研究族群之失眠盛行率與發生率

第五章討論

第一節研究族群之失眠盛行率與發生率

一、研究群體失眠發生率與盛行率

根據全球流行病學調查報告，失眠是成人常見的睡眠障礙之一(Stranges, et al., 2012)。先前歐美研究指出，失眠盛行率介於15%-20.8% (Ford, Cunningham, Giles, &

Croft, 2015; Ohayon & Sagales, 2010)；另一份研究報告指出，非洲、亞洲社區成人失眠盛行率為3.9%至40%，其中16.6%社區成人曾經歷過嚴重或極嚴重失眠問題 (Stranges et al., 2012)；鄰近的香港、韓國、日本的失眠盛行率為11.2%-39.4 % (Cho et al., 2009; Itani et al., 2016; Wong & Fielding, 2011)；學者認為造成失眠盛行率落差大的原因可能來自對失眠定義的不同、評估族群特性不同或追蹤時間長短有所差異 (Hsu et al., 2013；Wong & Fielding, 2011)。本研究以失眠醫學診斷碼(ICD-9)作為失眠定義，結果發現，研究群體失眠盛行率為12.72%，男性、女性盛行率分別為12.61%、12.84%，與先前研究結果相似(Ohayon, 2010；Itani et al, 2016)。

本研究發現，自2000至2010年失眠的發生率或盛行率呈現逐年上升趨勢，這與先前美國針對2002、2007、2012年社區成人失眠流行病學調查結果一致，顯示失眠問題有逐年升高的趨勢(Ford et al., 2015)。

二、影響失眠之相關因素

(一)、年齡、性別與失眠相關性

影響失眠之因素相當複雜且多元，先前研究發現，失眠相關的危險因子包括年齡、性別、心理健康(憂鬱、焦慮症)及身體疾病，例如慢性疼痛、慢性阻塞性肺病、肥胖等(Cho et al., 2009; Itani et al., 2016; Singareddy et al., 2012)。本研究發現，

不論男性或女性失眠的盛行率或發生率皆隨著年齡增加而增加，與先前研究結果一致(Hsu et al., 2013; Stranges et al., 2012)。

睡眠結構會隨著年齡的改變而產生變化，包括睡眠周期第一、二階段(淺睡期)

增加，第三、第四段(熟睡期)階段相對減少，年齡愈大，除了睡眠結構性的改變外，

常伴隨健康情況不佳、身體功能受限制或失能狀態而易成為失眠的高危險群 (Passarella & Duong, 2008; Stranges et al., 2012)。

若以性別來看，本研究發現，女性有比較高的失眠盛行率，這與先前研究指出，女性罹患失眠的風險是男性的1.41倍(95% CI: 1.28–1.55)，女性不論在哪個年齡層，罹患失眠風險皆高於男性(Hsu et al., 2013; Stranges et al., 2012)，尤其在老年女性，失眠風險更為顯著(Zhang & Wing, 2006)；推論可能與女性素質(predisposing) 易伴隨憂鬱情緒的影響有關；另外，女性在更年期階段易受荷爾蒙改變的干擾，

意即estrogen 和 progesterone這兩種睡眠促進賀爾蒙減少(sleep-promoting hormones)，增加失眠易感受性，同時伴隨更年期不適的症狀(vasomotor

symptoms)，例如熱潮紅、夜間盜汗，易增加失眠的機率 (Ameratunga, Goldin, &

Hickey, 2012)。

(二)、都市化程度與失眠相關性

本研究發現，失眠族群與都市化程度有顯著相關，與先前Hsu 等人研究結果一致，其研究發現，都市化程度愈低，失眠比例較高，原因不清楚(Hsu et al., 2013)；

而先前研究指出，低教育程度、低都市化程度、獨居或低社經狀態者較容易成為失眠高危險群，可能與尋求醫療資源的機會較少有關，因而減少或忽略處理睡眠問題，無法維持一個合適的睡眠環境有關(Stranges et al., 2012)；但是，先前一份芬蘭研究針對5,578位年齡介於30–79歲的社區成人進行調查顯示，居住的城鄉差異與失眠症狀盛行率無關 (Lallukka et al., 2012)；另外一方面，亦有學者提出相反意見，

認為高度都市化，職業為白領工作者與失眠盛行率有關(Nakata et al., 2004)。台灣地狹人稠，城鄉差距不明顯，同時醫療資源豐富，民眾就醫方便，對於就醫的可及性、普及性及利用性與國外醫療環境不同，可能因而造成結果差異。

(三)、共伴疾病與失眠相關性

本研究發現，失眠族群中，其共伴疾病型態以高血壓居多、其次依序是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、中風，此與先前 Foley 等人研究結果類似，顯示，失眠與慢性病有高度相關，而常見的慢性疾病包括高血壓、心臟疾病、肺部呼吸道疾病、

