研究動機

一、睡眠問題之流行病學

睡眠是維持生理功能恆定的重要機制，睡眠品質不佳除了影響生理功能，增 加疾病罹患性(mobility)與致死率(mortality)，同時也衝擊心理狀態與社會人際關 係，包括記憶、注意力及認知功能、日常活動執行能力下降 (Ram, Seirawan, Kumar,

& Clark, 2010; Zhu et al., 2012) 。

一份跨國之流行病學研究顯示，睡眠問題盛行率介於20%-41.7%，其盛行率 的差異主要來自對睡眠問題的定義不同(Stranges, Tigbe, Gómez-Olivé, Thorogood,

& Kandala, 2012)，而常見睡眠問題大致可分為睡眠量與品質受到干擾，包括睡眠 時數過短 (5h/每晚)或過長 (9h/每晚)、睡眠品質下降、失眠 (insomnia)等。

根據台灣社會發展趨勢調查資料庫 (Social Development Trends–Health Security)發現，超過 25%台灣成人曾經歷各式睡眠問題(Kao, Huang, Wang, & Tsai, 2008)；先前研究發現，睡眠問題中以失眠佔 39.43%最為常見 (Lai et al., 2013)。另 外，一份健保資料庫分析發現，國人經醫師確立診斷的失眠的盛行率自2002 年 2.47%上升至 2009 年 4.17%，有逐年上升趨勢，而研究也指出台灣失眠盛行率有被 低估的情形(Hsu et al., 2013)。

二、睡眠問題、醫療成本與健康風險

睡眠困擾除了增加個人健康風險外，同時也增加醫療成本支出。加拿大預估 每年因失眠相關問題而付出直接或間接成本為1.86億至9.74億美元；有睡眠困擾者 一年醫療支出為5,010美元，相較於無睡眠問題者的421美元高出數倍 (Daley, Morin, LeBlanc, Grégoire, & Savard, 2009)。澳洲則推估在45.24億美元，有慢性失眠一年醫 療支出為3750美元，相較於無失眠者225美元高出許多(Hillman, Murphy, Antic, &

Pezzullo, 2006)。因此睡眠障礙不僅影響個人健康功能表現，更可能增加醫療費用 支出。

近年來，國外流行病學研究數據指出，睡眠問題與慢性病盛行率或發生率有

高度關聯性，其中包括心血管疾病(Hoevenaar-Blom, Spijkerman, Kromhout, van den Berg, & Verschuren, 2011; Sabanayagam & Shankar, 2010)、肥胖、T2DM、新陳代謝 症候群(Knutson & Van Cauter, 2008; Stefani, Kim, Kim, Oh, & Suh, 2013)、高血壓 (Gangwisch et al., 2006)、高血脂(Gangwisch et al., 2010)、慢性炎症反應(Ferrie et al., 2013)、憂鬱症(Sivertsen et al., 2012)等。

三、研究動機

睡眠問題與T2DM 都是國人常見的健康問題，而兩者之間是否有相關性?這是 研究者感到興趣的。相較於歐美國家或鄰近的亞洲國家(日本、韓國)廣泛進行有關 睡眠問題與T2DM 風險探討(Chaput, Després, Bouchard, & Tremblay, 2007;

Hayashino et al., 2007; Knutson & Van Cauter, 2008; Stefani et al., 2013)，國內有關睡 眠問題與T2DM 的觀察性研究仍有發展空間 (Lai et al., 2013) 。

現在就針對國內已經發表有關睡眠問題與T2DM 相關性研究進行論述，針對 其研究中提出限制及建議，作為此份論文強化的部分，期能貢獻臨床實務中T2DM 照護知識。

國內Chao 等人針對南部某醫院健檢中心 3470 位成人進行睡眠時數與 T2DM 相關性探討，研究發現，顯示睡眠時數<6 小時者或≥8.5 小時者，相較於正常睡眠 時數者(6.0∼8.49 小時)，其罹患 T2DM 的風險分別是 1.55 倍、2.83 倍；然而 Chao 等人研究只針對一間醫院健診中心的樣本，其結果外推性可能受到侷限(Chao et al., 2011)。

