填答說明：
1. 本問卷填答是以畫卡方式完成，問卷題目與答案卡分開。
2. 請用黑色或藍色的筆於答案卡中將適合的答案塗滿。
3. 請不要遺漏任何一題。
4. 若有任何問題,請您隨時舉手發問。
5. 請保持答案卡的平整與清潔。
一、基本資料：請於題目卷或答案卡中填寫正確答案
1. 您開始吸第一支菸年齡：___ 歲，養成吸菸習慣年齡：___ 歲，菸齡共計：____
年
2. 您目前每天平均吸菸量：________ 支/日
3. 你曾經戒菸的次數？
(1) 不曾戒菸 (2) 一次 (3) 二次 (4) 三次 (5) 四次 (6) 五次以上 4. 最長的一次戒菸時間多久？_________
5. 您最近一年在校成績，與班上同學相比如何：
(1) 非常好 (2) 稍好 (3) 差不多 (4) 稍差 (5) 非常差 親愛的同學：
您好！這是一份有關戒菸學生吸菸情形與戒菸過程的研究問卷，本問卷的目的想要 了解您對吸菸與戒菸相關問題的看法，並做為日後設計相關課程改進的參考。您在此所 填的一切資料僅供本研究使用，絕不做為其他用途，也不會提供給任何單位使用，請安 心填寫。 您的寶貴意見，將使本研究更有價值，謝謝！
敬祝
健康、快樂
國立台灣師範大學無菸校園研究小組 李景美 李淑卿 張明惠 陳士慶敬上 附錄六
6. 您是否有嚼食檳榔的情形：
(1) 從未嚼食過
(2) 曾經嚼食過，但過去一年沒有
(3) 過去一年曾嚼食過，但過去一個月沒有 (4) 過去一個月曾嚼食過，但過去一週沒有 (5) 過去一週曾嚼食過，但不是天天如此 (6) 幾乎天天嚼食
7. 您是否有喝酒的情形：
(1) 從未喝過
(2) 曾經喝過，但過去一年沒有
(3) 過去一年曾喝過，但過去一個月沒有 (4) 過去一個月曾喝過，但過去一週沒有 (5) 過去一週曾喝過，但不是天天如此 (6) 幾乎天天喝酒
8. 父親教育程度：
(1) 不識字 (2) 識字或小學畢業 (3) 國中或初中畢業 (4) 高中或高職畢業 (5) 專科或大學畢業 (6) 研究所(碩士、博士)畢業
9. 母親教育程度：
(1) 不識字 (2) 識字或小學畢業 (3) 國中或初中畢業 (4) 高中或高職畢業 (5) 專科或大學畢業 (6) 研究所(碩士、博士)畢業
10. 父親職業：
11. 母親職業：
父親 母親 職業名稱
(1) (1) 技術工、水電匠、店員、小店主、零售員、推銷員、自耕農、司機、裁縫、廚 師、美容師、理髮師、推拿師、郵差、打字員、領班、監工
(2) (2)
技術員、委任級公務人員、科員、行員、出納員、縣市議員、鄉鎮民意代表、
批發商、代理商、包商、尉級軍官、警察、護士、消防隊員、船員、秘書、代 書、演員、服裝設計師
(3) (3) 大專校長、大專教師、醫師、大法官、科學家、特任或簡任級公務人員、立法 委員、監察委員、考試委員、國大代表、大公司或企業董事長、將級軍官
(4) (4)
中小學校長、中小學教師、會計師、法官、推事、律師、檢察官、工程師、建 築師、藥師、護理師、薦任級公務人員、公司科長、院轄市議員、省議員、經 理、襄理、協理、副理、校級軍官、軍官、作家、畫家、音樂家、新聞、電視 記者
(5) (5) 工廠工人、學徒、小販、佃農、漁夫、清潔工、雜工、臨時工友、守衛、傭工、
侍應生、家庭主婦、無業、退休
(6) (6) 其他(如果您父母的職業不屬於以上任何一類) ，請簡單描述他們的工作性質與 職業
12. 家庭教養方式：(1) 權威，完全由父母決定 (2) 民主溝通，大部分由父母決 定(3) 民主溝通，大部分由您決定 (4) 自由放任，完全由您決定