關節炎、肥胖及中風(D. Foley, Ancoli-Israel, Britz, & Walsh, 2004)；在 Lai 等人研究也發現非呼吸中止睡眠障礙族群中，共伴疾病以高血壓最常見，其次依序是心血管及高血脂(Y.-J. Lai et al., 2013)。社區民眾的睡眠問題與慢性病有高度共伴性，照

護者需釐清兩者之間的因果關係，有研究指出，現今失眠的診斷程序更加著重共病性(comorbidity)的概念，即失眠與其他身心疾病兩者之間存在雙向和互動關係 (王，2014)，臨床實務者須謹慎評估失眠者與其他健康問題的相關性，才能提供合適的策略或措施，進而改善其問題癥結。

綜合上述，本研究發現，失眠的發生率及盛行率逐年上升，不論男性或女性皆隨著年齡增加而增加，顯示失眠問題應成為臨床照護者關注的公共健康議題之一。

第二節失眠與 T2DM 相關性

一、失眠與 T2DM 發生率及相對風險

本研究結果在調整相關潛在干擾因子後，有失眠族群發生第二型糖尿病(以下簡稱T2DM)相對風險是無失眠族群的 1.51 倍，與先前研究結果類似(Kawakami, Takatsuka, & Shimizu, 2004; Meisinger, Heier, & Loewel, 2005)。

本研究發現，失眠族群持續追蹤至第二年，其T2DM 發生個案數即明顯增加，

每增加一年失眠暴露，其T2DM 發生風險增加 1.2%。若以暴露時間 1 年者為參考組，暴露時間為2-4 年、5-8 年及>8 年者，其 T2DM 發生風險分別是參考組的 1.29、

1.76、1.82 倍，顯示失眠暴露愈久，T2DM 發生風險愈高。本研究經發現，失眠者 T2DM 累積發生率(the cumulative incidence)為 15.10% (14,276 T2DM /94,535 失眠族群)，明顯高於無失眠者 T2DM 累積發生率 13.68% (25,874 T2DM /189,070 無失眠族群)；同時隨著追蹤時間增加，其發生 T2DM 累積風險差距愈大，與先前縱貫性研究發現，非呼吸中止之睡眠障礙(non-apnea sleep disorders, NSDs)之 T2DM 累積發生率為18.4%結果類似(Lai et al., 2013)。

近年來，愈來愈多的研究指出，不適當的睡眠型態與慢性疾病盛行率有關，

例如，失眠與增加高血壓(Liu et al., 2016)、心血管疾病(Stein et al., 2016)、新陳代謝疾病(Whited et al., 2016)及肥胖(Hargens, Kaleth, Edwards, & Butner, 2013)罹患風險。先前研究指出，每增加一年失眠狀態的暴露，健康負面效應增加12% (Cappuccio, et al., 2010)，顯示，睡眠質與量在疾病盛行率及發生率扮演關鍵角色。

雖然在本論文中無法獲得睡眠時數與睡眠品質的相關資料，但失眠影響的層面包括睡眠質與量，從已發表的一篇睡眠時數與T2DM盛行率的研究發現來看(Lin, Tsai, & Yeh, 2016)，19歲至64歲台灣社區成人睡眠時數5小時與T2DM風險有顯著

相關，即使在調整相關干擾因子後，並未減弱睡眠時數5小時與T2DM風險相關性，顯示睡眠時數過短對於罹患T2DM風險是一個獨立影響因子，此與其他研究結果類似(Chao et al., 2011; Gottlieb et al., 2005) 。

Gottlieb等人研究發現，較短的睡眠時數(6小時/每晚)容易成為葡萄糖耐受不良(Impaired Glucose Tolerance)的高風險族群，同時也增加T2DM罹患風險(Gottlieb et al., 2005)；類似研究包括Kowall等人發現，長期失眠增加31%糖尿病前期發生風險(Kowall et al., 2016)；另外，值得關注的是先前已發表的研究發現，當社區成人睡眠時數5小時者，其空腹血糖較其他睡眠時數組(>5 to <7小時、7–8.9 小時、9 小時)高，且達顯著差異，此結果提供一個警訊，較短的睡眠時數與空腹血糖有顯著相關。

Knuston等人發現，睡眠時數與睡眠品質可以有效預測T2DM患者HbA1C改變，同時建議將合適的睡眠時數與改善睡眠品質作為糖尿病患者血糖控制介入措施之一，並長期觀察睡眠改善前後之血糖變化情形(Knutson, Ryden, Mander, & Van Cauter, 2006)。

