001）如圖 2-1-1：

第一階段

参、注意力缺陷過動症的特徵

綜合 DSM-IV 與 ICD-10 的診斷標準以及國內、外學者的研究，將過 動 症 的 症 狀 提 出 五 項 主 要 特 徵 （ 洪 儷 瑜 ， 1998 ； 楊 坤 堂 ， 1999 ； Barkley,1990）：

一、不專注

無法專心或注意力的表現有問題包括多種，例如：警覺（alertness）、 選擇性注意力（selectivity）、持續性注意力（sustained attention）、分心

（distractibility）、注意廣度（span of apprehension）等方面。Barkley 認 為過動症不專注的問題到底是因為容易分心或是容易被具有高度吸引力 的刺激吸引而難以抑制自己以表現出符合規範的行為，仍值得探討。

根據美國精神醫學會(American psychiatric association，簡稱 APA)指 出，過動症兒童在學習與工作上相較於一般兒童有集中和維持注意力的 困難。根據研究顯示，通常一般人在無人監督的情況下，能獨立且持續 活動的時間，二歲幼兒達七分鐘、三歲達九分鐘、四歲達十三分鐘、五 歲達十五分鐘（Call,1985）。隨著年齡的增長，國小一年級的學童甚至可 以坐下來工作長達一小時之久。然而這樣的專注力對於過動症兒童顯有 困難，他們在進行活動時，難以過濾環境中促其分心的刺激（楊坤堂，

1999），造成無法持續的工作與學習。

二、衝動

過動症兒童無法先思而後行，常給人做事欠考慮，莽撞與衝動的感 覺。他們常常出現他人問題未問完即搶先回答、經常打斷別人的遊戲或 談話或在輪流進行某些活動時難以等待等行為。這種衝動的個性導致 ADHD 兒童時常快速對情境做不恰當的反應、無法持續控制自己的反 應、無法克制自己的動作與說話以及無法延宕對需求的滿足等（洪儷瑜，

1998）。所以一般大眾對於過動症的印象多為「缺乏自我控制」、「不負責 任」、「不成熟或幼稚」、「懶惰」或「粗魯無理」（王姿今，2007）。

三、過動

Hyperactivity（過動）的字首 Hyper 意指過多、多餘的或超出水準的，

亦即過動症兒童顯現活動過度的行為現象（楊坤堂，1999）。根據美國精 神醫學會(APA）提出 DSM-IV 診斷標準，過動症兒童常會出現手、腳動 個不停、在椅子上坐不住、經常在不允許亂跑的情況下，仍會亂跑亂跳、

經常話多，像是個裝了馬達趨動似的，無法靜下來等徵狀。值得說明的 是，根據國外學者對過動症症狀作相關臨床分析研究，發現在這麼多的 特徵中，比較難以將「衝動」與「過動」這兩者區分開來，因此主張，「衝 動」和「過動」可能都是因為行為的抑制困難所引發的（Barkley,1998）。

四、情緒過度激動

過動症兒童容易驚慌或過度激動與敏感。聽到聲音、觸摸、看到突然 的動作與刺激容易焦躁不安（林憲正譯，2006）。其情緒極端反應的速度、

程度和次數均不適合所置身的情境或所面對的刺激（楊坤堂，1999）。過 動症兒童常是父母眼中難搞的孩子，他們情緒過度激動的特質常讓人誤 以為是極愛挑釁的麻煩人物。

五、無法遵從規則

一般人，可以透過行為結果習得的規則來規範及約束自己的行為（洪 儷瑜，1998）。但過動症兒童難以利用規則習得來規範自己的行為，表現 出無視規則的存在。他們常常是打破規則或破壞規矩的一方，在家中與 學校，常惹得家長與教師許多指責與抱怨。此外，過動症兒童難以從事 長程目標的工作，並且無法延宕對需求或獎勵的滿足，一般兒童適用的 獎勵方式對他們也可能無效（楊坤堂，1999）。

一般人，可以透過行為結果習得的規則來規範及約束自己的行為（洪 儷瑜，1998）。但過動症兒童難以利用規則習得來規範自己的行為，表現 出無視規則的存在。他們常常是打破規則或破壞規矩的一方，在家中與 學校，常惹得家長與教師許多指責與抱怨。此外，過動症兒童難以從事 長程目標的工作，並且無法延宕對需求或獎勵的滿足，一般兒童適用的 獎勵方式對他們也可能無效（楊坤堂，1999）。