病安工具之種類

第二節 病安工具之種類

醫策會 2009 年修定「新制醫院評鑑基準及評分說明」中提出四 項病安工具，如果包含 QCC 以及新的病安工具則有七項，陳述如下：

一、品管圈活動（Quality Control Circle, QCC）

國內自 1968 年開始引進品管圈活動，但在 1981 年以後這股風潮 才由產業界吹入醫療界。品管圈活動依管理的四大循環：計畫—實 施—確認—行動，可導出十個執行步驟，做為進行工作改善之依據（邱 文達、朱子斌、黃琡雅，2008）。

品管圈活動是通過不同的人相互協力、相互理解、也是個人的技 能在不同性質的團體中創造新的智慧而在組織中儲存。所共有的知識 與智慧被引發出來，個人或組織在更高的水準中成長（陳耀茂，

2001）。

品管圈是在第一線工作場所工作中的人繼續地進行製品、服務、

工作等的管理與改善的小團體。是以工作性質相似、工作相關、同一 單位或同一工作場所的基層單位工作夥伴組成，以 4-10 人為原則，

並推選一名圈長，領導圈員積極參與活動。利用腦力激盪法、名目 技巧等方法，找出工作現場經常發生困擾的問題，並依問題的背 景、重要性、急迫性及可行性等選定主題（邱文達等人，2008；

蔡耀宗，2008）。

品管圈活動之推行，歸結其成功的主要原因，除了最高首長的支 持外，負責推動者更功不可沒。品管圈另一成功因素為；不急功近利，

導入期間長，活動的推行過程要非常落實，一步一腳印循次漸進地推 動，對於品管圈活動的每一階段都能環環相扣，尤其活動主題、目標 設定與成果檢討三者，必須相互呼應（白賜清，2006）。

繼續不斷的教育、訓練、觀摩、發表、指導獎勵，沒有教育訓練

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不可能推動品管圈活動。品管圈活動所得的有效成果應徹底標準化，

迅速水平展開擴大效果，所得的技能、知識應以有效的知識管理建立 資料庫共通享用、不斷地檢討改進活動，以公正的評價追求更大的進 步，提昇企業競爭力，確保企業的永續經營與發展，以提昇顧客滿意 及社會貢獻為目標（蔡耀宗，2008）。

二、異常事件通報系統（Adverse Reporting System）

醫療異常事件是指在臨床醫療作業中的常規、標準規範、流程及 照護程序中發生不一致，不管對病患是否有影響，醫療異常事件通報 就是將這些不一致之情況文件化的過程，是記錄與醫院常規運作或病 人照護標準不一致事件的處理程序，亦是一個讓人可以描述在何種 情況下會導致醫療錯誤發生的重要工具（石崇良、林仲志、廖熏 香、楊漢湶、翁惠瑛，2007；；梁惠玉、章淑娟，2006）。

大致上分為強制性、主動式及被動式、自願性等四種類型。

強制通報一般做為因錯誤造成重大傷害或意外死亡，以利即時有 效掌握訊息儘早做因應。主動式通報較常用於處理醫療糾紛或失 誤等特殊事件。被動式通報系統是最早運用在醫療機構醫療品質 之監測。自願性通報系統則是運用非懲罰、匿名方式來鼓勵大家 通報跡近錯誤事件，及早偵測潛在風險並適時矯正，以遏制錯誤 發生（Guthrie, 2006; Stow, 2006; Weissman et al., 2005）。

異常事件通報包括全國性重大或致死之醫療不良事件通報制 度，及醫院內自主性之異常事件通報制度，意即依據通報權責劃分為 外部通報及內部通報。內部通報系統依據各醫療院所個別情形建立，

可降低院內不良事件的危害，擬定對策及安全的指標。外部通報有 全國藥物不良反應（Adverse Drug Reaction）通報系統、EPINet 針扎防護通報、台 灣 病 人 安 全 通 報 系 統 （ Taiwan Patient Safety

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Reporting System）（台灣病人安全通報系統，2010）。

醫療異常事件通報是臨床風險管理的一部份，主要是透過錯誤中 學習，經由未造成傷害之錯誤或跡近錯誤的事件中，獲取教訓而改善 缺失，以避免同類錯誤再發生，增加病患、訪客和人員安全（Knight, 2004）。台灣病人安全通報系統在2008年通報內容包括藥物、跌倒、

手術、醫療照護、輸血、公共意外、治安、傷害、管路及院內不預期 心跳停止、麻醉、檢查/檢驗/病理切片等十三類事件，尚未有個人資 料回饋，也沒有及時性資料回饋，採季報表與年報表進行統計分析，

提供建議策略之分享及網頁公告，分享內容包括警訊事件類型、發生 地點、事件通報來源、造成病患傷害程度、事件警戒提示及詳細不良 事件流程分析與改善建議等（台灣病人安全通報系統，2010）。

一個完善、即時的內部通報系統可確保所有相關人員了解主要傷 害。全國性通報系統建置的目的，乃為了進行病人安全相關資料的收 集與研究，同時提供醫療機構經驗分享與學習的平台，並去除通報者 或醫療機構擔心受到苛責的心理障礙。醫療異常事件通報可以（1）