因此，從先前已發表的研究結果可以補充健保資料庫中缺乏睡眠時數的數據，同時不論在糖尿病前期或T2DM照護策略中重新定位睡眠的角色。

(一)、失眠與T2DM可能之致病機轉

雖然長期失眠對增加T2DM 風險之致病機轉目前仍不清楚，但從先前實驗室研究(laboratory study)證實，睡眠剝奪(sleep deprivation)會影響血糖新陳代謝與胰島素(insulin)調節、改變瘦素(leptin)及胖素(ghrelin)平衡、增加飢餓感，而當食慾與進食量增加時則干擾血糖穩定性(McNeil, Doucet, & Chaput, 2013; Spiegel, Leproult,

& Van Cauter, 1999)。

當睡眠時數減少，會牽涉神經荷爾蒙改變，McNeil 等人的研究即指出，當睡眠時數下降時常伴隨有不規律的飲食行為，包括增加熱量的攝取，尤其偏好脂肪類、高碳水化合物(high- carbohydrate)、熱量密度高(energy-dense)的食物(McNeil et al., 2013)，顯示睡眠時數減少，不僅直接影響體內相關荷爾蒙調節，亦可能間接造成飲食行為改變，增加肥胖機率，進而增加T2DM 發生風險。

另外，部分生理學研究亦支持睡眠時數下降會引發下視丘-腦下垂體-腎上腺軸 (hypothalamic -pituitary- adrenal axis) 的活性，增加夜間可體松(cortisol)分泌

(Spiegel et al., 2005)；類似研究包括失眠時，交感神經興奮(Bonnet & Arand, 1998)，

啟動壓力系統(Vgontzas et al., 1998)引起過度覺醒(hyperarousal)，增加 hyperactivity of corticotropin-releasing factor (CRF)釋放，增加肝糖分解及影響血糖穩定性(Roth, Roehrs, & Pies, 2007)。

愈來愈多證據顯示，失眠與免疫系統、慢性炎症反應有關(Savard, Laroche, Simard, Ivers, & Morin, 2003)，而身體的發炎反應(inflammatory response)會增加罹患糖尿病的風險(Donath & Shoelson, 2011)，這些生理機制或許可以支持長期失眠會增加T2DM 的發生風險。

靜態的生活型態(sedentary lifestyle)及體重異常(過重或肥胖)是導致 T2DM 的兩大危險因子(Sullivan, Morrato, Ghushchyan, Wyatt, & Hill, 2005)；Chasens 等人認為，失眠可能增加白天疲憊感，因而使得活動量或運動意願下降，增加罹患T2DM 機率，尤其是在糖尿病前期患者若合併失眠更容易增加T2DM 發展(Chasens &

Yang, 2012)。

(二)、不同年齡群之失眠族群與 T2DM 相關性

本研究發現，在失眠的年輕族群(年齡40 歲) 其罹患 T2DM 風險為同年齡沒有失眠的之參考族群的1.70 倍，這是個值得關注的發現。先前的研究指出，睡眠債(sleep debt)對於新陳代謝相關指標及內分泌功能影響甚大(Spiegel et al., 2004)，

尤其又以年輕人更為顯著，雖然原因不明，但推測與睡眠時數較短及體重增加有密切相關性，而此現象在年輕人更為普遍及嚴重(Taheri, Lin, Austin, Young, &

Mignot, 2004)；類似研究包括，年輕失眠者，體內平均 24 小時腎上腺皮質賀爾蒙 (adrenocorticotropic hormone, ACTH )及可體松(cortisol)濃度明顯高於同年齡層沒有失眠者(Vgontzas et al., 2001)。

另外，在已發表的文獻中亦發現，年齡介於19-44 歲且睡眠時數5 小時的社區成人，其T2DM 風險明顯高於同年齡層其他睡眠時數組；先前研究發現，年輕成人睡眠時數縮減(curtailment)與體重上升有顯著相關，當每減少 1 小時睡眠時間，身體質量指數上升0.35 單位 (Cappuccio et al., 2008)至 0.42 單位(Kohatsu et al., 2006)，舉例來說，對於一個身高 170cm 的成人，每減少 1 小時睡眠時數，體重可能上升1.01 至 1.21 kg ，但是，是否因為睡眠時數減少或睡眠品質下降，影響體重變化而增加罹患T2DM 機率，或者是必須持續暴露於較短睡眠時數多久才會累

積罹患T2DM 效應，都需要更多設計嚴謹的研究來驗證。

對於臨床實務工作者，可能與疾病相關的風險因子都不應被忽略(Williamson, 1993)；健康照護人員應了解的是睡眠時數被認為是可修正的生活型態之一，避免低估睡眠型態對健康所帶來的負面影響，對於年輕成人教育睡眠質量在慢性病所

在文檔中失眠與第二型糖尿病風險之觀察性研究 (頁 66-77)

第五章 討論

第一節 研究族群之失眠盛行率與發生率