瘧疾概述

瘧疾 (Malaria) 的威脅在人類生活中存在已久，其名稱源自於拉丁文中「壞的 空氣」之意 [2]，隨著 17 世紀細菌的發現、1870 年代微生物致病觀念逐漸被證實，

西元 1880 年法國醫生 Laveran 首次於瘧疾病人血清中觀察到寄生蟲的存在 [3]，

進而證明瘧原蟲 (Plasmodium spp.) 為瘧疾的病原體。

根據研究指出，最常造成人類感染瘧疾的瘧原蟲有五種，分別為：惡性瘧原 蟲 (P. falciparum)、間日瘧原蟲 (P. vivax)、三日瘧原蟲 (P. malariae)、卵型瘧原 蟲 (P. ovale) 以及諾氏瘧原蟲 (P. knowlesi)，上述五種瘧原蟲在型態、生活史以及 全球地理分布上皆略有差異，感染後症狀也有所不同。其中惡性瘧原蟲為最常見 的瘧疾感染源，引發的症狀也最為嚴重 [4]，包含中樞神經系統併發症、造成腦性 瘧 (Cerebral malaria) [5] 甚至死亡。西元1965年首次發現感染諾氏瘧原蟲病人 [6]，

而後續研究透過分生檢驗證明人類已可能由自然傳播方式感染。之後，自西元2004 年起已陸續在泰國 [7] 及馬來西亞 [8] 等南亞地區發現人類感染諾氏瘧原蟲的案 例。隨著生活型態的改變與檢驗技術的進步，各種新興病原體持續被發現，近年 在馬來西亞亦檢測到一名39歲女性在自然情形下感染瘧原蟲P. cynomolgi [9]，這些 病例都再再顯示瘧疾仍舊是當今重要傳染病議題。

2.病媒與傳播方式

瘧疾是目前世界上重要的蟲媒傳染病之一，西元 1987 年由英國軍醫 Ronald Ross 在瘧蚊身上分離出瘧原蟲，證實瘧疾病原體主要是透過瘧蚊吸取發病病人血 液進行傳播 [3]。根據過去調查顯示，聖多美地區最主要傳播瘧疾的病媒蚊為岡比 亞瘧蚊 (Anopheles gambiae) [10]。

帶有瘧原蟲的病媒蚊在叮咬人時，將瘧原蟲送入人體血液之中，瘧原蟲隨著 血管抵達人類肝臟並在此形成裂殖體 (Schizont) 分裂繁殖，被稱為紅血球外期 (Exo-erythrocytic cycle)。裂殖體持續分裂至肝細胞破裂後，釋出的裂殖子侵入紅血 球 後 進 入 紅 血 球 內 期 (Erythrocytic cycle) ， 一 部 分 的 裂 殖 子 形 成 滋 養 體 (Trophozoite) 持續進行分裂生殖，另一部分則發育成雌雄配子體 (Gametocyte)。

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在吸血的過程中瘧蚊同時吸入瘧原蟲配子體，雌雄配子體在蚊子腸胃道結合形成 卵囊，之後釋放成熟孢子到瘧蚊唾腺中，讓瘧原蟲在下一次的叮咬中促成疾病傳 播 [11]。研究發現除了瘧蚊叮咬，輸血、器官移植 [12] 及母子垂直傳播都有可能 造成瘧疾感染。

3.症狀與治療

人類感染瘧疾後容易出現發燒、貧血、脾臟腫大以及發冷發汗等症狀。在 20 世紀初即知以注射奎寧治療瘧疾 [13]，奎寧衍生藥物如：氯奎寧 (Chloroquine; CQ)、

美爾奎寧 (Mefloquine) 或是 Sulfadoxine pyrimethamine 都是治療瘧疾的常用藥物 [14]。每種藥物主要作用在人體位置與瘧原蟲生長時期也有所差異，針對感染瘧原 蟲種類、生活史差異與用藥目的也不同 [15]。

隨著氯奎寧抗藥性在 1970 年代出現且迅速由亞洲蔓延到非洲各國，過去主要 用於瘧疾重症的奎寧也面臨使用上的限制，中國大陸於西元 1972 年發現從植物青 蒿中可萃取出有效的抗瘧疾藥物 [16]，成為瘧疾用藥發展上重要的里程碑。在西 元 2005 及 2010 年，分別針對成人與孩童進行大型隨機臨床試驗中證明，在瘧疾 重症病患治療之時，使用青蒿素衍生物比起傳統用藥奎寧更能成功降低死亡率 [17]