13. 父母婚姻狀況：(1) 父母共同生活 (2) 父母分居 (3) 父母離婚 (4) 父親過世 (5) 母親過世 (6) 其他____________
二、家人、同學與朋友吸菸情形：最近一年您的家人、同學與朋友吸菸情形如何？若 同一類親友中有一人以上時，請以吸菸最多者的情形來填答
吸菸情形 親友
(1) 從未吸菸
(2) 曾吸菸目 前已戒菸
(3) 很少吸菸
(4) 有時吸菸
(5) 經常吸菸
(6) 無此類親
友
14.父親
15.母親
16.哥哥
17.弟弟
18.姐姐
19.妹妹
20.同住的親戚
21.要好朋友
三、個人戒菸狀況
22. 關於個人戒菸的狀況，您是屬於：（單選）
(1) 未來六個月中，並無採取戒菸行為的打算 (2) 未來六個月內打算戒菸，但未採取行動
(3) 將於未來一個月內，開始採取行為，戒掉抽菸的習慣 (4) 最近一個月以來，已採取戒菸行動
(5) 我已不抽菸至少六個月了 23. 此次參加戒菸班最主要的原因 (1) 學校要求
(2) 可以消過
(3) 自己生病或感覺身體不舒服 (4) 看到或聽到有關香菸危害的報導 (5) 家人不同意吸菸
(6) 其他
24. 您曾戒菸最主要的原因為何？
(1) 學校要求 (2) 可以消過
(3) 自己生病或感覺身體不舒服 (4) 看到或聽到有關香菸危害的報導 (5) 家人不同意吸菸
(6) 沒有戒菸
25. 您曾戒菸，後來再度吸菸的原因 (1) 朋友的邀請 (2) 不吸菸很難忍受（身體或心裡）
(3) 情緒不好 (4) 無聊沒事做 (5) 面臨壓力
(6) 周圍的人都在吸菸 (7) 沒有戒菸經驗
26.您覺得未來自己可以戒菸成功最重要的因素為何？
(1) 個人戒菸意願 (2) 家人朋友支持 (3) 參加戒菸班 (4) 醫師衛教
(5) 獎品、獎金
四、菸害認知：對於下列題目，請就您自己所知道的情形回答，正確請於答案 卡填答(1)，不正確請答(2)，若您不知道答案，請填答(3)不知道
27.戒菸一週後即可感受空氣的清新及食物的美味。
28.喝酒會增強戒菸的意志力。
29.我們吸菸會上癮，最主要是因為香菸中的焦油。
30.靠菸品緩解壓力的人，戒菸時可採用散步或泡溫水澡方式舒緩壓力與戒菸。
31.戒菸後預防復發是戒菸者最大的挑戰，菸癮復發通常在戒菸後 2-4 週。
32.戒菸時，若菸癮犯了，喝杯茶是止癮的方法之一。
33.台灣地區目前仍沒有戒菸專線服務。
34.吸菸不會影響我們的體能與性功能。
35.香菸中的尼古丁會造成動脈血管的阻塞。
36.中學生被要求戒菸時最好使用尼古丁貼片或尼古丁嚼劑，效果最好。
37.只要自己不吸菸，雖然和吸菸者在一起，也不會受害。
38.吸菸會引起肺癌主要是因為菸中的尼古丁。
39.吸二手菸會造成心跳加速，血壓上升。
40.癌症中至少有三分之一是因為吸菸引起的。
41.吸菸可能影響染色體基因，使吸菸者精子量減少及變形。
42.戒菸使身體的新陳代謝率恢復，因此營養吸收比吸菸的時候要好。
43.菸品中含有膽固醇。
44.菸燃燒所產生的一氧化碳，會影響紅血球輸送氧氣的功能。
45.吸淡菸可減少對健康的危害。
46.戒菸過程中常會有空虛感，這種感覺也是自然的反應。
47.選定戒菸日，相信自己能戒菸成功可建立戒菸的自信心。
48.二手菸中仍含有焦油與尼古丁。
49.吸菸會使人手腳發冷。
50.二手菸對人體危害主要是菸品燃燒後的侧流煙。
五、決定平衡：以下的各個狀況代表對吸菸的不同看法與意見，請於答案卡依 下列四分量表填答每一狀況對您決定要吸菸的重要性。
題目 非常 不重要 不重要 重要 非常
重要
