親愛的老師：
您好！上完七週戒菸課程後，您對於教學過程有什麼感想與建議呢？請協 助回答下面的問題，並於適當欄位勾選您的意見，您的寶貴意見將提供我們修 改課程的參考，十分感謝您的協助。
台北市無菸校園研究小組 敬上 一、 基本資料：請勾選下列基本資料
學校名稱 □1.大理高中 □2.和平高中 □3.南港高工 職級 □1.輔導教師 □2.護理教師 □3.一般教師
□4.學校護士 □5.教官 □6.其他：
協助工作項目 □1.戒菸班講師 □2.小組輔導教師 □3.個別戒菸輔導 性別 □1.男 □2.女
二、 每週教學活動對學生幫助程度：
幫助程度 週 次 (1)非常有
幫助
(2)有幫助 (3)沒有幫 助
(4)非常沒 幫助 第一週： 無菸健康成長營開鑼了
第二週： 菸霧的真相 第三週： 改造心計畫 第四週： 選擇健康樂透了 第五週： 無菸願景
第六週： 戒菸路上你我他 第七週： 菸魔終結站
三、整體而言，你認為這七週課程對學生的幫助程度是：
□1.非常有幫助 □2.有幫助 □3.沒有幫助 □4.非常沒幫助 四、整體而言，您認為七週課程學生喜歡的程度：
□1.非常喜歡 □2.喜歡 □3.不喜歡 □4.非常不喜歡 附錄四
五、您認為此次「無菸健康成長營」中，對學生戒菸最有幫助的是
□1.專題演講 □2.分組活動 □3.錄影帶教學 □4.書面資料
□5.個別性戒菸輔導 □6.禮物、獎品 □7.其他：
六、你認為此次「無菸健康成長營」中，對學生戒菸最沒有幫助的是
□1.專題演講 □2.分組活動 □3.錄影帶教學 □4.書面資料
□5.個別性戒菸輔導 □6.禮物、獎品 □7.其他：
七、戒菸個別輔導：
(一) 您認為個別戒菸輔導對學生戒菸的幫助程度是：
□1.非常有幫助 □2.有幫助 □3.沒有幫助 □4.非常沒有幫助 (二) 您認為個別戒菸輔導應該幾次較合適？
□1.一次 □2.二次 □3.三次 □4.四次
□5.其他意見：
(三) 談話過程中，您認為影響個別戒菸輔導成效的因素有哪些？(可複選)
□1.與學生建立良好關係 □2.會談時間長短 □3.會談次數的多寡
□4.書面資料應用 □5.談話氣氛良好 □6.輔導老師個人專業知能
□7.對學生付出關心 □8.學生的戒菸意願
□ 5.其他：
(四)您對個別戒菸輔導的意見
1. 個別戒菸輔導的時間：(包括輔導時段、時間掌控與次數)
2. 個別戒菸輔導會談的內容：(包括討論菸品使用情形、戒菸方法與過程、戒 斷症狀、如何拒菸等)
3. 您對「吸菸學生輔導紀錄單」的意見：
八、分組活動
(一) 您認為此次「無菸健康成長營」分組活動對學生戒菸的幫助程度是：
□1.非常有幫助 □2.有幫助 □3.沒有幫助 □4.非常沒有幫助 (二)您評量「無菸健康成長營」分組活動時間
□1.時間太長 □2.時間適切 □3.時間不足 (三) 您認為影響分組活動成效的因素有哪些？(可複選)
□1.與學生建立良好關係 □2.小組學生人數 □3.團體動力
□4.書面資料應用 □5.談話氣氛良好 □6.輔導老師個人專業知能
□7.對學生付出關心 □8.學生的戒菸意願
□ 5.其他：
九、教師自我評量：請於適當欄位勾選您的意見
項 目 優良 尚可 不佳 補充說明
1.上課前準備工作 2.確實執行教學活動
（依照教師手冊）
3.適當控制教學時間
4.鼓勵學生發言
5.引導學生思考與討論 6.耐心回答學生的問題 7.適時給獎（蓋獎章）
8.準時上下課
9.與學生相處融洽，氣 氛良好
10.具備輔導專業知能 11.具備菸害專業知能 12.評估整體表現
【請再檢查一次，謝謝您的協助】