[18]。

一般抗瘧藥物在推出 10 到 15 年後，便開始有抗此藥物的案例出現，而藥物 合併使用治療法，是目前認為最實際、有效且可行的解決方法 [19]。隨著瘧疾抗 藥性的問題日益嚴重，青蒿素結合療法 (Artemisinin combination therapy; ACT) 即 是透過結合青蒿素衍生物與其他種類藥物使用，減少抗藥性病原體的出現的可能 [20]。過去研究中，聖多美也曾將僅使用氯奎寧，與合併青蒿素 (Artesunate; AS) 兩 種瘧疾治療成果進行比較，發現兩組病人在瘧疾治療成功率達統計上顯著，顯示 合併 Artesunate 治療的病人效果較好 [21]。目前聖多美也依循世界衛生組織 (WHO) 建議將青蒿素結合療法訂為當地瘧疾輕症的第一線用藥。

4.流行病學現況

瘧疾的嚴重性使其與愛滋病、肺結核合稱為三大傳染病，根據世界衛生組織 World Malaria Report 2013 公布資訊顯示，瘧疾分布於全球 106 個國家，主要侵襲

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非洲大陸地區。隨著大批資源與人力投入瘧疾防治，自西元 2000 年起瘧疾發生率 和死亡率都呈現顯著下降的趨勢，但目前仍有 207,000,000 人感染瘧疾，約 627,000 人因此死亡 [22]。根據每個地區流行情形將瘧疾防治劃分為四個階段，包含：控 制 (Control) 係指在疾病高盛行率地區，透過防治策略的介入有效降低當地疾病發 生率和盛行率；清除前期 (Pre-elimination) 是由控制進入清除的過渡時期；若當地 疾病發生率成功降為 0 時，則被稱為進入清除時期 (Elimination)，而直到全球疾病 發生率為 0 之時，瘧疾才能真正進入根除時期 (Eradication)，世界衛生組織也明確 訂立進入四個階段的評斷標準 [23]，詳情如圖 B 所示 [24, 25]。

圖 B 瘧疾防治四階段及其標準

Fig. B The malaria - control to elimination continuum.

瘧疾同樣威脅聖多美已久，是當地重要傳染疾病之一，從西元 1997 年一篇橫 斷性研究中發現，經由聚合酶鏈式反應 (Polymerase chain reaction; PCR) 檢測當時 感染瘧疾比例在聖多美本島和普林西比島分別為 53% 與 35% [26] 。而後續研究 指出，隨著多方防治措施的介入後，自西元 2003 年起聖多美地區瘧疾發生率、盛 行率和死亡率上已逐漸減少 [27, 28]，根據世界衛生組織資料統計，西元 2012 年 聖多美有 12,550 人經診斷為瘧疾感染，其盛行率約為 6.7% [22]，但目前仍卻乏實 際數據證實當地已順利成為清除前期國家。

5.現行防治策略

防治瘧疾可從瘧原蟲存在於蚊子或病人這兩個時期介入，目前針對病媒蚊最 常見的防治方法為利用室內殘效噴灑 (Indoor residual spraying; IRS) 和使用浸有 殺蟲劑的蚊帳 (Long-lasting insecticidal；LINS 或稱為 Insecticide-treated mosquito

Control Pre-elimination Elimination Prevention of reintroduction SPR<5% in fever

<1case/1000 population at risk

0 locally acquired cases

3 years

Unstable low transmission WHO

certification

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nets; ITNs) 阻斷傳播，而蚊蟲帶原感染指數 (Entomological inoculation rate; EIR) 被認定為目前評估病媒防治成效是否能達到瘧疾根除的重要指標 [29]。秉持治療 即是預防的概念，及早進行治療是瘧疾防治的不二法門，除了透過主動與被動監 測系統找出潛在病人，在瘧疾盛行率高的地區則針對有類似症狀病人 (Presumptive Treatment) 或孕婦 (Intermittent preventive treatment; IPT) 進行預防性投藥。

自西元 2003 年開始聖多美在台灣的幫助下持續透過室內殘效噴灑進行瘧疾防 治 [1]，同時有研究指出，當地居民有使用浸有殺蟲劑的蚊帳的習慣雖然實際比例 不如覆蓋率 [28]，而病媒蚊幼蟲時期，則可利用蘇利菌 (Bacillus thuringiensis israelensis; Bti) 進行生物防治。在瘧疾病例的妥善管理部分，包含主動與被動監測、

孕婦預防性投藥及採取青蒿素結合療法等，都是聖多美地區現行的介入措施。

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