幫助健康照護機構辨別潛在和實際的上風險；（2）警告管理者對有爭 議的潛在訴訟問題及早採取措施；（3）協助預測不尋常事件或新興的 問題；（4）辨別病患不良事件，和潛在可彌補的事件；（5）提供趨勢 追蹤、回饋、和教育（Cullen et al., 1995）。對建康照護體系的重要性 包括：（1）提供臨床結果及過程品質改善的檢視；（2）提供管理者決 策依據；（3）提供護理管理者照護結果評量和風險管理者品質改進的 重要依據（Elnitsky, Nichols, & Palmer, 1997）。

院內通報系統指當醫療機構內部出現異常事件時，院內的醫護同 仁以自願的方式上網通報，並依照事件類別完成各項通報表單內容的 輸入。接著由負責的品質管理者或風險管理者依據通報內容進行必要

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之稽核，以確認通報內容的正確性，並進行個案之追蹤與管理。全國 性通報系統指醫療機構端在上傳資料前，須先經過機構內負責人員的 去辨識處理，在去除病人與醫療機構相關的隱私性資料後，上傳匯集 到TPR的通報資料庫中，然後再進行統計分析。

為能有效提供醫療機構、專業人員及社會大眾學習及分享機 會，通報時間愈快愈好，至少在 24 小時內，才能掌握事件的正確性 及時效性。在美國對醫院發生重大警訊事件有做通報及回饋時效 管控，其要求醫院異常事件發生五天內需向 JCAHO 通報及四十 五天內完成 RCA 報告，並制定健康照護相關標準化流程及安全 監測指標，以利持續品質監控（侯勝茂、陳欣欣、石崇良，2005）。

台灣病人安全通報系統秉持匿名、自願性、不究責、保密與共同 學習5大原則，通報者無須填報個人姓名，只需將發生地點、機構規 模大小、事件發生關聯工作人員以及發生後影響之對象，做情境描述 與預防錯誤的個人建議詳加陳述，鼓勵通報者儘可能提供詳盡且有利 事件分析的相關背景資訊（石崇良等人，2007）。

通報方式在規劃初期以網路通報（web-based reporting）為主，

但是經過參與醫院的反映與系統的檢討後，為避免通報者必須同時進 行院內與院外通報，反覆輸入資料的困擾，於2005年發展完成以醫院 為基礎之通報軟體（hospital-based reporting software），醫療機構的 通報管理者可透過軟體的權限設定，運用系統之管理功能，進行個案 追蹤，並可自由選擇所需欄位輸出或列印出個案進行分析與必要之行 政作業，該軟體亦具備簡易之分析報表產出功能，以方便回饋相關人 員。2006年醫策會與原本已有院內電子通報系統之醫療機構，針對通 報資料之欄位進行比對，再透過電子檔匯入之方式，以擴大TPR之參 與機構數。不論使用任何一種上傳方式，所有的資料均經過網路SSL

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加密傳輸，審閱事件人員具權限控管執行通報事件可辨識資料的去 除，同時原始資料在經過轉譯後即予以銷毀，根據轉譯後之資料進行 下一步的量性統計與質性案例學習。醫護人員對於醫療異常事件通報 有足夠的認知是成功通報的關鍵之一，醫療異常事件通報的目標不僅 是資料收集，而是去分析資料和辨別預防方法，防止錯誤再發生以改 善臨床照護品質和安全，通報的資料提供管理者作為長期追蹤的預警 系統、預測趨勢及品質保證，進而提升病患安全（梁惠玉、章淑娟，

2006）。

三、根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）

根本原因分析為一回溯性之失誤分析，在工業界已應用二十多 年，是用於找出造成潛在執行偏差最基本原因的流程；執行偏差包括 造成非預期及非如所願的不良結果，包括警訊事件（Sentinel Event），

也用於探索跡近錯失發生的原因，作為改善措施重新設計流程時的依 據，JCAHO 在1997年引用RCA至醫院調查醫療不良事件。適用於醫 療照護錯誤或偏差發生頻率較高的事件，如用藥錯誤、院內感染、病 患或手術部位辨識錯誤、病患跌倒事件等（James & Lee, 2004）。

在醫療產業上，RCA可由過去的錯誤經驗中去學習，不僅用於分 析醫療疏失，更可適用於醫院財務危機的分析管理。它能提供事後反 應型的過程改善，其焦點放在發生的事件上，此改善不但可避免與減 輕醫療危害，亦可避免與緩和財務危機（徐宗福，2007）。

RCA可應用於任何風險管控系統上，它可以協助找到高風險 事件的問題根源，釐清事件的本質、為何會發生，並找到預防事 件再度發生的方案（邱文達等人，2008）。

根據事件性質，決定 RCA 小組編組成員及後續的執行方式。團 隊成員視事件牽涉範圍，包含各專業醫護人員、病人、家屬、或其他

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服務人員。先進行情境描述，可幫助小組成員在分析問題與制定改善 措施時清楚聚焦。而定義問題應呈現「做錯什麼事」及「造成的結果」， 而非直接點出「為什麼會發生」，主要目標是要發掘發生什麼事、事

服務人員。先進行情境描述，可幫助小組成員在分析問題與制定改善 措施時清楚聚焦。而定義問題應呈現「做錯什麼事」及「造成的結果」， 而非直接點出「為什麼會發生」，主要目標是要發掘發生什麼事、事