51.吸菸讓我覺得很愉快 1 2 3 4
52.吸菸會影響到別人的健康 1 2 3 4
53.我喜歡自己吸菸的樣子 1 2 3 4
54.吸菸會打擾到別人 1 2 3 4
55.我的家人與朋友寧願我快樂的吸菸也不願意看到
我痛苦的戒菸 1 2 3 4
56.我會因為吸菸而感到不好意思 1 2 3 4
57.我比較喜歡吸菸時的自己 1 2 3 4
58.吸菸會造成別人的困擾 1 2 3 4
59.吸菸可幫助我集中注意力並增進學習成效 1 2 3 4 60.因為輕忽吸菸的警語，以致別人認為我很笨 1 2 3 4
61.吸菸可以幫助我解除壓力 1 2 3 4
62.週遭的親朋好友不贊成我吸菸 1 2 3 4
63.吸菸讓我看起來更吸引人 1 2 3 4
64.輕忽吸菸的危害讓我覺得自己很愚蠢 1 2 3 4
65.一段時間沒有吸菸後再度吸菸會讓我覺得太棒了 1 2 3 4
66.吸菸會把牙齒燻黃 1 2 3 4
六、戒菸改變過程：以下各項的經驗可能會影響您吸菸的習慣，請想想看最近 一個月是否有相同的經驗，根據發生的頻率，針對各選項圈選最符合您的 狀況回答。
(1) 從未如此 (2) 偶而如此 (3) 有時如此 (4) 經常如此 (5) 總是如此
67.無論我有沒有戒菸，身旁的人都會接受我。
68.在公共場所我看到禁菸的標誌。
69.我至少能和一個人談論戒菸的經驗。
70.我告訴自己，我可以選擇是否吸菸。
71.我會從事某些體能活動以取代吸菸。
72.我記得戒菸相關問題的文章。
73.我注意到公共場所有劃分吸菸區。
74.我記得有人曾告訴我戒菸的好處。
75.我想當人們戒菸時將對世界有幫助。
76.我會閱讀戒菸的文章，並學習戒菸的方法。
77.吸菸對健康危害的相關報導讓我擔心。
78.當我不吸菸時，週遭的人會想讓我感覺較舒服。
79.我告訴自己如果想戒菸，我一定做得到。
80.當我想告訴別人戒菸的種種，有人願意傾聽。
81.在家裡我會移開讓我想吸菸的物品。
82.我告訴自己如果夠努力嘗試，可以讓我遠離菸品。
83.我記得有人曾告訴我該如何戒菸。
84.我承諾不吸菸。
85.當我不吸菸時，我會犒賞自己一番。
86.我注意到現在不吸菸的人會維護自己的權益。
87.我會思考吸菸對環境的污染。
88.假如我不吸菸，我會期待別人稱讚。
89.我會再學校放置一些東西以提醒我不要吸菸。
90.我發現目前社會某些部分的改變對不吸菸的人較有利。
91.當我想到自己吸菸時，心情會煩躁。
92.我發現當我雙手在從事其他事情時，是替代吸菸的好方法。
93.當我想吸菸時，我會想做其他事來轉移慾望。
94.當我想放鬆或減輕壓力時，我會用其他方法來取代吸菸。
八、拒菸自我效能量表：以下為各個可能吸菸的狀況，請評估自己在下列情境時，可 以不吸菸的信心程度，請從 0-10 填答一個最符合你的真實狀況指數。(0 表示完 全沒有信心，5 表示有 50%信心，10 表示有 100%的信心)
A.當我和一群人喝酒時。
B.當我想吸菸時。
C.當我諸事不順，遇到挫折時。
D.當我的好朋友吸菸時。
E.當我和家人有爭吵衝突時。
F.當我感到快樂或特殊節日時。
G.當我因某人或某事生氣時。
H.當我經歷重大創傷，如家人發生意外或死亡時。
I.當我看到有人正在吞雲吐霧時。
J.當我喝咖啡、聊是非，放鬆心情時。
K.當我知道戒菸對我而言是很困難的任務。
L.當我一早起床時
M.當我需要振奮精神時。
N.當我和朋友參加活動時。
O.當我心情沮喪時。
P.當我覺得焦慮與壓迫感時。
Q.當我已經一段時間沒有吸菸時。
R.當我心情很好的時候。
S.當我吃飽飯的時候。
附錄七