Lin 等人曾利用國民營養調查 2005-2008 進行次級資料分析，研究發現，1533 位年齡介於19-64 歲的成人睡眠時數5 小時相較於睡眠時數 7-8.9 小時者，其空腹 血糖值顯著較高；且睡眠時數5 小時其罹患 T2DM 的風險是睡眠時數 7-8.9 小時 者的2.04 倍，其研究結果可支持短的睡眠時數可能是增加 T2DM 盛行率之潛在危 險因子之一，但研究群體只侷限在64 歲以前，然而 T2DM 為國人中老年群體常見 慢性病之一，其結果應用在群體上亦受到限制，另外，研究內並無控制重要的干 擾因子(T2DM 家族史、OSA、安眠藥使用)，可能影響結果推論；除此之外，研究 為橫斷式研究設計，無法提供其因果關係(Lin, Tsai, & Yeh, 2016)。

先前研究建議，長期觀察睡眠問題對T2DM 發生的時間累積風險效應(time- dependent cumulative effect)，將有助於 T2DM 的預防與照護(Cappuccio, et al.,

2010)。Lai 等人曾利用健保資料庫進行非呼吸中止睡眠障礙(non-apnea sleep disorders(NSDs) 與 T2DM 發生進行縱貫性研究，結果發現 NSDs 增加 5% T2DM 發生風險；而研究中進一步檢視NSDs 各亞型(subtype)中睡眠困擾(sleep

disturbance)、失眠(insomnia)與 T2DM 相關性，結果發現有睡眠困擾族群會增加 11%

T2DM 發生風險，而失眠與 T2DM 發生風險並無相關，研究結果認為，並非所有 NSDs 的 subtype 與 T2DM 發生風險有關 (Lai et al., 2013)。

Lin 等人利用健保資料庫進行 non-apnea sleep disorders(NSDs)合併不同安眠藥 (hypnotics)使用與 T2DM 風險進行研究，結果發現 NSDs 合併使用 zolpidem 會增 加 41% T2DM 發生風險，若同時使用 zolpidem 及 BZD 則具加成協同作用 (synergistic effect) 會增加 77% T2DM 發生風險，致病機轉仍不清楚(Lin, Yeh, Harnod, Lin, & Kao, 2015)，但研究中並未針對 NSDs 各 subtype 進行分層分析，因 此無法得知國人常見睡眠臨床診斷-失眠合併不同安眠藥使用，相較於無失眠或無 使用安眠藥者其T2DM 發生風險是否有所差異?這是研究者可深入探討的部份。

儘管有多數的研究支持睡眠問題對於T2DM 而言，是一個不容忽視的風險因 子，但仍有其他研究提出不同觀點，例如瑞典長達32 年追蹤研究中，發現睡眠障 礙與T2DM 發生風險無關(Björkelund et al., 2005)；其他類似的研究結果亦出現於 德國、日本、韓國等研究中，顯示並非所有睡眠障礙型態與T2DM 發生風險有關 (Hayashino et al., 2007; Meisinger, Heier, & Loewel, 2005; Stefani et al., 2013)；顯示需 要更多研究來驗證兩者的關係。

失眠是國內最常見的睡眠障礙。先前的研究顯示國內成人超過1/4 有失眠症狀 或經歷過失眠經驗，包括難以入睡 (上床時至入睡超過 30 分鐘) 14.6%、難以維持 完整睡眠13.4%、太早醒來 13.9%(Tsai et al., 2005)；顯示此睡眠問題的普及性；也 因失眠的症狀普遍存在臨床實務上，反而失去症狀的特異性，因此較不會成為臨 床優先處理的健康問題，因而忽略長期暴露於失眠狀態下，可能對健康帶來的衝 擊，這也是本論文為何選定失眠族群作為暴露族群的原因之一。

在慢性疾病成為醫療利用者的主體，同時快速增加社會醫療成本後，有關前 端疾病風險因子的評估或影響因素已成為預防醫學的趨勢。因此，本研究擬利用 健保資料庫中的失眠診斷碼及安眠藥，進行長期觀察性追蹤，相較於無失眠的參 考族群，探討失眠研究族群及使用不同種類安眠藥與T2DM 發生風險之相關性