討論 - 聖多美普林西比民主共和國瘧疾分子流行病學研究

藉由深入的病原研究與各式新型藥物防治的開發，人類與瘧疾綿延多年的戰爭在近年來終於看到勝利的可能，從瘧原蟲、瘧蚊、病人多方進行介入，疾病盛行率、死亡率等指標呈現顯著下降的趨勢，從各地區瘧疾清除到最後全世界根除疾病現今看似成為可行的目標。隨著一個地區瘧疾盛行率日益降低即將進入清除前期之時，為達到最後瘧疾清除的標準並保持，不能只依靠過去寄生蟲高密度時期傳統的介入措施。在這個過渡時期，瘧疾流行病學上的改變已形成新的挑戰，

其中包含：主要感染的瘧原蟲種類、感染瘧疾的主要族群、移民與境外移入患者所造成的威脅，及無症狀帶原者比例的增加等 [43] 都成為現下最迫切因應的議題，

而聖多美處於即將邁入瘧疾清除前期的行列之中，現下全球疾病流行病學上的趨勢，也極有可能會成為當地在未來瘧疾防治的隱憂。

聖多美屬於島國型國家，其地理環境使得瘧疾流行病學面臨的困境和其他大陸型國家略有差異如：印度、緬甸等國家，在與他國相鄰邊界處最容易出現抗藥性或無法正確診斷出帶有瘧原蟲，成為疾病再次傳播的隱憂 [44, 45]。從聖多美蒐集的瘧疾病人分布情形可看見，首都 Agua Grande 不論在發燒病人或瘧疾確診的人數上都較其他省分為高，除了歸因於聖多美大部分國民皆居住於該省份外，Agua Grande 擁有全國唯一的國際機場，自然成為瘧疾境外移入的最佳據點。雖然就全國趨勢看來聖多美近年來尚未達成 SPR< 5% 的標準，但仍有 Lemba 省和 Principe 自治區已連續七年以上達成目標，Lemba 區位於聖多美本島西南處，省內由山地及森林組成且人口數目少、接觸頻率低，其地理特色使得疾病不易傳播。而 Principe 自治區獨立於本島屬於普林西比島，人口不如大都市繁多，再加上良好的防治策略及資深鏡檢人員，被認為是聖多美地區最有機會進入瘧疾清除時期的地區 [46]。

鏡檢至今仍為檢驗瘧疾的準則，聖多美在過去即有以 PCR 偵測瘧疾在當地疾病流行情況的研究，除了瞭解當時瘧疾盛行率，也證實鏡檢無法有效找出檢驗當地混合瘧原蟲感染的病人 [10]。根據資料顯示，聖多美在西元 1990 年代瘧疾盛行率仍在 50~60% 之間高居不下，且同時觀察到四種常見瘧原蟲的存在 [47]。本研究則利用 Q-PCR 和 Nested PCR 作為疾病診斷依據，藉由 Q-PCR 偵測瘧疾被視為

全球檢驗工具的趨勢。在緬泰邊界、迦納等地都有相關研究證實 Q-PCR 能快速且精準的找出潛在無症狀帶原者的存在 [48, 49]。除了判定是否為瘧疾確診個案，研究指出，Q-PCR 的 Melting curve 可做為判定感染何種瘧原蟲的依據，2013 年 Reller 發表研究中更可同時檢測目前五種可感染人類的瘧原蟲 [50]。此外，Q-PCR 可檢測到 0.1 隻寄生蟲的存在，且同時適用於四種寄生蟲的檢驗中 [51]。

研究中以低寄生蟲血症、門診中心發燒病人分別代表寄生蟲密度低以及瘧疾盛行率低的兩族群進行測試，以分生檢驗結果為檢驗標準時，低寄生蟲血症組中出現分生檢驗無法偵測到的瘧原蟲基因的情形，推測在寄生蟲數量極少之時可能有人為誤判的情形出現。而門診中心就醫的發燒病人組別中，鏡檢敏感度、特異度分別為 66.6%和 99.7%；陽性、陰性預測值皆約 96%，與 Lee 等人在相同假設下所得實驗結果相似，其鏡檢敏感度 72%、特異度為 98%；陽性、陰性預測值則分別為約 98%與 78% [52]。以上資料均顯示出對盛行率極低的地區如：聖多美的瘧疾檢驗而言，鏡檢可能無法成功偵測到所有感染瘧疾病人，仍需要輔以分生實驗針對疑似病人進行檢測。而檢測 2013 年普林西比島自治區篩檢之檢體，代表在已知分生檢驗靈敏度與特異度較高的情況下，將分生檢驗的技術實際應用於符合瘧疾清除前期標準的地區。結果發現普林西比島的分生檢驗初步結果與鏡檢一致，

但同時看到快篩判定結果不論在門診中心病人或普林西島篩檢中，都與分生檢驗有著顯著差異，可能源於快篩檢測主要偵測血液中抗原-瘧原蟲蛋白質，部分快篩陽性檢體結合體內尚未完全清除的蛋白質碎片，因此推斷在聖多每當地快篩是無法做為良好的診斷依據。

觀察到分生檢驗結果在不同族群中的差異，本研究試圖瞭解瘧原蟲流行株與瘧原蟲的密度、盛行率是否相關。利用 PCR 偵測瘧原蟲表面蛋白基因，即可從產物大小粗略觀察到聖多美非單一株惡性瘧原蟲流行，研究結果與發表於 2014 年針對泰國瘧原蟲裂殖體表面蛋白第一、二型基因進行演化上所得分析結果類似 [53]，

但由於本研究目前所蒐集時間僅包含聖多美當地 4 年檢體，無法看出表面蛋白在時間上的明顯變化。透過親緣關係分析發現，流行於聖多美的惡性瘧原蟲大致可分為三大群，瘧原蟲流行株源自於不同三種地區可能是最主要的分群原因。而目前針對 MSP1 和 MSP2 基因研究多集中於不同 Allelic type 討論，在 MSP1 最常見有 Mad20、K1 和 Ro33；而在 MSP2 基因則為 FC27 與 3D7 兩種，研究顯示不同的

Allelic type 組合下造成其結果產物的大小差異，且影響當地整體惡性瘧原蟲的基因多樣性 [54, 55]。且根據 Hamid 等人在蘇丹的研究更指出，感染寄生蟲密度與 MSP 的 Allelic 數量呈現顯著相關 [56]，這也是本研究未來可深入討論的重要方向。

透過資料的蒐集以及分生檢驗的幫助，研究成功對於聖多美分子流行病學有近一步的了解，隨著當地即將進入瘧疾清除前期，在寄生蟲盛行率極低的時期，

無症狀病人成為此階段疾病傳播的最大的威脅 [57]。研究證實分生檢驗能彌補鏡檢的限制，檢測出更多可能的帶原者或誤診的可能。此外透過 PCR 與基因定序，

可了解當地瘧原蟲流行株趨勢，提早監測到瘧疾境外移入的出現。過去亦有多篇利用分生方式檢驗聖多美瘧原蟲抗藥性的研究 [58, 59]，而針對當地第一線治療藥物 ACT 的相關研究只限於 2007 年時實驗室中模擬 [60]，這都是未來聖多美當地分子流行病學研究的方向，藉由相關資訊增進對當地現況的瞭解，才能更快速有效的幫助聖多美邁入瘧疾清除時期。

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在文檔中聖多美普林西比民主共和國瘧疾分子流行病學研究 (頁 34-57)